張冰

摘 要：人工流產(chǎn)術(shù)引起的生殖道感染嚴(yán)重影響了流產(chǎn)女性的生殖健康。積極防治人工流產(chǎn)術(shù)引起的生殖道感染對女性生殖健康有著重要的意義。術(shù)前對有生殖道感染癥狀者行積極治療，無癥狀者應(yīng)行預(yù)防性抗生素治療；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，減少并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后生殖道感染者宜及時(shí)采用抗生素治療，減少后遺癥發(fā)生。

關(guān)鍵詞：人工流產(chǎn)； 生殖道感染； 沙眼衣原體；

人工流產(chǎn)術(shù)及其引起的生殖道感染問題已引起社會(huì)愈來愈廣泛的關(guān)注和重視。近來，婚前性行為的發(fā)生比例逐漸升高，不安全性行為、性暴力的增加致使非意愿妊娠、人工流產(chǎn)以及所引起的生殖道感染、不孕癥和宮外孕等疾患的發(fā)生率也相應(yīng)增加，這些不良后果嚴(yán)重影響到女性的身心健康，尤其對青春期女性身心健康影響巨大。

1 人工流產(chǎn)術(shù)引起的生殖道感染

生殖道感染是人工流產(chǎn)手術(shù)的主要并發(fā)癥之一。手術(shù)過程中宮頸受到損傷可引起感染；術(shù)前有生殖道炎癥未經(jīng)治療或手術(shù)者未按嚴(yán)格無菌操作、器械與敷料消毒不嚴(yán)格等情況下，在手術(shù)過程中病原體可上行性感染；吸宮不全時(shí)，術(shù)后流血時(shí)間長，宮口與外界相通，加之宮內(nèi)有殘留物容易發(fā)生感染，輕者引起子宮內(nèi)膜炎、附件炎等盆腔炎性疾病，導(dǎo)致繼發(fā)不孕；嚴(yán)重盆腔感染可引發(fā)盆腹膜炎甚至敗血癥。此外，有手術(shù)流產(chǎn)史的孕婦，其子宮內(nèi)膜可能因受損或感染使部分或全部底蛻膜發(fā)育不良，影響孕卵生長發(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)率增高。手術(shù)流產(chǎn)次數(shù)越多，其引起的生殖道感染等問題的發(fā)生率也相應(yīng)增加，嚴(yán)重影響了人工流產(chǎn)女性的生殖健康。

2 人工流產(chǎn)術(shù)致生殖道感染的主要病原體

人工流產(chǎn)術(shù)引發(fā)的生殖道感染主要為上生殖道感染，表現(xiàn)為盆腔炎性疾病。2010年美國疾病控制中心性傳播疾病診治規(guī)范中指出，沙眼衣原體和淋病奈瑟菌是盆腔炎性疾病的主要病原體。此外，相關(guān)的其他病原體有：陰道菌群（如厭氧菌、陰道加德納菌、流感嗜血桿菌、革蘭陰性腸桿菌和無乳鏈球菌）、巨細(xì)胞病毒、人型支原體、解脲脲原體和生殖支原體等。

3 人工流產(chǎn)術(shù)生殖道感染的預(yù)防

人工流產(chǎn)術(shù)患者應(yīng)在術(shù)前接受預(yù)防性抗生素治療，從而降低其術(shù)后生殖道感染的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前單次劑量或圍手術(shù)期短療程（≤3 d）應(yīng)用多西環(huán)素是一種安全而有效的方法；對擬行人工流產(chǎn)術(shù)的患者，推薦術(shù)前進(jìn)行沙眼衣原體和淋病奈瑟菌篩查，對于檢測陽性者依照規(guī)范治療后再施行手術(shù)]。美國流產(chǎn)協(xié)會(huì)也在其2012年臨床指導(dǎo)方針中指出，在開始行人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)應(yīng)對患者行抗生素治療，對于沙眼衣原體感染的高危人群應(yīng)在人工流產(chǎn)術(shù)前給予經(jīng)驗(yàn)性的治療。沙眼衣原體感染的高危人群包括年齡≤25歲、新性伴或多性伴者、宮頸有黏液膿性分泌物者、盆腔炎性疾病史者及性傳播疾病患者。

可見，人工流產(chǎn)術(shù)前進(jìn)行預(yù)防性抗生素治療是減少術(shù)后生殖道感染的一項(xiàng)重要措施。由于對沙眼衣原體的殺滅作用且價(jià)格便宜，多西環(huán)素作為術(shù)前預(yù)防性抗生素已被普遍推薦，在美國超過80%的流產(chǎn)術(shù)者在術(shù)前使用其作為預(yù)防性抗生素。多西環(huán)素最常見的副反應(yīng)是惡心、嘔吐。一項(xiàng)研究顯示近65%人工流產(chǎn)患者在術(shù)前空腹服用200 mg多西環(huán)素后出現(xiàn)中重度惡心及反胃癥狀，在餐后服用多西環(huán)素患者則無此不適。目前推薦術(shù)前單次劑量或圍手術(shù)期短療程應(yīng)用，以達(dá)到預(yù)防性抗感染的同時(shí)減少耐藥并降低副反應(yīng)。意大利的一項(xiàng)隨機(jī)研究顯示，對466例人工流產(chǎn)手術(shù)患者行預(yù)防性抗生素治療，3組患者分別接受術(shù)前3 d療程、術(shù)后3 d療程及術(shù)后5 d療程的預(yù)防性抗生素治療后，術(shù)后出現(xiàn)生殖道感染的發(fā)生率分別為2.5%、7.1%和10.5%。

