倪俏鋒

腹膜透析是終末期腎臟病患者最常見的腎臟替代治療方式之一。自腹膜透析液“雙聯(lián)系統(tǒng)”應(yīng)用以來，腹膜炎發(fā)生率有所降低［1］，但腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎（PDAP）仍然是患者退出腹膜透析及影響其生存率的主要因素［2］。據(jù)研究，在不同地區(qū)、不同年代PDAP病原菌譜并不一致，耐藥率也不盡相同。而腹膜炎致病菌譜的差異及日趨嚴(yán)重的耐藥現(xiàn)象給PDAP治療帶來新的挑戰(zhàn)。本文回顧性分析本院腎內(nèi)科腹膜透析中心135例次PDAP患者的臨床資料、腹透液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，旨在為PDAP的防治提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2016年12月本院腹膜透析患者70例，共發(fā)生PDAP135例次。男64例次，女71例次；年齡17～81歲，平均年齡（60.57±13.61）歲。＜60歲64例次、≥60歲71例次。透析齡 0～133個月，中位透析齡為22個月。腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年國際腹膜透析協(xié)會（ISPD）腹膜炎預(yù)防和治療推薦指南［3］：（1）腹痛、腹膜透析液渾濁，伴或不伴發(fā)熱。（2）腹膜透析引流液中白細(xì)胞總數(shù)＞100×106/L（至少留腹＞2h），或多形核中性粒細(xì)胞占≥50%。（3）腹膜透析引流液中培養(yǎng)有病原微生物的生長。具備以上3項(xiàng)中的≥2項(xiàng)可診斷。

1.2 方法 收集腹膜透析并發(fā)PDAP患者的人口統(tǒng)計學(xué)資料、透析齡、發(fā)病時間、致病菌、耐藥性和治療轉(zhuǎn)歸等。（1）致病菌及其藥物敏感試驗(yàn)：對疑似發(fā)生PDAP患者留取腹透液標(biāo)本（腹透液留腹時間＞2h）送檢，行細(xì)胞計數(shù)和分類、革蘭染色、微生物培養(yǎng)檢查。細(xì)菌培養(yǎng)采用簡易法。在血培養(yǎng)瓶中注入10ml透出液，37℃溫箱培養(yǎng)24h，采用Batec9050全自動血液培養(yǎng)系統(tǒng)監(jiān)測，將陽性增菌管培養(yǎng)物接種在巧克力平板及血平板中，置于CO2培養(yǎng)箱中過夜培養(yǎng)。對所獲菌株依其菌落性狀和形態(tài)學(xué)特點(diǎn)按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行鑒定。（2）菌株鑒定與藥敏試驗(yàn)：采用MicroScan walkAway-96系統(tǒng)鑒定菌株和藥敏試驗(yàn)；做室內(nèi)質(zhì)控。試驗(yàn)所選擇抗菌藥物：青霉素、阿莫西林、頭孢曲松、頭孢唑林、頭孢西丁、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、綠林可霉素、紅霉素、復(fù)方新諾明、羅米沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、阿米卡星、萬古霉素、利福平、利奈唑胺、喹奴普丁、美洛培南等。（3）治療方法：所有PDAP患者均按照ISPD及國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程發(fā)布的治療指南［3-4］所制定的標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行治療?；颊叽_診后對未獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果者，根據(jù)臨床表現(xiàn)給予經(jīng)驗(yàn)性治療，在獲得透出液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，調(diào)整抗生素的使用，選擇高敏抗菌藥物治療；療程一般為2～3周。

1.3 預(yù)后分析 （1）治愈：腹膜炎經(jīng)抗感染治療后，癥狀消失，腹膜透析引流液澄清，白細(xì)胞計數(shù)＜100×106/L，中性粒細(xì)胞比例≤50%，病原學(xué)檢查復(fù)查陰性，且腹膜炎未復(fù)發(fā)或再發(fā)。（2）拔管：因PDAP需拔除腹膜透析導(dǎo)管。（3）死亡：因活動性PDAP死亡，或因PDAP住院死亡，或死亡前2 周內(nèi)發(fā)生過不能有效控制的PDAP［5］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料數(shù)據(jù)以（±s）示，用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDAP發(fā)病率與透析齡 23.70%的PDAP發(fā)生在透析齡1年內(nèi)，尤其集中在前6個月，占全年的72.73%，隨著透析齡的增加PDAP發(fā)病率總體呈下降趨勢。見圖1。

圖1 PDAP發(fā)病率與透析齡關(guān)系

2.2 病原菌分布 135例次培養(yǎng)中共有97例次培養(yǎng)陽性，陽性率71.85%。在培養(yǎng)出97株菌株中，革蘭陽性菌83株，占85.57% ，以葡萄球菌屬為主，表皮葡萄球菌最為常見，溶血葡萄球菌其次；革蘭陰性菌11株，占11.34% ，以大腸埃希菌為主；真菌3株，占3.1%。見表1。

