侯淑英

黑龍江省八五一一農(nóng)場醫(yī)院，黑龍江密山 158307

糖尿病足（DF）是由于糖尿病患者的血管病變引起下肢缺血和周圍神經(jīng)病變，發(fā)生感覺障礙合并感染，導(dǎo)致足壞疽。DF作為糖尿病的一個嚴(yán)重并發(fā)癥，有很強的致殘性和致死性，目前尚無較理想的藥物治療方法，約5%～10%的患者需要截肢，給患者帶來極大的痛苦。該院2015年1月—2017年6月采用山莨菪堿針劑聯(lián)合慶大霉素局部治療糖尿病足潰瘍及創(chuàng)面取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 選擇對象及分組

收入在該院住院及傷口門診治療的糖尿病足患者42例。按照WHO（1999）標(biāo)準(zhǔn)均確診為2型糖尿病，且同時合符合糖尿病足診斷及分級[2]。按治療的先后隨機分為治療組和對照組。

治療組21例中男12例，女9例；年齡56～84歲，平均年齡（67.2±7.1）歲；糖尿病病程 4～21 年，平均病程（11.2±4.7）年；對照組 21例中男性 10例，女性 11例；年齡 49～81 歲，平均年齡（65.8±8.2）歲，按 Wagner分級標(biāo)準(zhǔn) 1、2、3、4 級分別為：6 例、11 例、3 例、1 例；糖尿病病程 3～22 年，平均病程（9.7±7.0）年，0、1、2、3級分別為：6例、10例、4例、1例；兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予相同的內(nèi)科綜合治療，包括飲食控制、使用胰島素或（和）口服藥物控制血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測情況調(diào)整胰島素及藥物的用量使血糖控制在較理想范圍，同時進行改善血液循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。傷口處理原則逐漸清除壞死組織，有效排出感染性分泌物，減少創(chuàng)面的壓力及張力，注意保護肌腱及足部的功能，必要時靜脈應(yīng)用抗生素以抗感染。治療組在上述治療的同時對創(chuàng)面采用慶大霉素+山莨菪堿濕敷包扎并定期換藥，而對照組則采用呋喃西林敷料換藥，根據(jù)患者創(chuàng)面的情況每1～7 d更換敷料一次。

1.3 統(tǒng)計方法

該次檢驗結(jié)果采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，患者臨床效果用[n（%）]表示，用χ2檢驗比較兩組患者臨床治療的總有效率；患者治療天數(shù)及換藥次數(shù)用 （±s）表示，用t檢驗比較兩組患者相關(guān)指標(biāo)變化，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療組總有效率90.5%；對照組總有效率76.2%。治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 治療天數(shù)及換藥次數(shù)對比

治療組治療天數(shù)及換藥次數(shù)較對照組均有較明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 比較兩組治療天數(shù)和換藥次數(shù)（±s）

表2 比較兩組治療天數(shù)和換藥次數(shù)（±s）

組別 治療天數(shù) 換藥次數(shù)治療組（n=21）對照組（n=21）24.11±6.45 36.88±7.44 8.23±1.87 11.47±2.01

3 討論

隨著生活習(xí)慣和環(huán)境因素的改變，全球范圍內(nèi)的糖尿病患病率迅速增加，尤其以發(fā)展中國家明顯。而近期的調(diào)查顯示，我國20歲以上人群糖尿病患病率已達9.7%。糖尿病足是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，主要病因為下肢動脈粥樣硬化，同時合并周圍神經(jīng)病變，多表現(xiàn)為創(chuàng)面及潰瘍形成，因神經(jīng)營養(yǎng)不良和血液供應(yīng)不足，潰瘍創(chuàng)面難以愈合，若繼發(fā)感染，可引起骨髓炎及敗血癥。目前我國的資料顯示，糖尿病足患者的截肢風(fēng)險極高，同時大幅度延長患者的住院時間和住院費用。故糖尿病足是糖尿病患者致死致殘的主要原因之一，同時也帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。目前糖尿病足的治療強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早治療，以降低截肢率為目標(biāo)。

糖尿病足的內(nèi)科綜合治療包括嚴(yán)格控制血糖、血壓、抗感染，減少足部壓力，改善局部循環(huán)，改變不良的生活方式等，以排除影響預(yù)后的各種不良因素。在此基礎(chǔ)上，糖尿病足潰瘍的創(chuàng)面處理尤為重要。目的在于早期清創(chuàng)，較為徹底的清除壞死組織，使用局部敷料及藥物以改善局部的微循環(huán)，促進創(chuàng)面的愈合。同時應(yīng)注意足部壓力的監(jiān)測，減少潰瘍的復(fù)發(fā)。

山莨菪堿為M膽堿能受體阻斷藥，具有明顯的外周抗膽堿作用，能使痙攣的平滑肌松弛，并能解除血管痙攣（尤其是微血管），改善微循環(huán)；同時還具有抑制血小板聚集，降低血液粘稠度等作用，可以減少微血栓形成并減少局部滲出。糖尿病足的發(fā)病機理主要為動脈血管阻塞，微血管基底膜增厚，糖尿病性神經(jīng)病變，感染因素等。故山莨菪堿用于治療微循環(huán)障礙基礎(chǔ)上產(chǎn)生的糖尿病足可取得較好的療效。且山莨菪堿局部給藥可以改善局部循環(huán)障礙的同時，避免了全身給藥可能造成的心慌、面色潮紅、心率增快、視物模糊等常見不良反應(yīng)，增強了患者使用的依從性。加用慶大霉素可發(fā)揮其局部抗菌作用，促進創(chuàng)口恢復(fù)。

