田曼曼 林敏? 錢琦 張新春

強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是主要累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱等的自身免疫性疾病，臨床上表現(xiàn)為靜止期與活動(dòng)期交替出現(xiàn)，在病情活動(dòng)期干預(yù)可以有效延緩病情發(fā)展，故了解病情活動(dòng)性對(duì)治療手段的選擇至關(guān)重要。AS活動(dòng)期主要表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫、脂肪沉積及附著點(diǎn)炎，DWI序列可以無創(chuàng)、靈敏檢測(cè)出病灶水腫，其表現(xiàn)彌散系數(shù)（ADC）值不受T2穿透效應(yīng)的影響，可客觀表述水腫區(qū)域水分子的布朗運(yùn)動(dòng)，能反映骨髓水腫區(qū)水分子的擴(kuò)散情況［1-2］。本文通過對(duì)AS活動(dòng)期患者及正常志愿者骶髂關(guān)節(jié)DWI ADC值比較，探討DWI ADC值在量化評(píng)估AS活動(dòng)性中的價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年10月由本院風(fēng)濕免疫科確診為AS活動(dòng)期的患者25例（觀察組），其中男10例，女15例；年齡20～45歲，平均年齡35歲。均符合2009年AS診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除伴有其他風(fēng)濕病、腫瘤、近期外傷、感染、CT或X線診斷為IV的患者。另選取健康志愿者20例為對(duì)照組，男11例，女9例；年齡21～50歲，中位年齡29歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：無關(guān)節(jié)炎及腰骶部疼痛及活動(dòng)受限史，無起搏器植入史，無幽閉恐懼癥，實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）在正常范圍內(nèi)。所有人員對(duì)本項(xiàng)目知情并簽訂知情同意書。

1.2 方法 MR設(shè)備采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的GE 1.5T雙梯度磁共振掃描成像儀。采用垂直于S1和S3背側(cè)連線的斜軸位 SE-T1WI（TR 500ms，TE 20ms，F(xiàn)OV 36cm×36cm，NEX 2，矩陣284×258，層厚5mm，間隔 0.5mm， 時(shí) 間 85s）、FSE-T2WI（TR 4629ms，TE 130ms，F(xiàn)OV 36cm×36cm，NEX 2， 矩 陣 328×238，層厚5mm，間隔0.5mm，時(shí)間93s）掃描；平行于S1和S3背側(cè)連線斜冠狀位STIR（TR 5320ms，TE 70ms，TI 260ms，F(xiàn)OV 24cm×24cm，NEX 4，矩陣 288×224，層厚5mm，間隔0mm，時(shí)間112s）及DWI（SE-EPI序列，TR 4000ms，TE 51ms，F(xiàn)OV 24cm×24cm，NEX 2，矩陣120×120，層厚5mm，間隔0mm，擴(kuò)散敏感系數(shù)（b值）為600s/mm2，時(shí)間，96s）掃描。

1.3 DWI圖像分析及數(shù)據(jù)測(cè)量 由2名醫(yī)師獨(dú)立應(yīng)用GE ADW 4.6軟件進(jìn)行后處理，在DWI圖像上設(shè)置感興趣區(qū)（Region of Interest，ROI）測(cè)量ADC值。將ROI（50～70 mm2）置于病變區(qū)，測(cè)量病變區(qū)ADC值，取其平均值。未發(fā)現(xiàn)明顯彌散受限區(qū)域，將ROI置于雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)（SIJ）骶側(cè)、髂側(cè)中心區(qū)域，測(cè)量ADC值，取其平均值，同時(shí)分別測(cè)量L5椎體中央?yún)^(qū) ADC值，計(jì)算相對(duì)ADC值（rADC）：rADC=ADC SIJ/ADC L5。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用配對(duì)設(shè)計(jì)兩樣本W(wǎng)ilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

25例AS患者實(shí)驗(yàn)室結(jié)果示：HLA-B27（+）25例，ESR增高19例，CRP增高20例。MRI表現(xiàn)：骶髂關(guān)節(jié)均伴有不同程度骨髓水腫，T2WI呈稍高、高信號(hào)，DWI序列呈高信號(hào)，關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄，20例患者關(guān)節(jié)面光滑，軟骨呈線狀等信號(hào)，5例患者關(guān)節(jié)面呈鋸齒狀改變，其中12例患者表現(xiàn)為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)信號(hào)異常，關(guān)節(jié)面下可見斑片狀長(zhǎng)T1WI，長(zhǎng)T2WI，DWI序列為高信號(hào)，13例患者表現(xiàn)為單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)信號(hào)改變。見表1、圖1、2。

