郭海軍，申迷林，羅志澤，汪磊

四川省涼山骨科醫(yī)院骨三科，四川西昌 615000

跟骨骨折是足部常見(jiàn)的一種高能量損傷，常累及距下關(guān)節(jié)。跟骨骨折占全身骨折的2%，是最常見(jiàn)的跗骨骨折，多發(fā)生于30～60歲的患者，多發(fā)生于高處墜落傷后致足后跟部的高速?zèng)_擊，故骨折的分型和治療方式與骨折預(yù)后及距下關(guān)節(jié)功能緊密關(guān)聯(lián)。當(dāng)前跟骨骨折的手術(shù)治療多采用跟骨外側(cè)的“L”型擴(kuò)大切口，直視下復(fù)位，骨缺損處植骨，解剖鋼板固定[1]，但常常帶來(lái)手術(shù)切口的并發(fā)癥，如皮膚壞死及切口感染等。我院自2014年1月—2016年9月收治的25例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

25例患者的一般資料，具體見(jiàn)表1。

表1 一般資料

根據(jù)術(shù)前X線片及CT檢查結(jié)果測(cè)量Bohler角、Gissane角，判斷骨折塊大小、粉碎程度及骨折類(lèi)型。骨折類(lèi)型按Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)。

表2 患者骨折類(lèi)型

該組Ⅱ型20例，Ⅲ型5例，手術(shù)距受傷時(shí)間：4h～5 d。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法

外側(cè)跗骨竇切口，經(jīng)皮牽引撬撥復(fù)位微型鋼板+直徑6.5mm空心螺釘內(nèi)固定跟骨骨折25例。術(shù)前排除糖尿病等相關(guān)手術(shù)禁忌證，嚴(yán)重腫脹皮膚水泡形成者待腫脹消退水泡消散后手術(shù)。采用椎管內(nèi)麻醉，健側(cè)臥位，應(yīng)用下肢止血帶，患肢屈膝，踝關(guān)節(jié)跖屈位，手術(shù)在C臂透視下進(jìn)行，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌單，采取跟骨外側(cè)跗骨竇切口，長(zhǎng)約4～5 cm，自外踝尖下約2 cm處，向前足延伸，指向第4跖骨基底。分層顯露腓骨肌腱鞘，腓骨肌腱銳性游離向下?tīng)坷?，顯露跟腓韌帶，在跟骨外側(cè)壁止點(diǎn)處銳性切開(kāi)，顯露跟骨外側(cè)壁及后關(guān)節(jié)面，兩根直徑2.5克氏針?lè)謩e置入距骨和骰骨作為皮膚牽引，避免直接牽拉皮膚，顯露骨折端，清除血腫，小骨膜剝離器插入內(nèi)側(cè)壁松解骨折端，大的巾鉗鉗夾跟骨結(jié)節(jié)向后下方牽引，復(fù)位內(nèi)側(cè)跟骨結(jié)節(jié)骨折塊于載距突，糾正內(nèi)翻畸形，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度和外翻力線。沿跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)向骰骨方向置入一枚直徑2.0mm克氏針，再沿跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向載距突方向置置入一枚直徑2.0mm克氏針，作為臨時(shí)固定。骨膜剝離器撬撥上抬塌陷的后關(guān)節(jié)面，克氏針臨時(shí)固定，向內(nèi)側(cè)擠壓膨隆的跟骨外側(cè)壁，恢復(fù)其正常寬度。跟骨后關(guān)節(jié)面下方空腔處置入同種異體骨，透視側(cè)軸位對(duì)位對(duì)線滿意后顯露跟骨前部，預(yù)彎塑形微型鋼板（我們采用直徑2.7 mmL型微型鎖定鋼板）使之貼合跟骨外側(cè)壁，安置螺釘，C臂透視測(cè)深后置入內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱螺釘完成固定，C 臂透視側(cè)、軸位，Brodén位[3]，檢查關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后留置引流，多層敷料加壓包扎，使用石膏托或支具固定踝關(guān)節(jié)于中立位，術(shù)后2周拆除縫線后行踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。4周后下床活動(dòng)，避免負(fù)重，8周后根據(jù)復(fù)查骨折愈合情況部分負(fù)重活動(dòng)，12周后復(fù)查X-Ray示臨床骨性愈合后完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

