周樂盈 金捷 張奕秉

功能性便秘（FC）為臨床常見疾病，患病率為2.4%～22.4%［1-2］，目前發(fā)病機制并不明確。根據(jù)病理生理特點，功能性便秘可分為出口梗阻型（OCC）、慢傳輸型（STC）及混合型（MC），不同類型的診斷方法及相應治療各不相同。球囊逼出試驗（BET）通過測定能否在規(guī)定時間內(nèi)成功將球囊排除評估是否存在功能性排便障礙，可作為肛門直腸測壓檢測的一部分或作為一個單獨的檢查手段。本文探討不同類型便秘患者的排便動力特點及球囊逼出試驗與肛門直腸測壓診斷梗阻型便秘的一致性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至12月本院因排便異常就診中符合羅馬III［3］功能性便秘診斷標準的患者146例，排除器質(zhì)性病變（如直結(jié)腸腫瘤、巨結(jié)腸、腸憩室等）及藥物性、全身疾病引起的繼發(fā)便秘患者。經(jīng)肛門直腸測壓檢查確診為OOC組76例，男24例，女52例；年齡18～85歲，平均（52.1±18）歲。非OCC組70例，男30例，女40例；年齡27～91歲，平均（56.4±16）歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）檢測準備：受檢者在檢查前3d禁服影響胃腸動力的藥物，檢查當日正常飲食，檢查前自然排空或使用開塞露排空直腸，要求排便時間與檢查時間至少相隔2h。（2）球囊逼出試驗：被檢查者左側(cè)臥位，球囊潤滑后放入直腸，注入50ml溫水，然后讓檢查者在坐便器上用力排除球囊，若不能在1min內(nèi)排出球囊，則視為試驗結(jié)果陽性，能排出則為陰性。（3）肛門直腸測壓：采用MMS公司的八通道水灌注測壓系統(tǒng)，測壓導管頂端帶有可充氣的橡膠球囊導管。囑受檢者左側(cè)臥位，首先進行直腸指檢，并囑其進行縮肛及模擬排便的動作，感受肛門收縮力量、直腸推進力及排便時肛門括約肌松弛的情況。然后將測壓導管拉直平放，使測壓孔、傳感器及肛緣位于同一平面，體

外歸零，檢查8個壓力曲線變化是否一致，然后將球囊氣體排出，涂上耦合劑，將導管緩慢插入肛門，囑受檢者保持放松，平靜呼吸，將測壓導管置于1cm為止，即為肛門括約肌靜息壓，再囑其用力縮肛，獲得最大收縮壓，然后囑其做模擬排便動作，獲得肛管剩余壓力和直腸壓力，然后勻速、緩慢向球囊注入空氣，記錄初始便意感覺閾值，強烈便意感及最大耐受感覺閾值時的空氣體積。

1.3 分型判斷方法 出口梗阻型便秘：符合以下標準：（1）排便費力、困難，有排便不凈感或肛門阻塞感，需手法幫助等。（2）肛門直腸指檢力排時肛門括約肌有反向性松弛，肛門測壓力排時肛門括約肌壓力反向性升高或不能松弛，或直腸內(nèi)壓不升高。（3）直腸壁感覺異常（感覺閾值升高）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（±s）表示，兩組比較用t檢驗，兩種診斷方法的一致性采用診斷試驗的標準方式進行，將肛門直腸測壓作為診斷標準，計算球囊逼出試驗的靈敏度、特異度、一致性及陽性、陰性預測值［4］。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 梗阻型功能性便秘患者與非梗阻型功能性便秘患者肛門直腸測壓結(jié)果比較 見表1。

2.2 球囊逼出試驗在診斷OCC與肛門直腸測壓的一致性 OCC患者76例，其中球囊逼出試驗陽性者67例，敏感性為0.882。通過肛門直腸測壓診斷為非OCC患者70例，球囊逼出試驗陰性為24例，特異性0.343。