表1 兩組SIJ、L5 ADC值及rADC值比較（±s）

表1 兩組SIJ、L5 ADC值及rADC值比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 n SIJ L5 rADC觀察組 25 0.82±0.13* 0.49±0.12 1.69±0.12*對(duì)照組 20 0.59±0.09 0.51±0.11 1.01±0.10

圖1 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面光滑，關(guān)節(jié)間隙對(duì)稱，未見狹窄，關(guān)節(jié)面下骨髓信號(hào)均勻，DWI序列未見明顯彌散受限

圖2 兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面毛糙、模糊，關(guān)節(jié)面下片狀水腫帶，邊界欠清，以髂側(cè)為主。DWI序列可見雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)彌散受限，左側(cè)顯著。左側(cè)髂側(cè)、骶側(cè)平均ADC分別為0.82×10-3mm2/s，0.68×10-3mm2/s，右側(cè)髂側(cè)、骶側(cè)平均ADC分別為0.81×10-3mm2/s，0.63×10-3mm2/s。髂側(cè)ADC值明顯大于骶側(cè)

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎呈慢性遷延過程，活動(dòng)期與靜止期交替［4］，目前AS的早期治療主要是阻斷及延緩炎癥進(jìn)展、阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞。臨床上通常采用BASDAI ESR、CRP等方法檢測(cè)AS的活動(dòng)性，但上述方法均存在一定的局限性，BASDAI評(píng)分常受到患者的理解能力、教育程度及疼痛閾值的影響，主觀性較強(qiáng)，AS活動(dòng)期患者僅有50%～70%ESR和CRP升高［5-6］。

磁共振掃描序列對(duì)骨髓水腫顯示較敏感。DWI成像和增強(qiáng)T1加權(quán)成像已被用于檢測(cè)炎癥［7］，DWI成像取決于不同組織間水分子自由運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的差異性，掃描快捷，表觀彌散系統(tǒng)可用于定量組織中水分的擴(kuò)散速度。DWI序列在中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)用廣泛，對(duì)診斷急性腦梗死、腦腫瘤、急性炎性病變及脫髓鞘疾病活動(dòng)期價(jià)值較大［8-9］。

AS活動(dòng)期多表現(xiàn)為骨髓水腫，敏感性高，在藥物治療后半年左右會(huì)吸收［10-12］，脂肪沉積一定程度上能反映病情的嚴(yán)重程度［10］，目前治療強(qiáng)直性脊柱炎藥物多針對(duì)活動(dòng)期患者，可有效緩解患者癥狀，遏制病情發(fā)展。不少學(xué)者［13］選擇S1椎體中央?yún)^(qū)作為參照，研究表明S1ADC值正常對(duì)照組明顯高于穩(wěn)定組及活動(dòng)組。作者認(rèn)為，活動(dòng)期AS患者炎癥比較嚴(yán)重，水腫易波及第1骶孔間骶骨骨髓，而L5椎體在掃描野內(nèi)，且與骶椎有椎間盤的分隔，水腫不易波及。本資料結(jié)果表明，活動(dòng)期患者與正常志愿者L5椎體ADC值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組平均ADC值及rADC值大于正常志愿者。ADC值可以作為量化指標(biāo)評(píng)估強(qiáng)直性脊柱炎患者骶髂關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性，為臨床治療方式的選擇提供參考。

以往研究表明，強(qiáng)直性脊柱炎多為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)病，本資料中部分患者首先表現(xiàn)為單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面下骨髓水腫，髂側(cè)關(guān)節(jié)面下病灶較骶側(cè)顯著。以往AS患者多為年輕男性。目前，婦女和中老年患者較多。同時(shí)各年齡組紅、黃骨髓比例不同，ADC值也不同，本資料樣本量有限，未進(jìn)行該方面的細(xì)化和個(gè)性化差異研究，下一步需要擴(kuò)充樣本量，同時(shí)有必要對(duì)治療前后圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，進(jìn)一步探討其在療效評(píng)估中的價(jià)值。