張蓉 湯錦菲 劉艷莉 杜爾罡? 徐小媚 王潔

青光眼占不可逆性致盲眼病的第二位，該疾病是以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征，目前小梁切除術(shù)是手術(shù)治療的主要方式之一。然而，術(shù)后眼壓低、前房淺及其伴隨并發(fā)癥、遠(yuǎn)期濾過(guò)泡瘢痕化等，仍較為常見(jiàn)。在手術(shù)中鞏膜瓣的大小、縫合方式等均會(huì)對(duì)術(shù)后眼壓的高低、前房的深淺、濾過(guò)泡的形成等產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響手術(shù)效果［1］?？乖鲋乘幬锏膽?yīng)用雖然一定程度上降低失敗率，但作為抗代謝藥物其副作用嚴(yán)重，有產(chǎn)生其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。作者在青光眼常規(guī)小梁切除術(shù)中采用大而薄的鞏膜瓣，同時(shí)聯(lián)合可調(diào)節(jié)縫線(xiàn)，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年10月至2017年6月本院收治原發(fā)性急性閉角型青光眼患者75例（80眼），其中男27例，女 48例；年齡 35～64歲，平均年齡（48.08±8.39）歲。術(shù)前最佳矯正視力光感至0.4，術(shù)前平均眼壓（44.31±5.46）mmHg（非接觸式氣流眼壓計(jì)）。35例（35眼）術(shù)中采用6mm×6mm大而薄的鞏膜瓣聯(lián)合可調(diào)節(jié)縫線(xiàn)，40例（45眼）術(shù)中采用4mm×3mm常規(guī)鞏膜瓣大小，未聯(lián)合可調(diào)節(jié)縫線(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法 兩組均行術(shù)眼球后麻醉，夾取上直肌縫牽引線(xiàn)固定眼球。11點(diǎn)至1點(diǎn)鐘方位做以穹窿為基底結(jié)膜瓣，燒灼鞏膜面止血，大鞏膜瓣組做以角膜緣為基底的6mm×6mm，1/2～1/3厚板層鞏膜瓣，小鞏膜瓣組做以角膜緣為基底的4mm×3mm，1/2～1/3厚板層鞏膜瓣，兩組均分離至透明角膜內(nèi)約1mm，將2mm×1mm的小梁組織切除，完成鞏膜瓣下小梁切除后，在鞏膜瓣和鞏膜床的兩個(gè)后角用10-0尼龍縫線(xiàn)間斷縫合各一針，鞏膜瓣下注入少量粘彈劑，用10-0線(xiàn)拉緊縫合結(jié)膜瓣。大鞏膜瓣組從球結(jié)膜出針在鞏膜瓣兩側(cè)各做一針可調(diào)節(jié)縫線(xiàn)，將縫線(xiàn)長(zhǎng)頭從球結(jié)膜切口處穿出。檢查濾過(guò)泡形態(tài)及前房深度，有效調(diào)節(jié)縫線(xiàn)的松緊度。所有患者術(shù)中均未用抗代謝藥物，手術(shù)者均為同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，且手術(shù)均圓滿(mǎn)完成，未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。術(shù)前應(yīng)用降眼壓藥物治療，術(shù)后通過(guò)按摩眼球或拆除可調(diào)節(jié)縫線(xiàn)來(lái)調(diào)節(jié)濾過(guò)量及維護(hù)濾過(guò)泡。