另外，術(shù)前應(yīng)行陰道灌洗及宮頸消毒，手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，器械與敷料應(yīng)嚴(yán)格消毒，減少吸宮不全等并發(fā)癥，減少宮頸損傷，以降低術(shù)后生殖道感染的發(fā)生。

4 人工流產(chǎn)術(shù)后生殖道感染的治療

對術(shù)后出現(xiàn)生殖道感染者應(yīng)及時(shí)采用抗生素治療，診斷48 h內(nèi)及時(shí)用藥將明顯降低后遺癥的發(fā)生。所選擇抗生素必須同時(shí)對需氧菌、厭氧菌及沙眼衣原體感染有效，特別是對最重要的兩個(gè)病原體（沙眼衣原體和淋病奈瑟菌）有效，主要選用頭孢菌素類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類藥物治療。目前，淋病奈瑟菌感染首選頭孢菌素類藥物治療，沙眼衣原體及支原體首選大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素類藥物治療。

根據(jù)2010年美國疾病控制中心性傳播疾病診治規(guī)范，符合下列條件的患者應(yīng)接受住院治療，即：不能排除外科急癥患者，如急性闌尾炎；患者為孕婦；口服抗生素治療無效患者；隨訪困難，不能耐受門診口服治療患者；病情嚴(yán)重，有惡心、嘔吐或高熱患者；有輸卵管卵巢膿腫形成患者；其余生殖道感染患者可接受門診治療。

對于住院接受治療的生殖道感染患者，通常采用靜脈治療。推薦方案A：頭孢替坦2 g，靜脈滴注，2 次/d；或頭孢西丁2 g，靜脈滴注，4 次/d；上述均需加用多西環(huán)素100 mg，口服或靜滴，2 次/d，連用14 d。推薦方案B：克林霉素900 mg，靜脈滴注，3 次/d，加用慶大霉素負(fù)荷劑量（2 mg/kg），靜脈滴注，之后改維持劑量（1.5 mg/kg），3 次/d。替代方案：氨芐西林/舒巴坦3 g，靜脈滴注，4 次/d，加用多西環(huán)素100 mg，口服或靜滴，2 次/d，連用14 d。在臨床癥狀改善24 h后，靜脈藥物治療可改為口服維持治療。對于輸卵管卵巢膿腫患者，用多西環(huán)素加甲硝唑或克林霉素維持治療，比單純應(yīng)用多西環(huán)素治療厭氧菌感染更優(yōu)越。

對于門診接受治療的生殖道感染患者，推薦方案：頭孢曲松250 mg單次肌注；或頭孢西丁2 g單次肌注，同時(shí)加丙磺舒1 g頓服；或其他三代頭孢類藥物（如頭孢唑肟、頭孢噻肟）；上述均需加用多西環(huán)素100 mg，口服，2 次/d，共14 d；另外可加用甲硝唑500 mg，口服，2 次/d，共14 d。替代方案：阿莫西林/克拉維酸加用多西環(huán)素（其短期臨床效果肯定，但其消化道癥狀明顯限制了其臨床應(yīng)用）；頭孢曲松250 mg單次肌注，加用阿奇霉素1 g頓服；上述均可加用甲硝唑。值得注意的是，患者接受口服藥物治療后72 h內(nèi)癥狀無改善者，需重新評估以明確診斷，建議改用靜脈治療方案。

綜上所述，積極防治人工流產(chǎn)術(shù)引起的生殖道感染對女性生殖健康有著重要的意義。術(shù)前除對有生殖道感染癥狀者行積極治療外，對無癥狀者也應(yīng)行預(yù)防性抗生素治療，有條件者可對沙眼衣原體、淋病奈瑟菌進(jìn)行篩查，檢測陽性者給予規(guī)范化治療；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，減少宮頸損傷、吸宮不全等并發(fā)癥；術(shù)后出現(xiàn)生殖道感染者應(yīng)及時(shí)采用抗生素治療。值得一提的是，為流產(chǎn)女性，尤其是未婚青少年女性，提供流產(chǎn)后計(jì)劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)，也是降低重復(fù)流產(chǎn)，從而相應(yīng)降低術(shù)后生殖道感染發(fā)生的一項(xiàng)有效措施。

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（作者單位：石家莊市第四醫(yī)院）