綜上所述，在強化內(nèi)科綜合治療的同時，局部予以鹽酸山莨菪堿及慶大霉素治療可改善微循環(huán)，促進創(chuàng)口愈合，通過實驗對照在創(chuàng)面愈合率、治療周期、換藥次數(shù)方面均有顯著效果。同時該治療方法使用安全方便，費用低廉，值得臨床推廣使用。

4 糖尿病足感染39例治療效果

糖尿病足感染是導(dǎo)致糖尿病足進行性發(fā)展、惡化的因素，也是截肢的重要因素，收集2016年7月—2017年7月期間該院收治39例糖尿病足感染患者資料，按wagner分級法糖尿病足均為2～3級，治療效果做回顧性分析如下。

4.1 臨床資料

39例患者中男性28例，女性11例，年齡51～73歲，職業(yè)：2例居民，3例個體小販，24例均為農(nóng)民，全部病例均符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病病程2個月～21年不等。全部病例均排除下肢血栓栓塞所致足缺血壞死后發(fā)生感染病例。感染誘因：1例燙傷、2例剪傷，2例自發(fā)性水皰，1例足趾因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎足趾關(guān)節(jié)畸形足趾受壓潰爛感染，3例因不合適新鞋致足皮膚損傷后潰爛感染，8例足外傷，余22例感染誘因不明確。治療時間按1個月計算。

4.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

①痊愈。創(chuàng)面結(jié)痂或脫落，伴隨癥狀消失。

②顯效。潰瘍面縮小70%，伴隨癥狀減輕。

③有效。潰瘍面縮小＜70%，＞30%。

④無效。潰瘍面縮?。?0%或無變化。

39例患者痊愈14例，顯效9例，有效5例，無效4例，6例放棄治療，1例死亡

4.3 治療方案

①控制血糖以胰島素控制血糖為主要治療方案，口服降糖藥酌情選用雙胍類、a-糖苷酶抑制劑等控制血糖。

②改善足部循環(huán)功能靜滴前列地兒，口服阿司匹林腸溶片、雙嘧達莫等。

③抗感染。在未知病原菌情況下選用三代頭孢加抗厭氧菌藥，根據(jù)感染分泌物培養(yǎng)結(jié)果做調(diào)整。通?？垢腥局委?0～21 d。合并真菌感染抗真菌治療。

④創(chuàng)口局部清創(chuàng)換藥及用藥：清除壞死組織、引流，換藥根據(jù)創(chuàng)口分泌物及滲出多少予每日換藥或隔日換藥，選用過氧化氫、生理鹽水清洗創(chuàng)面，外用選用納米銀離子敷料。

⑤改善神經(jīng)功能。選用甲鈷胺、硫辛酸、B族維生素等。

⑥支持及對癥治療。糖尿病足患者常合并貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、糖尿病腎病、高血糖高滲狀態(tài)、糖尿病酮癥酸中毒等，及時糾正酸中毒及高滲狀態(tài)，糾正貧血及低蛋白血癥、糾正電解質(zhì)紊亂，對于感染重、合并感染中毒性休克、腎功能損害患者，加強抗感染、抗休克治療及避免腎毒性藥物的使用，予糾正腎功能不全等治療。

糖尿病足的病變基礎(chǔ)為糖尿病下肢血管病變和外周神經(jīng)病，由于機體處于高血糖與蛋白質(zhì)的非酶糖化狀態(tài)，脂質(zhì)代謝紊亂，血液的高凝、高黏稠狀態(tài)、血管內(nèi)皮功能障礙使糖尿病患者的下肢容易發(fā)生血管病變；由于多元醇途徑激活，微循環(huán)障礙，非酶糖化氧化應(yīng)激反應(yīng)以及血管活化因子的改變等導(dǎo)致糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生。糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致肢體末梢的感覺減退、喪失，足一旦受損，不易修復(fù)，感染更難以控制。目前糖尿病患病人數(shù)增長較快，糖尿病足感染發(fā)病率也逐年增加，一大部分患者對糖尿病足的危害程度認(rèn)識不夠，導(dǎo)致一部分患者在糖尿病足感染初期未正規(guī)治療，延誤了治療時機，另普遍存在患者血糖控制差、感染重、創(chuàng)面大，創(chuàng)口深等表現(xiàn)，造成治療周期長、花費較大，給后續(xù)治療帶來較大困難。

糖尿病足患者需加強糖尿病健康教育，強調(diào)糖尿病足保護，注意足部衛(wèi)生和清潔，避免足部外傷。避免長時間站立工作對足部血循環(huán)影響，以免下肢缺血后更容易皮膚破損感染。避免穿不合適鞋襪，鞋子選透氣舒適類型，每天檢查足部，保持足干燥，如已患足癬，盡早予抗真菌軟膏、口服抗真菌藥物等治療。研究發(fā)現(xiàn)合并趾甲真菌病的糖尿病患者出現(xiàn)繼發(fā)感染明顯高于未合并甲真菌病患者，合并足部真菌病的糖尿病患者發(fā)生足壞疽和（或）潰瘍的概率也明顯高于無真菌感染患者。應(yīng)引起足夠重視。