1.3 觀(guān)察隨訪(fǎng) （1）眼壓情況： 術(shù)后用非接觸眼壓計(jì)觀(guān)察眼壓，第1周內(nèi)每天檢查，以后檢查1～2次/周，術(shù)后隨訪(fǎng)4個(gè)月。（2）前房情況：術(shù)后淺前房按Spaeth分類(lèi)法為標(biāo)準(zhǔn)［2］，淺I°：中央前房形成，周邊虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸；淺II°：除瞳孔區(qū)晶狀體或玻璃體（無(wú)晶狀體眼）與角膜內(nèi)皮之間存在裂隙樣前房外，其余虹膜面均與角膜內(nèi)皮相貼；淺III°：前房消失，晶狀體前囊或人工晶狀體或玻璃體和全部虹膜面均與角膜內(nèi)皮相貼。（3）濾泡情況：參考Kronfeld法分型［3］，I型為微小囊狀型，II型為彌散扁平型，III型為瘢痕型，IV型為包囊型。I、II型為功能性濾過(guò)泡，III、IV型為非功能性濾過(guò)泡。濾過(guò)泡成功率=（I類(lèi)+Ⅱ類(lèi)）/總例數(shù)×100%。（4）可拆縫線(xiàn)的處理原則：術(shù)后2周內(nèi)根據(jù)患者眼壓、前房及結(jié)膜濾過(guò)泡情況拆除鞏膜瓣可調(diào)整縫線(xiàn)。如術(shù)后1～2d眼壓較高，進(jìn)行眼球按摩仍不能下降至＜17 mmHg時(shí)，可先拆除1根可調(diào)節(jié)縫線(xiàn)，再根據(jù)眼球按摩后的眼壓及濾過(guò)情況拆除第2根縫線(xiàn)。術(shù)后1～7d眼壓＜10mmHg，前房淺者可在10d后拆除可調(diào)整縫線(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 眼壓 大鞏膜瓣組術(shù)前眼壓為35.2～58.3mmHg，平 均 眼 壓 為（44.08±5.8）mmHg；術(shù) 后 眼 壓 為6.3～24.6mmHg，平均眼壓為（15.7±4.1）mmHg。術(shù)前、術(shù)后眼壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。小鞏膜瓣組術(shù)后平均眼壓為（19.2±4.1）mmHg。兩組術(shù)后眼壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 前房深度及濾過(guò)泡 大鞏膜瓣組術(shù)后無(wú)淺II°、淺Ⅲ°淺前房發(fā)生，其中5例于術(shù)后7d內(nèi)發(fā)生淺I°淺前房，經(jīng)用散瞳劑、濾枕加壓等處理，并推遲可調(diào)整縫線(xiàn)拆線(xiàn)時(shí)間，3d內(nèi)前房均恢復(fù)正常，術(shù)后10～14d拆除所有可調(diào)整縫線(xiàn)。術(shù)后隨訪(fǎng)未發(fā)生非功能包裹性濾過(guò)泡及瘢痕化濾過(guò)泡，無(wú)脈絡(luò)膜脫離、周邊虹膜前粘連等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后兩組正常前房形成率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后兩組功能性濾過(guò)泡成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1、2。

表1 術(shù)后前房形成情況（眼）

表2 術(shù)后濾過(guò)泡形成情況（眼）

2.3 大鞏膜瓣組可調(diào)整縫線(xiàn)拆除時(shí)間 經(jīng)臨床隨訪(fǎng)觀(guān)察，其中3例術(shù)后第1天眼壓高，濾過(guò)泡扁平，前房不淺，進(jìn)行眼球按摩后仍不能下降至＜17mmHg，予拆除1根可調(diào)整縫線(xiàn)，繼續(xù)眼球按摩后眼壓下降，2d后拆除第2根可調(diào)整縫線(xiàn)，隨訪(fǎng)期間眼壓及前房均正常。27例術(shù)后前房形成良好且眼壓在10～21mmHg，于術(shù)后5～7d拆除第1根可調(diào)整縫線(xiàn)，2d后拆除第2 根可調(diào)整縫線(xiàn)，術(shù)后隨訪(fǎng)眼壓及濾過(guò)泡均正常。

3 討論

臨床上多數(shù)青光眼經(jīng)過(guò)藥物治療不能得到有效控制，常需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。小梁切除術(shù)是目前青光眼治療最常用的一種濾過(guò)性手術(shù)方式，但研究報(bào)道，該手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中最常見(jiàn)的是術(shù)后淺前房及濾過(guò)道瘢痕化［4］。濾過(guò)手術(shù)后早期低眼壓與淺前房關(guān)系密切，其直接原因是房水引流過(guò)暢。而濾過(guò)道組織瘢痕形成，濾過(guò)通道引流不暢，可引起眼壓升高及非功能性濾過(guò)泡形成。因此，濾過(guò)通道無(wú)堵塞和適當(dāng)?shù)臑V過(guò)量應(yīng)該是小梁切除術(shù)成功的關(guān)鍵。近年來(lái)，一些抗瘢痕形成的藥物如絲裂霉素等被應(yīng)用于臨床，但術(shù)后易造成濾過(guò)過(guò)強(qiáng)，從而引起濾過(guò)泡滲漏、低眼壓、淺前房等。為了使小梁切除術(shù)后的房水濾過(guò)量達(dá)到最佳，通過(guò)改變鞏膜瓣形狀和大小、調(diào)整鞏膜瓣厚度、改良內(nèi)層鞏膜造瘺、調(diào)整縫合的松緊程度等方法，不同程度降低和減少術(shù)后并發(fā)癥及二次手術(shù)的機(jī)會(huì)。

