于鯤 孫曉娜

【摘 要】 非酒精性脂肪性肝炎是在肝脂肪變基礎(chǔ)上出現(xiàn)的肝損傷和肝細(xì)胞炎癥，可歸屬中醫(yī)“肝癖”范疇，該病病位在肝，病機(jī)關(guān)鍵在脾，濕、痰、瘀互結(jié)發(fā)為本病?！笆晃濉眹?guó)家中醫(yī)藥管理局制訂該病的中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，筆者采用該方案，在臨床治療中取得良好的療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 肝癖；非酒精性脂肪性肝炎；中醫(yī)臨床路徑

【中圖分類號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2018）05-0083-03

Abstract：Nonalcoholic steatohepatitis，NASH is based on hepatic injury and inflammation of the liver cells ，attributing to the category of fatty liver of TCM. The disease ，its location in the liver and its key to pathological mechanism in the spleen， has formed by dampness、phlegm and blood stasis. “The 11th Five-Year” state administration of TCM develop the program of the application with clinical pathway of TCM to the disease ， which is used in our hospital and have a good effect in clinical treatment，worthy of clinical application.

Keywords：Fatty Liver；Nonalcoholic Steatohepatitis；TCM Clinical Pathway

非酒精性脂肪性肝病[1]（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種以肝臟脂肪過(guò)量積聚（肝脂肪變）為特征的疾病。據(jù)報(bào)道，目前全球普通人群中NAFLD的患病率為20%～30%，其中亞洲地區(qū)的發(fā)病率為12%～24%，且有上升趨勢(shì)[2]。非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）是NAFLD的一個(gè)亞型，為肝脂肪變性與肝損傷和炎癥共存（脂肪性肝炎），是不明原因的ALT增高者肝纖維化和肝硬化最常見(jiàn)原因[3]。因此，對(duì)脂肪肝的研究已成為肝病科研和臨床工作的重要方向。

脂肪肝可歸屬于中醫(yī)的“脅痛”、“痰飲”、“濕阻”、“積聚”、“肝癖”范疇?！峨y經(jīng)》曰： “肝之積，名曰肥氣”，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于該病的最早記載，故也將脂肪肝稱之為“肥氣病”，指體內(nèi)肥脂之氣過(guò)多地蓄積于肝臟。該病多以痰濕之體，脾、肝、腎失養(yǎng)或虛損，及氣血虧虛為內(nèi)因，以過(guò)食肥甘、膏粱，感受濕毒或情志失調(diào)等為外因。其病機(jī)較為復(fù)雜，但多種因素導(dǎo)致濕、痰、瘀互結(jié)發(fā)為本病，久病氣虛絡(luò)阻可加重病情等已成為共識(shí)[2]。

肝癖，又稱“肝痞”，是因肝失疏泄，脾失健運(yùn)，痰濁淤積于肝，以脅脹或痛，右脅下腫塊為主要表現(xiàn)的積聚類疾病?！笆晃濉眹?guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肝病重點(diǎn)?？茀f(xié)作組將NASH的中醫(yī)病名確定為“肝癖”，統(tǒng)一規(guī)范其病名、證候診斷及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并制訂該病的中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，為廣大臨床工作者提供完整的指導(dǎo)性范本。筆者肝病科從辨病與辨證相結(jié)合出發(fā)，以整體觀念為指導(dǎo)，嚴(yán)格執(zhí)行該方案，在臨床治療中取得良好的療效。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》（2010年修訂版）[4]：①無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量男性<140g/周，女性<70g/周；②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等；③影像學(xué)表現(xiàn)符合彌慢性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④肝功能異?；颍ê停┭?、血脂異常。