25例均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～15個(gè)月，骨折全部愈合，手術(shù)切口無(wú)感染及壞死，bhler角、Gissane角得到滿意的恢復(fù)（圖1），隨訪時(shí)患足功能基本良好。

圖1 患者手術(shù)結(jié)果

3 討論

3.1 跟骨骨折的特征

跟骨骨折是足部常見(jiàn)的一種高能量損傷，常累及距下關(guān)節(jié)。跟骨骨折占全身骨折的2%，是最常見(jiàn)的跗骨骨折，多發(fā)生于30～60歲的患者，跟骨骨折治療的關(guān)鍵目的：①恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度及外翻力線；②恢復(fù)跟骨的高度；③恢復(fù)跟骨的寬度及腓骨下間隙，避免腓骨肌腱的卡壓；④.恢復(fù)距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的完整性[4]。目前，跟骨骨折的手術(shù)治療多采用跟骨外側(cè)的“L”型切口，優(yōu)點(diǎn)是：直視下復(fù)位，糾正跟骨短縮、內(nèi)翻和后關(guān)節(jié)面塌陷，恢復(fù)后足的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，避免或減少距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[5]。缺點(diǎn)是：跟骨外側(cè)軟組織覆蓋較少，血運(yùn)欠佳，容易形成切口周?chē)つw部分或完全壞死、感染甚至骨髓炎，造成這種術(shù)式難以普及開(kāi)展的重要原因之一。

跟骨骨折手術(shù)及固定復(fù)位中主要強(qiáng)調(diào)皮膚切口的保護(hù)，跟骨高度長(zhǎng)度、寬度的恢復(fù)，內(nèi)翻畸形及Bhler角、Gissane角以及跟骨后關(guān)節(jié)面必須糾正。采用跟骨外側(cè)跗骨竇切口，經(jīng)皮撬撥復(fù)位微型鋼板結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定跟骨骨折，較好地解決了上述幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。①通過(guò)外側(cè)跗骨竇小切口顯露骨折部及跟骨后關(guān)節(jié)面，克氏針牽引撬撥復(fù)位，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度、高度和力線，糾正后關(guān)節(jié)面塌陷及內(nèi)翻畸形；②通過(guò)擠壓向外側(cè)膨出的外側(cè)壁，恢復(fù)正常寬度；③通過(guò)兩枚空心螺釘分別將跟骨結(jié)節(jié)和載距突以及跟骨結(jié)節(jié)和跟骨前突固定，避免繼發(fā)跟骨短縮畸形；④通過(guò)手術(shù)切口顯露跟骨前部和跟骨后關(guān)節(jié)面，并用2.7 mm微型鋼板經(jīng)塑形后固定，維持了后關(guān)節(jié)面復(fù)位后的穩(wěn)定性，防止復(fù)位丟失；⑤經(jīng)切口在骨缺損處植骨，有利于骨折的復(fù)位維持和骨質(zhì)愈合；⑥跗骨竇的橫行切口避免了“L”型切口折彎處的皮膚壞死，大大減少了皮膚切口的并發(fā)癥，通過(guò)上述幾個(gè)步驟，很好的恢復(fù)了跟骨的厚關(guān)節(jié)面及跟骨的高度、長(zhǎng)度、寬度，使得跟骨的Bhler角、Gissane角得到滿意的恢復(fù)，避免了切口的并發(fā)癥，降低了肌腱的磨損，神經(jīng)刺激及患者不適感的發(fā)生率，內(nèi)固定取出方便，提升了手術(shù)的成功率。

3.2 適應(yīng)證的選擇

該組25例患者均為SandersⅡ、和部分Ⅲ型骨折，對(duì)于SandersⅣ型、和部分復(fù)雜Ⅲ型跟骨骨折，我們還是采用傳統(tǒng)的“L”型切口，直視下復(fù)位、植骨，異形鋼板內(nèi)固定。均取得了良好的結(jié)果。

綜上所述，對(duì)于SandersⅡ、和部分Ⅲ型跟骨骨折，采用跟骨外側(cè)跗骨竇切口，經(jīng)皮牽引撬撥復(fù)位微型鋼板+直徑6.5 mm空心螺釘內(nèi)固定，具備操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、軟組織破壞少，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、固定可靠穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，降低了皮膚壞死及感染的發(fā)生率，內(nèi)固定取出方便，能有效防止諸多并發(fā)癥的發(fā)生，是一種臨床實(shí)用的手術(shù)治療方法。