有學(xué)者研究小梁切除術(shù)中鞏膜瓣的大小對(duì)術(shù)后功能性濾過(guò)泡形成的影響［5］，小而厚的鞏膜瓣因?yàn)V過(guò)面積較小，濾過(guò)阻力大，術(shù)后能較好的控制房水的濾過(guò)，在短期內(nèi)可以較好的控制眼壓，減少淺前房的發(fā)生率，但由于術(shù)中較易出現(xiàn)的球結(jié)膜下出血及術(shù)后過(guò)度的結(jié)膜血管增生等刺激因素，鞏膜瓣周?chē)衫w維細(xì)胞大量增生，濾過(guò)平衡易被打破，易形成乳白色厚壁濾過(guò)泡，雖與前房相通，但濾過(guò)明顯下降，遠(yuǎn)期效果較差。對(duì)于急性閉角型青光眼患者，術(shù)前有明顯發(fā)作癥狀，結(jié)膜充血均較明顯，強(qiáng)烈的眼部刺激癥狀引起血管的密集增生，術(shù)中易出現(xiàn)球結(jié)膜下出血等因素，因此，相對(duì)于慢性青光眼，急性閉角型青光眼術(shù)后濾過(guò)泡更易出現(xiàn)創(chuàng)面的纖維組織增生，濾過(guò)泡更易瘢痕化［6］。采用6mm×6mm大的鞏膜瓣，因其濾過(guò)面積大，濾過(guò)阻力小，術(shù)后易形成一種超濾過(guò)狀態(tài)，低眼壓和淺前房發(fā)生率高，但其輕度的超濾過(guò)狀態(tài)，能更有效的拮抗和中和導(dǎo)致青光眼術(shù)后濾過(guò)泡瘢痕化的諸多因素的作用，遠(yuǎn)期效果較好。且鞏膜瓣做得大，切除的小梁組織范圍也大，房水引流的總量大。丁瓊等［7］研究認(rèn)為小鞏膜瓣小梁組織切除范圍太小，房水引流的總量也少，且在術(shù)后散瞳的情況下小梁切口易被虹膜組織及睫狀突堵塞和粘連，導(dǎo)致濾過(guò)量的減少。小鞏膜瓣結(jié)膜瓣范圍小，引流范圍有限，長(zhǎng)時(shí)間后濾過(guò)泡易被局限包裹。大鞏膜瓣要求做的結(jié)膜瓣大，常需分離至上直肌止端，房水引流的空間大，同時(shí)上直肌止端血運(yùn)豐富，也增加房水的吸收量。

改良大而薄鞏膜瓣有足夠的松弛度和足夠的空間，可以保證房水的引流，有效控制眼壓，但手術(shù)同時(shí)又希望有足夠的鞏膜瓣緊張度，以防術(shù)后淺前房、低眼壓等并發(fā)癥。應(yīng)用可調(diào)節(jié)縫線(xiàn)牢固縫合鞏膜瓣，使前房處于密閉的狀態(tài)，切口暫時(shí)緊密閉合，從而加速前房的形成，有效降低低眼壓、淺前房等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后根據(jù)濾過(guò)泡和前房情況以及眼壓高低，可靈活控制鞏膜瓣可拆除縫線(xiàn)時(shí)間，主動(dòng)掌握房水濾過(guò)量，調(diào)節(jié)鞏膜瓣的緊張度。一般情況下，術(shù)后1～2周拆除鞏膜瓣可調(diào)整縫線(xiàn)。Kolker等研究認(rèn)為，術(shù)后1～7d內(nèi)如前房不淺，眼壓達(dá)10 mmHg時(shí)，即可拆除第1根可調(diào)整縫線(xiàn)，幾天后拆除第2根可調(diào)整縫線(xiàn)。本資料術(shù)后27例前房形成良好且眼壓在＞10mmHg，于術(shù)后5～7d內(nèi)拆除第1根可調(diào)整縫線(xiàn)，2d后拆除第2根可調(diào)整縫線(xiàn)。如術(shù)后眼壓高，濾過(guò)泡不顯，出現(xiàn)濾過(guò)不足，但經(jīng)按摩后眼壓下降，不急于進(jìn)行拆除縫線(xiàn)，如按摩無(wú)效，手術(shù)后第1天可以拆除1根可調(diào)整縫線(xiàn)，并立即按摩，如第2天眼壓仍然較高，再拆除第2根可調(diào)整縫線(xiàn)。本資料3例于術(shù)后第1天拆除1根可調(diào)整縫線(xiàn)，繼續(xù)眼球按摩后眼壓下降，2d后拆除第2根可調(diào)整縫線(xiàn)，隨訪(fǎng)期間眼壓及前房均正常。術(shù)后1～7d眼壓＜10mmHg，術(shù)后淺前房，表明濾過(guò)過(guò)暢，宜延遲拆除可調(diào)整縫線(xiàn)，并適當(dāng)散瞳和加壓等處理，本資料術(shù)后5例淺前房均恢復(fù)良好。根據(jù)濾過(guò)泡周?chē)M織的病理改變，鞏膜表面成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，巨噬細(xì)胞移行，血管形成和膠原沉積，第14天傷口閉合，故在術(shù)后2周內(nèi)拆除所有可調(diào)整縫線(xiàn)［8］。