中醫(yī)證候診斷[5]參照“十一五”國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肝病重點(diǎn)專科協(xié)作組制定的肝癖中醫(yī)臨床路徑方案。①肝郁脾虛、痰濕阻滯證：肝區(qū)不適，易疲倦，頭身困重，脘悶乏力，食欲不振，惡心嘔吐，厭油膩，口粘不渴，便稀不爽。舌苔白膩，弦滑有力；②痰阻血瘀、濕郁化熱證：脅肋脹痛，或牽引肩背，伴納呆惡心，厭油膩，口干苦，腹脹少尿，或有黃疸。舌苔黃膩，脈弦滑；③濕郁血瘀、肝陰不足證：肝區(qū)不適，脅肋隱痛，綿綿不已，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，兩目干澀，頭暈?zāi)垦?。舌質(zhì)紫暗，有瘀斑瘀點(diǎn)，舌苔膩，脈弦細(xì)數(shù)。

2 治療方法

辨證選用中藥湯劑。①肝郁脾虛、痰濕阻滯證。治則：疏肝活血、健脾化濕。方藥：柴胡6g，丹參20g，澤瀉15g，海藻15g，生山楂10g，白術(shù)15g，薏苡仁15g；②痰阻血瘀、濕郁化熱證。治則：活血化瘀、清熱化痰。方藥：丹參20g，澤瀉15g，海藻15g，生山楂10g，白術(shù)15g，虎杖15g，茵陳15g；③濕郁血瘀、肝陰不足證。治則：祛濕化瘀，活血滋陰，方藥：丹參20g，澤瀉15g，海藻15g，生山楂10g，三七末6g（沖服） ，枸杞15g，女貞子30g。

配合選擇中成藥水飛薊制劑、血脂康膠囊等。療程≤12周，停藥隨訪30d。

3 療效判定[6]

治愈： 臨床癥狀、體征消失，肝功能正常，血膽固醇、甘油三脂恢復(fù)正常，B超提示脂肪肝聲像圖消失；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征基本消失，肝功能及血脂較治療前下降大于50%，肝臟B超基本恢復(fù)正常；無(wú)效：癥狀、體征及B超，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)或病情進(jìn)展者。

4 典型病案

病案1：患者陸某，男，35歲，2016年5月6日初診。主訴：右脅部不適伴脘悶乏力3月。癥見(jiàn)： 神志清，精神欠佳，右脅不適，脘悶乏力，食欲不振，惡心厭油，口粘，小便正常，大便溏薄。舌苔白膩，脈弦滑。身高1.75m，體重85kg，平素喜食肥甘厚膩，否認(rèn)飲酒史。查肝功能、血脂示： ALT 105 U/L ，AST 80 U/L，GGT 90 U / L，TG 5.71mmol / L；乙肝六項(xiàng)、肝炎系列、自身免疫肝病抗體均為陰性；彩超示： 脂肪肝；上腹部CT 平掃示： 肝/脾 CT 比值0.7，中度脂肪肝。符合納入路徑標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷： 非酒精性脂肪性肝炎。中醫(yī)診斷： 肝癖，證屬肝郁脾虛、痰濕阻滯。治宜疏肝活血、健脾化濕。處方： 柴胡6g，丹參20g，澤瀉15g，海藻15g，生山楂10g，白術(shù)15g，薏苡仁15g。7 劑。每日1劑，水煎，分2次溫服。配合水飛薊賓膠囊（水林佳）70mg每日3次口服。同時(shí)囑患者調(diào)理飲食，有氧運(yùn)動(dòng)。2016年5月13日二診，上述不適癥狀減輕，但仍舌苔白膩、便溏。上方加姜半夏8g，茯苓15g，玉米須30g，炒白扁豆18g，薏苡仁炒用加至 30g，15 劑。煎服方法同前。2016年5月28日三診，癥狀基本消失，舌苔白，脈弦滑。復(fù)查肝功能、血脂示： ALT 85 U/L，AST 40 U/L，GGT 37 U / L，TG3.1mmol / L。中藥15劑守方續(xù)服。服法同前。2016年6月12日四診，無(wú)明顯臨床癥狀，舌苔薄白，脈弦。體重下降約1.5kg。復(fù)查肝功能正常，TG 3.20mmol / L。上方去半夏、薏苡仁、炒白扁豆，加炒山藥15g以健脾益氣，15劑。服法同前。停藥30d后隨訪，患者臨床癥狀完全消失，減重下降共約3kg。再查肝功能、血脂正常，彩超未見(jiàn)明顯異常，CT 檢查示肝/脾 CT 比值>1.0，脂肪肝消失?；颊攉@得臨床治愈。