表1 OCC組與非OCC組肛門直腸動力學數(shù)據(jù)比較（±s）

表1 OCC組與非OCC組肛門直腸動力學數(shù)據(jù)比較（±s）

直腸容量（ml）靜息壓 最大收縮壓 肛門松弛率 直腸壓力 殘余壓 初始便意容量 強烈便意容量 最大耐受容量OCC組 76 50.7±18.1 183.8±52.2 3.9±5.8 28.4±5.7 51.5±18.9 40.4±18.9 105.2±39.5 166.3±53.5非OCC組 70 51.7±15.1 150.2±53.7 66.4±28.4 27.2±5.8 19.9±18.4 38.9±16.0 92.3±28.3 157.8±42.1 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 n 肛管壓力（mmHg）

球囊逼出試驗的一致性為0.623，陽性預測值為0.593，陰性預測值為0.727。見表2。

表2 球囊逼出試驗在診斷OCC與肛門直腸測壓的一致性

3 討論

人體排便是一個復雜的過程，一次合理的排便過程應包括內(nèi)、外括約肌和盆底肌的協(xié)調(diào)松弛，及排便壓力的升高、通道的通暢。功能性便秘的病因復雜，國外研究指出根據(jù)癥狀評估判斷功能性便秘的分型可靠性并不高［5］，而根據(jù)發(fā)病機制不同做出初步判斷并分類，可為臨床治療方案的制定提供依據(jù)，若為慢傳輸型便秘，是以結(jié)腸動力障礙機制為主，治療上主要推薦特異性5-HT4受體激動劑；若為出口梗阻型便秘，是以肛門直腸區(qū)的動力障礙機制為主，治療上推薦排便行為的訓練，特別針對盆底肌痙攣綜合征，生物反饋有著較顯著的效果［6］。

肛門直腸測壓技術(shù)是近幾年迅速發(fā)展的無創(chuàng)檢查方法，通過壓力傳感器將直腸肛管壓力信號轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?，?jīng)過計算機處理分析了解肛門內(nèi)、外括約肌、恥骨直腸肌的功能和直腸對容量刺激的反應及腸壁的順應性，不同類型結(jié)果不盡相同，有助于不同類型的鑒別，但目前尚無統(tǒng)一的正常值標準［7-8］。本資料結(jié)果顯示，OCC組與非OCC組肛門括約肌靜息比較差異無統(tǒng)計學意義，但最大收縮壓有所升高，提示OCC患者肛門外括約肌和恥骨直腸肌存在過度收縮，肛管不能有效擴張，不能形成有效的壓力梯度，造成排便困難，也會因排便費力及疼痛主動收縮肛門外括約肌及恥骨直腸肌群來中斷排便，隨著直腸內(nèi)糞便的增加，導致壓力逐漸上升，隨之需要更大的收縮壓來中斷排便，引起壓力相應升高。模擬排便時，OCC組肛門松弛率降低，殘余壓升高，提示排便時OCC組患者排便時肛門括約肌不能充分松弛或存在肛門括約肌矛盾性收縮，使肛管內(nèi)壓高于直腸內(nèi)壓，引起糞便排出阻滯，這也是OCC發(fā)病基礎，與既往研究結(jié)果相同［9］。OCC組初始便意容量、強烈便意容量及最大耐受容量較非OCC組均有所增高，強烈便意容量及最大耐受容量差異有統(tǒng)計學意義，提示OCC患者存在直腸感覺異常，長期用力過度排便，致使神經(jīng)變性使直腸黏膜對容量刺激反應性降低，對容積擴張的敏感性降低，感覺閾值升高。

肛門直腸測壓在出口梗阻型便秘的診斷中具有重要意義，在我國欠發(fā)達地區(qū)，一種簡單可行并有效的診斷手段尤為重要。球囊逼出試驗通過對球囊排除能力的評估提供關(guān)于括約肌壓力的有效信息。其對于排便造影及肛門直腸測壓簡單易行，可用于篩查檢查，但有文獻指出即使球囊逼出試驗結(jié)果正常也不能完全排除存在盆底肌收縮不協(xié)調(diào)的可能性［10］。本資料顯示，球囊逼出試驗與肛門直腸測壓的一致性并不高，但可用于梗阻型便秘患者的初篩，不同類型的便秘患者，可表現(xiàn)為不同形式的肛門直腸動力和直腸感覺異常特點，此為慢性便秘治療提供重要信息，為制定更合理、更實際的個體化治療方案奠定基礎。