朱偉英 鐘少平

前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，嚴(yán)重危及母胎生命安全。剖宮產(chǎn)術(shù)是目前前置胎盤終止妊娠的主要方式，尤其是前壁完全性前置胎盤，對母胎影響更大。而不同的子宮切口可造成不同的母嬰預(yù)后，前期研究發(fā)現(xiàn)J形子宮切口能有效改善胎盤附著于前壁的完全性前置胎盤母胎預(yù)后［1］。本文探討J形子宮切口在前壁完全性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中的有效性及安全性。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 通過孕早期B超檢查核對孕周，分娩前最后一次經(jīng)腹B超確定前置胎盤的分類和定位，選擇本院2015年8月至2017年8月產(chǎn)科收治的孕周＞28周的前壁完全性前置胎盤患者100例，經(jīng)孕婦及家屬知情同意后納入64例，排除后壁完全性前置胎盤及死胎，對于有急性大出血及胎兒宮內(nèi)窘迫者行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠，在病情穩(wěn)定的情況下在37周后剖宮產(chǎn)終止妊娠，64例患者隨機分為兩組，J形子宮切口組為觀察組，傳統(tǒng)子宮切口組為對照組，各32例。兩組產(chǎn)婦一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較（±s）

母親特征 觀察組（n=32） 對照組（n=32） P值年齡（年） 28.93±2.58 28.92±2.77 0.98分娩前體質(zhì)量指數(shù)（BMI） 26.43±2.64 26.37±4.08 0.92學(xué)歷［n（%）］ ≤初中 12（37.5） 9（28.125） 0.80高中 10（31.25） 12（37.5）≥大學(xué) 10（31.25） 11（34.375）戶籍［n（%）］ 本地 18（56.25） 20（62.5） 0.61流動 14（43.75） 12（37.5）妊娠次數(shù) 3.15±1.4 2.91±1.44 0.08

1.2 手術(shù)方法 （1）傳統(tǒng)子宮切口：選擇子宮下段橫切口，橫行分離子宮肌層10～12cm，切口避開胎盤附著處以減少術(shù)中出血，難以避開者從胎盤中打洞快速入宮腔取胎。（2）J形切口：選擇宮頸內(nèi)口上方2～3cm處橫行切開子宮下段，露出羊膜囊，避開胎盤，根據(jù)胎盤位置，胎方位及欲娩出胎兒方式從左或右延長切口呈“J”字形，銳性分離子宮體部肌層（切口夠大前不破膜及損傷胎盤是關(guān)鍵），然后選擇胎盤邊緣部或胎盤較薄處破膜取出胎兒。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)中出血量，術(shù)前和術(shù)后紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板及血紅蛋白的改變量，輸血發(fā)生率，產(chǎn)后24h發(fā)熱≥38.5℃的發(fā)病率，住院時間及入住ICU發(fā)生率等指標(biāo)來評估母體術(shù)后恢復(fù)情況。使用＜34周的早產(chǎn)發(fā)生率，新生兒娩出時間，出生后1分鐘及5分鐘Apgar評分，5分鐘Apgar評分＜7分發(fā)生率，新生兒復(fù)蘇率，出生時血紅蛋白水平及住院時間等指標(biāo)評估新生兒發(fā)病率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后情況比較 觀察組1例因胎盤植入面積大，出血量多，保守治療失敗行子宮切除術(shù)，對照組2例胎盤植入因植入面積大及1例因子宮下段菲薄、宮縮乏力保守治療失敗行子宮切除。觀察組產(chǎn)婦出血量第25%分位數(shù)、中位數(shù)及第75%分位數(shù)均分別為 200ml、300ml、400ml，對照組第25% 分位數(shù)、中位數(shù)及第75%分位數(shù)均分別為300ml、300ml、500ml，觀察組出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后情況比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后情況比較（±s）

產(chǎn)婦結(jié)局 觀察組（n=32） 對照組（n=32） P值術(shù)前紅細(xì)胞（×1012/L） 3.58±0.39 3.55±0.44 0.56術(shù)后紅細(xì)胞（×1012/L） 3.24±0.50 3.23±0.56 0.91術(shù)前白細(xì)胞（×1012/L） 8.92±2.9 9.5±3.45 0.22術(shù)后白細(xì)胞（×1012/L） 9.65±2.88 11.05±3.63 0.003術(shù)前血小板（×109/L） 191.72±60.41 196.34±62.48 0.60術(shù)后血小板（×109/L） 202.0±64.68 212.23±61.0 0.25輸血［n（%）］ 5（15.63） 12（37.5） 0.03術(shù)前術(shù)后血紅蛋白改變量（g/L） 20.5±3.03 24.55±2.88 0.005止血方式［n（%）］ 欣母沛止血 12（37.5） 14（43.75） 0.61宮腔球囊填塞 6（18.75） 7（21.88） 0.76宮腔紗條填塞 2（6.25） 4（12.5） 0.67子宮動脈結(jié)扎 1（3.13） 3（9.38） 0.61子宮切除 1（3.13） 3（9.38） 0.61住院時間（d） 6.6±1.9 7.1±1.7 0.54產(chǎn)后發(fā)熱≥38.5℃［n（%）］ 5（15.63） 8（25.0） 0.35術(shù)后轉(zhuǎn)ICU［n（%）］ 10（31.25） 17（53.13） 0.08死亡［n（%）］ 0 0 -

