劉俊

常熟廣仁醫(yī)院，江蘇常熟 215500

足跟軟組織損傷常導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)裸露、跟腱損傷，若早期治療不當(dāng)，可能導(dǎo)致跟腱與骨骼感染性壞死。皮瓣修復(fù)術(shù)是治療足跟軟組織損傷的首選方法，但是術(shù)后易發(fā)生難愈性潰瘍及疼痛，以往主要通過(guò)穿軟底鞋保護(hù)皮瓣，但是術(shù)后恢復(fù)較慢，也不利于皮瓣成活及足部功能恢復(fù)[1]。該研究選取2011年5月—2017年5月收治的42例足跟軟組織缺損患者為研究對(duì)象，將康復(fù)訓(xùn)練用于足跟軟組織損傷患者皮瓣修復(fù)術(shù)后，對(duì)康復(fù)情況進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的42例足跟軟組織缺損患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各21例。觀察組：男性13例，女性8例，年齡18～55歲，平均年齡（35.81±4.15）歲；重物砸傷5例，機(jī)器擠壓傷13例，車輪絞傷3例。對(duì)照組：男性12例，女性9例，年齡 19～57歲，平均年齡（35.52±4.12）歲；重物砸傷 7例，機(jī)器擠壓傷10例，車輪絞傷4例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：足跟軟組織缺損，未伴有其他部位創(chuàng)面者；18～60歲；對(duì)該研究知情同意，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腎、肝、心功能不全者；精神疾病史；血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病者；糖尿病、腦血管疾病者。

1.2 方法

兩組患者均接受皮瓣修復(fù)術(shù)治療：以多普勒超聲探測(cè)并標(biāo)記脛后動(dòng)脈穿支在內(nèi)踝上區(qū)穿出點(diǎn)，根據(jù)創(chuàng)面位置選擇相應(yīng)穿支做皮瓣供血血管，并以穿支血管穿出點(diǎn)作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，根據(jù)創(chuàng)面設(shè)計(jì)皮瓣形狀。先將皮瓣后側(cè)皮膚及皮下、深筋膜組織切開(kāi)，固定深筋膜與皮瓣邊緣，避免對(duì)穿支血管造成損傷。從后向前將皮瓣掀起，并標(biāo)記脛后動(dòng)脈穿支，明確可供利用穿刺動(dòng)脈前保留所有穿支連續(xù)性，以距離創(chuàng)面最近的最粗大穿支血管為蒂。術(shù)中確定皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，再根據(jù)創(chuàng)面大小、皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與創(chuàng)面距離，調(diào)整皮瓣切除范圍，從皮瓣邊緣切開(kāi)前側(cè)與近端皮膚，從小腿近端至遠(yuǎn)端解剖，完全掀起皮瓣組織。暴露蒂部?jī)?yōu)勢(shì)穿支血管，以微血管夾阻斷其余穿支血管。將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°覆蓋足跟創(chuàng)面部位，不影響皮瓣旋轉(zhuǎn)靈活性情況下，在穿支血管周圍保留一定軟組織，確保穿支血管完整性，保護(hù)皮瓣血供。皮瓣供區(qū)不直接縫合，實(shí)施全厚皮片游離植皮修復(fù)，皮瓣下置管引流。

觀察組患者在接受皮瓣修復(fù)術(shù)后實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練：（1）臥床期康復(fù)訓(xùn)練：皮瓣修復(fù)術(shù)后第2周給予中頻治療儀；抬高患肢，對(duì)切口邊緣進(jìn)行向心性按摩。患足用3M自粘彈力繃帶進(jìn)行壓力治療；輔助患者進(jìn)行各關(guān)節(jié)活動(dòng)及抬腿運(yùn)動(dòng)。（2）行走康復(fù)訓(xùn)練：①戴壓力套行走訓(xùn)練：術(shù)后第8周時(shí)指導(dǎo)患者穿壓力套下地扶雙拐行走，患足不負(fù)重。每日下地行走2～4次，每次10～30min。訓(xùn)練過(guò)程中觀察皮瓣情況，一旦患者感到壓力套太緊，無(wú)法耐受時(shí)，立即停止使用；壓力套變松時(shí)立即更換。②穿軟底鞋行走訓(xùn)練：術(shù)后第10周時(shí)，患者可穿足壓力套與軟底鞋在室內(nèi)觸地行走。先將身體重心向健側(cè)下肢傾斜，然后再逐漸增加患足的負(fù)重量，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加每日鍛煉次數(shù)及鍛煉時(shí)間。③硅膠鞋墊行走訓(xùn)練：術(shù)后第14周時(shí)，可指導(dǎo)患者穿加工的硅膠鞋墊行走訓(xùn)練。此時(shí)仍不能完全負(fù)重，避免皮瓣發(fā)生皮損或紅腫；術(shù)后16周時(shí)可要求患者扶單拐行走，增加患足負(fù)重，以先腳掌、后腳跟的順序著地，練習(xí)腳掌與足趾抓地能力，增加身體平衡性。18周時(shí)，指導(dǎo)患者訓(xùn)練棄拐行走，患足完全負(fù)重行走。要求患者穿寬松運(yùn)動(dòng)鞋，以吸汗防潮。④抗阻力行走訓(xùn)練：術(shù)后第20周時(shí)進(jìn)行抗阻力行走訓(xùn)練，取出硅膠鞋墊的皮瓣支撐圈，進(jìn)行爬樓梯訓(xùn)練，如皮瓣未感覺(jué)不適，可增加訓(xùn)練時(shí)間及訓(xùn)練強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者皮瓣成活率及并發(fā)癥（皮瓣及供區(qū)潰瘍或感染、足弓畸形、愈合不良等）發(fā)生率情況。②分別在術(shù)后7 d、術(shù)后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行足部感覺(jué)恢復(fù)評(píng)估，總分為3分，分?jǐn)?shù)越高表示足部感覺(jué)恢復(fù)越好。③術(shù)后7 d、術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)足功能進(jìn)行評(píng)分，其中疼痛40分，功能45分，力線15分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示足功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料經(jīng) χ2檢驗(yàn)，用[n（%）]表示，計(jì)量資料以 t檢驗(yàn)，（±s）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮瓣成活率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組皮瓣成活率為100.00%，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組皮瓣成功率為95.24%，并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%，兩組皮瓣成活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率較觀察組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組皮瓣成活率及并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組足部感覺(jué)恢復(fù)評(píng)分對(duì)比