表1 PDAP病原菌分布及構(gòu)成比

2.3 藥敏試驗(yàn)結(jié)果 見表2、3。

表2 革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率［株（%）］

表3 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率（株）

2.4 PDAP患者的轉(zhuǎn)歸 G+菌、G-菌和細(xì)菌培養(yǎng)陰性的治療結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 不同病原菌PDAP患者的預(yù)后比較［株（%）］

3 討論

相較于血液透析，腹膜透析有其優(yōu)越性也有其不足，其中腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎是最常見的并發(fā)癥，影響患者透析療效和病死率［6］。2014年美國腎臟病雜志刊文表明，腹膜透析患者在開始透析的前3～6個月發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險很高［7］。本資料PDAP發(fā)病率在第1年明顯高于＞1年的透析年齡組，尤其集中在前6個月。

腹膜透析患者透出液細(xì)菌培養(yǎng)是腹膜炎診斷治療的重要依據(jù)，但由于受多種因素影響，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率在不同資料中差異較大。本資料細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，PDAP細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為71.85%，高于近期國內(nèi)報道的培養(yǎng)陽性率［8-10］，低于ISPD2010版腹膜透析相關(guān)性腹膜炎治療指南要求的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率（＞80%）?？赡艿脑蛴校海?）患者留取標(biāo)本前已使用抗生素。（2）留取的透出液留腹時間短。（3）致病菌隱藏于巨噬細(xì)胞中。（4）腹透液標(biāo)本未離心取沉渣［11］。由于抗菌藥物的廣泛使用和患者管理培訓(xùn)的發(fā)展，PDAP的病原菌譜產(chǎn)生明顯變化［12］。革蘭陰性菌的發(fā)病率較前上升［13］，部分報道革蘭陰性菌己經(jīng)成為PDAP的主要致病菌［14］。本資料顯示，PDAP患者中致病菌為革蘭陽性菌仍占絕大多數(shù)，占病原微生物培養(yǎng)陽性的85.57%，凝固酶陰性的葡萄球菌61例次，占病原微生物培養(yǎng)陽性的62.89 %，最常見的分別為表皮葡萄球菌（13例），溶血葡萄球菌（10例）。革蘭陰性菌的比例占11.34%。葡萄球菌多數(shù)為皮膚定植菌群，分析原因考慮與患者高齡，衛(wèi)生條件差，操作不規(guī)范等有關(guān)，有研究認(rèn)為高齡是腹膜炎發(fā)生的危險因素［15-16］。本資料135例次PDAP中發(fā)病年齡＞60歲共71例次，納入的70例患者中居住條件在農(nóng)村的患者57例，占總?cè)藬?shù)的80%。ISPD2016年版腹膜炎預(yù)防和治療推薦指南著重強(qiáng)調(diào)了技術(shù)培訓(xùn)的重要性，培訓(xùn)內(nèi)容參照ISPD推薦標(biāo)準(zhǔn)［17］。因此，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)資質(zhì)及經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員對患者的培訓(xùn)，特別是教育患者無菌操作。革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌為主，可能與腸道感染、腸道功能紊亂、腸道菌群失調(diào)有關(guān)，應(yīng)予及時治療以減少腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生。

本資料藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明，革蘭陽性菌對β-內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗菌藥物耐藥嚴(yán)重，且表現(xiàn)出多重耐藥性，青霉素耐藥率最高達(dá)88.89%，這可能與長期廣泛使用該藥而導(dǎo)致耐藥菌株出現(xiàn)有關(guān)。革蘭陽性菌對萬古霉素、利福平、利奈唑胺的敏感率較高，耐藥率分別為11.11%、4.35%、0.00%。革蘭陰性菌菌株較少，多為大腸埃希菌。藥敏結(jié)果顯示其對復(fù)方新諾明的耐藥率最高，均為71.43%，這與產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）病原菌的特性相符。而美洛培南、頭孢他啶對革蘭陰性菌仍保持良好的敏感性。真菌性腹膜炎治療效果仍較差，患者病死率高。培養(yǎng)為真菌感染3人，死亡1人，確診為真菌性腹膜炎應(yīng)及時拔管。根據(jù)ISPD指南建議，同時結(jié)合本中心的實(shí)際情況，推薦本中心初始經(jīng)驗(yàn)治療首選方案為萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶，其中頭孢他啶若療效欠佳時可更換亞胺培南治療，王嬋媛等［18］報道以萬古霉素聯(lián)合美羅培南作為經(jīng)驗(yàn)用藥亦取得良好的臨床療效。藥敏結(jié)果分析，大多數(shù)抗生素均有不同程度的耐藥情況出現(xiàn)，因此應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整用藥。

綜上所述，腹膜透析早期PDAP的發(fā)生率較高，應(yīng)加強(qiáng)患者及其看護(hù)者技術(shù)培訓(xùn)，改善患者居住及操作場所的衛(wèi)生狀況；同時應(yīng)改進(jìn)技術(shù)以進(jìn)一步提高透出液培養(yǎng)陽性率。本資料結(jié)果革蘭陽性球菌仍是PDAP主要致病菌，但其耐藥譜已發(fā)生變化，對青霉素耐藥率較高。萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶或美洛培南作為經(jīng)驗(yàn)治療用藥，可取較好療效。