王金剛

黑龍江德耐康復(fù)醫(yī)院內(nèi)科，黑龍江哈爾濱 150036

1 資料與方法

1.1 一般資料

70例患者平均分A和B兩組，A組35例,其中 9例腦卒中史或一過性腦缺血發(fā)作史,30例患有高血壓;12例患有糖尿病,1例有心絞痛史。B組35例，該組8例有腦卒中史或一過性腦缺血發(fā)作史,28例患有高血壓；20例患有糖尿病。

1.2 方法

A組和B組術(shù)前均行頸動(dòng)脈血管彩超檢查,提示不同程度的斑塊形成及狹窄,經(jīng)過術(shù)前準(zhǔn)備,支架選擇以頸總動(dòng)脈直徑為標(biāo)準(zhǔn),支架越大越好。然后經(jīng)過一系列操作，無預(yù)擴(kuò)球囊直接釋放支架。B組沿保護(hù)傘導(dǎo)絲先使用球囊預(yù)擴(kuò)，然后釋放支架。

1.3 觀察指標(biāo)

A組和B兩組支架均正常釋放，患者術(shù)中生命體征正常，術(shù)后觀察兩組患者神經(jīng)功能改善情況。

2 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：各組數(shù)據(jù)采用單樣本t檢驗(yàn)，神經(jīng)功能評分采用均數(shù)檢驗(yàn)，組間采用方差分析，應(yīng)用SPSS分析數(shù)據(jù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組和B組治療后神經(jīng)功能缺損評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組剛術(shù)后殘余狹窄造影改善不明顯，6個(gè)月后造影顯示狹窄較前改善20%～30%，無腦出血或再狹窄。B組1例術(shù)后24 h內(nèi)血管再閉塞，1例腦出血死亡。兩組其余患者神經(jīng)功能改善情況相近。

表1 神經(jīng)功能缺損評分（±s）

表1 神經(jīng)功能缺損評分（±s）

注：**與 A 組比較，P＞0.05。

組別12 h 1 d 2 d 3 d 180 d A 組（n=35）B 組（n=35）2.4±0.67 2.4±0.68 2.4±0.58 2.4±0.69 2.4±0.51 2.4±0.30 2.4±0.42 2.4±0.52 1.0±0.51(1.0±0.70)**

圖1 神經(jīng)功能缺損對照

3 討論

腦動(dòng)脈狹窄是指腦動(dòng)脈因動(dòng)脈粥樣硬化或感染等因素導(dǎo)致的狹窄[1]，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有致缺血作用[2]。而頸動(dòng)脈狹窄可使腦供血不足，并致腦梗死形成，是影響患者生活及功能恢復(fù)的主要因素[3]。為了解決這一難題，醫(yī)學(xué)上使用動(dòng)脈支架治療[4]。而且隨著科技發(fā)展，技術(shù)逐漸更新，支架技術(shù)也在更新[5]。病人的預(yù)后越來越好[6]。對于頸動(dòng)脈狹窄，支架技術(shù)也在不斷改善[7]。但是無論什么技術(shù)革新，都需要比較，優(yōu)中選優(yōu)[8]。這里我們提出使用自膨式支架在有無預(yù)擴(kuò)情況下頸動(dòng)脈狹窄的治療并對比其療效[9]。該結(jié)果表明，自膨式支架在有無預(yù)擴(kuò)情況下治療頸動(dòng)脈狹窄均有效[10]，只是各自的并發(fā)癥不同。患者神經(jīng)功能改善情況相近。在預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果上，自膨式支架無預(yù)擴(kuò)優(yōu)于球囊預(yù)擴(kuò)。因?yàn)轭i動(dòng)脈自膨式支架置入在沒有球囊預(yù)擴(kuò)的條件下，腦出血發(fā)生率較低。再閉塞發(fā)生率也較低。而頸動(dòng)脈自膨式支架置入在有球囊預(yù)擴(kuò)的條件下，腦出血發(fā)生率較高，再閉塞發(fā)生率也較高。兩者之間的結(jié)果不同足以引起我們注意。以下分析導(dǎo)致這一結(jié)果的原因。

頸動(dòng)脈自膨式支架置入要注意的并發(fā)癥是血管閉塞和出血。為了防止并發(fā)癥，A組和B組術(shù)中應(yīng)注意：①導(dǎo)引導(dǎo)管不能碰到狹窄以免引起斑塊脫落。②通過保護(hù)傘導(dǎo)絲要緩慢而有耐心。③保護(hù)傘打開后，應(yīng)由助手固定導(dǎo)絲防止移位，從而導(dǎo)致內(nèi)膜損傷。④支架系統(tǒng)必須一次性打開，打開時(shí)防止支架隨著血流向前移動(dòng)。⑤注意血壓，包括低血壓和心動(dòng)過緩。⑥失語癥主要是由于舌神經(jīng)在頸動(dòng)脈旁走行，頸動(dòng)脈的突然擴(kuò)張有可能壓迫舌神經(jīng)，導(dǎo)致失語癥發(fā)生。⑦腦出血是由于腦組織高灌注導(dǎo)致。這里需要注意的是B組，因?yàn)锽組使用了球囊預(yù)擴(kuò)，所以導(dǎo)致頸動(dòng)脈血管內(nèi)膜撕裂，容易導(dǎo)致附壁血栓形成而致栓塞，還有就是因?yàn)橛星蚰翌A(yù)擴(kuò)而導(dǎo)致血管由閉塞突然打開，容易導(dǎo)致腦血流突然高灌注而出現(xiàn)爆米花樣出血。而A組沒有球囊預(yù)擴(kuò)，所以沒有頸動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，也沒有血管突然打開，以至于沒有24 h內(nèi)腦血管急性閉塞和腦出血發(fā)生?；颊咭坏┌l(fā)生腦血管急性閉塞和腦出血，如果最終未能有效治好，就會(huì)給患者及家庭帶來巨大的災(zāi)難。即使它們的發(fā)生率很低，然而哪怕只有一個(gè)患者發(fā)生，也是很令人痛心的。所以A組在防止并發(fā)癥方面優(yōu)于B組，這一點(diǎn)很重要。無球囊預(yù)擴(kuò)的支架的并發(fā)癥的發(fā)生率低,但狹窄率,自膨式支架比球囊擴(kuò)張支架高。性別、年齡、狹窄程度、支架類型及病變位置對并發(fā)癥無影響。而與是否有球囊預(yù)擴(kuò)張有關(guān)。球囊預(yù)擴(kuò)需要術(shù)者精心考慮，認(rèn)真選擇球囊大小，減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。而神經(jīng)功能改善方面A組和B組無差別。這一點(diǎn)更重要，它說明兩種手術(shù)效果無差別。

綜上所述，自膨式支架在無球囊預(yù)擴(kuò)情況下治療頸動(dòng)脈狹窄和有球囊預(yù)擴(kuò)情況下治療頸動(dòng)脈狹窄的患者的神經(jīng)功能改善基本相同。自膨式支架在無球囊預(yù)擴(kuò)情況下治療頸動(dòng)脈狹窄的操作更簡單，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低。它是一個(gè)值得推廣的手術(shù)方案。