觀察組患者術(shù)后7 d的足部感覺(jué)恢復(fù)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后6個(gè)月的足部感覺(jué)恢復(fù)評(píng)分均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間的足部感覺(jué)恢復(fù)評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間的足部感覺(jué)恢復(fù)評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別 術(shù)后7 d 術(shù)后6個(gè)月觀察組（n=21）對(duì)照組（n=21）t值P值0.32±0.05 0.33±0.04 0.715 0.478 2.61±0.36 1.47±0.21 12.534 0.000

2.3 兩組AOFAS評(píng)分對(duì)比

術(shù)后7 d時(shí)，兩組患者AOFAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月時(shí)的AOFAS評(píng)分均較對(duì)照組高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的AOFAS評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的AOFAS評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別 術(shù)后7 d 術(shù)后6個(gè)月觀察組（n=21）對(duì)照組（n=21）t值P值32.12±2.12 32.08±2.14 0.060 0.951 88.63±12.42 71.24±10.11 4.964 0.000

3 討論

足跟部軟組織損傷主要因外傷、車禍等導(dǎo)致，多數(shù)患者伴有肌腱與骨骼外露的深度創(chuàng)面，修復(fù)難度較大。進(jìn)行皮瓣修復(fù)時(shí)，極易出現(xiàn)皮瓣無(wú)法成活，或者出現(xiàn)術(shù)后不耐摩擦、局部臃腫等問(wèn)題，無(wú)法滿足部功能需求。因此，選擇合適的皮瓣進(jìn)行修復(fù)，對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)有重要作用。

該研究選擇脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足跟部軟組織損傷，結(jié)果顯示，兩組患者皮瓣成功率均達(dá)95%以上，表明脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足跟部軟組織損傷效果滿意。穿支皮瓣是利用主干血管分支，在皮瓣小型化、精細(xì)化及微創(chuàng)化的基礎(chǔ)上，以最小的供區(qū)損傷獲得最佳受區(qū)修復(fù)。穿支皮瓣在切取時(shí)僅限于皮膚與淺筋膜組織，可減少供區(qū)損傷，利于供區(qū)修復(fù)[2]。同時(shí)，小腿內(nèi)側(cè)踝上區(qū)皮下組織較薄[3]。經(jīng)研究表明，脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足跟部軟組織損傷的血液循環(huán)可靠，且皮瓣質(zhì)地較好，具有良好的耐磨性，手術(shù)操作簡(jiǎn)單；同時(shí)，該修復(fù)方案在保留主干血管的情況下，可利于修復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生[4]。

經(jīng)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，足跟軟組織缺損患者皮瓣修復(fù)術(shù)后接受規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練可縮短足部功能恢復(fù)時(shí)間[5]。該研究在足跟軟組織缺損患者皮瓣修復(fù)術(shù)后循序漸進(jìn)的開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后感覺(jué)恢復(fù)評(píng)分及足功能恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組，表明皮瓣修復(fù)術(shù)后實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)皮瓣功能及足部功能恢復(fù)，與上述研究結(jié)果相符?？祻?fù)訓(xùn)練從患者術(shù)后第2周開(kāi)始，先通過(guò)中頻治療儀幫助患足建立側(cè)支循環(huán)，可增加皮瓣血供，有助于皮瓣成活[6]。通過(guò)壓力療法能促進(jìn)皮瓣消腫，再輔以關(guān)節(jié)活動(dòng)，可避免長(zhǎng)期臥床而產(chǎn)生的關(guān)節(jié)與肌肉萎縮，也能預(yù)防壓瘡。術(shù)后第8周時(shí)開(kāi)始指導(dǎo)患者穿壓力套下地行走，促進(jìn)消腫，也能改善患足微循環(huán)。到第10周時(shí)可逐漸讓患足負(fù)重，增加下地行走時(shí)間，以鍛煉皮瓣的耐壓性及耐磨性。到第14周時(shí)使用硅膠鞋墊進(jìn)行行走訓(xùn)練，鍛煉患者行走能力，也能保護(hù)皮瓣；至第18周時(shí)，患者可棄拐行走，增加患足負(fù)重；到第20周時(shí)進(jìn)行抗阻力行走訓(xùn)練，直至患者正常行走。通過(guò)積極、循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患足與皮瓣的血液循環(huán)，加速皮瓣血供恢復(fù)；同時(shí)，積極康復(fù)鍛煉也能對(duì)術(shù)后感染、愈合不良、足弓畸形等并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防。該研究顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明皮瓣修復(fù)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，利于術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，足跟軟組織缺損患者皮瓣修復(fù)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練不影響皮瓣成活率，可促進(jìn)感覺(jué)恢復(fù)及足部功能恢復(fù)，也能預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。