2.2 兩組新生兒一般情況及結(jié)局的比較 見表3。

表3 兩組新生兒一般情況及結(jié)局比較（±s）

表3 兩組新生兒一般情況及結(jié)局比較（±s）

新生兒結(jié)局 觀察組（n=32） 對照組（n=32） P值分娩孕周≤34周［n（%）］ 5（15.63） 6（18.75） 0.74出生體重（g） 2748.14±608.8 2755.54±648.6 0.90羊水量（ml） 544±260.5 573±167.16 0.18新生兒娩出時間（S） 30.1±5.39 39.08±6.02 0.002 1分鐘Apgar評分（分） 8.29±1.50 8.01±1.83 0.08出生時復(fù)蘇［n（%）］ 1（3.13） 4（12.5） 0.36 5分鐘Apgar評分（分） 8.38±1.42 8.34±1.56 0.73 5分鐘Apgar評分＜7分［n（%）］ 1（3.13） 2（6.25） 1.0出生時血紅蛋白水平（g/L） 149.0±18.23 132.1±14.87 0.04住院時間（d） 28.0±6.46 36.7±10.44 0.04死亡［n（%）］ 0 0 -

3 討論

二孩政策下，尤其是受到既往剖宮產(chǎn)率高的影響，瘢痕子宮再次妊娠患者日益增多，相應(yīng)前置胎盤患者增多。近年來，國內(nèi)外文獻(xiàn)［1-5］報道J型子宮切口可顯著改善產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局，對于前壁完全性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)終止妊娠，一般來說，子宮下段橫切口，不可避免要切開胎盤，使產(chǎn)婦出血及胎兒失血的風(fēng)險增加。嘗試避開胎盤從而改善母胎預(yù)后，部分臨床工作者曾采取子宮體部或子宮底部切口，但由于相應(yīng)部位肌層較厚，胎兒娩出困難，且縫合子宮切口時間較長，母兒失血較多，母胎不良結(jié)局風(fēng)險加大。而J型切口較好的避免胎盤損傷，從而降低產(chǎn)婦及胎兒失血的風(fēng)險。本資料中，觀察組產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白改變量及輸血發(fā)生率均明顯低于對照組，觀察組新生兒出生時血紅蛋白水平明顯高于對照組，表明J型切口降低產(chǎn)婦及胎兒的失血量。本資料中34周前早產(chǎn)發(fā)生率較高，而兩組新生兒出生時血紅蛋白計數(shù)偏低和住院時間較長與34周前早產(chǎn)兒出生人數(shù)較多有關(guān)。

Boyle RK和Hasegawa J等［6-7］研究表明，對于瘢痕子宮患者，前壁前置胎盤和胎盤植入明顯增加出血的風(fēng)險，JangDG等［8］研究表明，前置胎盤與大量失血和大量輸血的風(fēng)險有關(guān)，與本資料結(jié)論一致。對于急性大出血急診剖宮產(chǎn)患者，因病情緊急，術(shù)前未能及時精確估計失血量，剖宮產(chǎn)術(shù)中由于收集大量羊水，故術(shù)中出血量的估計一定程度上存在主觀因素的誤差，因此術(shù)前術(shù)后血紅蛋白的改變量可能是一個更為準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)。血紅蛋白的改變是一個比較快速敏感的評估母體失血的指標(biāo)，但對于產(chǎn)后出血速度快，血液濃縮及術(shù)中緊急輸血時血紅蛋白不能較好的反映實際出血量，且有的患者術(shù)中滲血明顯，出血速度相對較慢，但術(shù)后24h內(nèi)總出血量仍偏多的患者，術(shù)后及時復(fù)查血紅蛋白亦存在一定的誤差。Eric Verspyck［4］等研究表明在糾正潛在的混雜因素后避開胎盤的前壁前置胎盤切口可顯著減少母體輸血率，與本資料結(jié)果一致。

完全性前置胎盤的孕婦早產(chǎn)及低體重兒的發(fā)生率較高，孕周較小，子宮下段形成差，術(shù)中娩胎兒相對困難，且未成熟兒對壓迫等刺激耐受性差，出生后循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定，胎兒異常情況發(fā)生率高，且前壁完全性前置胎盤在胎兒娩出前胎兒失血的風(fēng)險較大，有效的縮短胎兒的娩出時間為提高新生兒的生存活力有重要價值，而子宮J形切口的選擇擴大了手術(shù)空間，避免由于孕周較早而子宮下段形成不佳采用常規(guī)術(shù)式導(dǎo)致胎兒娩出困難的問題。且J形切口的選擇增加手術(shù)的靈活性，術(shù)者可以在必要時延長切口，有利于粘連性及植入性胎盤的處理。選擇子宮J形切口在前置胎盤患者剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用與常規(guī)手術(shù)相比具有胎兒娩出時間短，術(shù)中出血量少，輸血率較低等優(yōu)點，為前壁完全性前置胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)治療開創(chuàng)新的途徑。但仍需進(jìn)行大樣本的臨床試驗，進(jìn)一步評估這種方法的有效性及安全性。