病案2：患者趙某，男，56歲，2016年6月10日初診。主訴：間斷右脅部脹痛半年，加重1周。癥見(jiàn)：神志清，精神不振，形體肥胖，右脅脹痛，后背部不適，腹脹，納呆，口苦，小便黃，大便不爽。舌暗，苔黃膩，脈弦滑。偶爾飲酒，平素嗜臥懶動(dòng)，否認(rèn)長(zhǎng)期服藥史。身高1.73m、體重90kg。門診查肝功能、血脂示： ALT 85 U/L ，AST 42U/L，TG 4.10mmol / L；乙肝表面抗原、丙肝抗體、自身免疫肝病抗體均為陰性；彩超示： 脂肪肝、膽囊壁稍厚；上腹部CT 平掃示： 肝/脾 CT 比值 0.63，中度脂肪肝。符合納入路徑標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷： 非酒精性脂肪性肝炎。中醫(yī)診斷： 肝癖，證屬痰阻血瘀、濕郁化熱證。治宜活血化瘀、清熱化痰。處方： 丹參20g，澤瀉15g，海藻15g，生山楂10g，白術(shù)15g，虎杖15g，茵陳15g。7劑。日1劑，水煎服，分2次溫服。配合水飛薊賓膠囊（水林佳）70mg，每日3次口服。囑患者節(jié)食，餐后活動(dòng)，間斷游泳。2016年6月17日二診，右脅部不適癥狀減輕，仍有腹脹、大便不爽，舌苔膩，中藥在上方基礎(chǔ)上加莪術(shù)10g，青皮12g，生牡蠣25g，決明子18g。10劑，煎服方法同前。2016年6月27日三診，右脅部不適已無(wú)，偶有腹脹，大便正常，舌暗，苔稍膩，脈弦滑。復(fù)查肝功能：ALT 60U/L，AST 32U/L。上方去莪術(shù)、青皮，加玉米須30g。15劑，煎服方法同前。2016年7月12日四診，臨床不適癥狀消失。舌淡紅，苔白，脈弦。體重下降約2kg。守上方15劑，續(xù)服。后復(fù)診兩次，病情均穩(wěn)定，中藥湯劑守方續(xù)服各15劑。停藥復(fù)查肝功能：ALT 45U/L， AST 22U/L，TG 2.10mmol / L。30天后隨訪，患者臨床癥狀完全消失，減重下降共約4kg。再查肝功能、血脂正常，彩超提示脂肪肝，CT 檢查示肝/脾 CT 比值0.9，輕度脂肪肝?；颊攉@得臨床好轉(zhuǎn)。

5 小結(jié)

非酒精性脂肪性肝病是以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和甘油三脂蓄積為特征的一種代謝應(yīng)激性肝臟損傷。中醫(yī)臨床路徑將其歸屬于中醫(yī)“肝癖”范疇，濕、痰、瘀互結(jié)發(fā)為該病，病位在肝，病機(jī)關(guān)鍵在脾。該病遣方用藥中丹參祛瘀止痛、活血通經(jīng)，可通過(guò)改善肝臟微循環(huán)的作用治療非酒精性脂肪肝[7]；《本草綱目》記載：山楂有“化飲食，消肉積，癥瘕，痰飲痞滿吞酸，滯血脹痛”之效，山楂內(nèi)所含的脂肪酸能促進(jìn)脂肪消化，既可提高血清中高密度膽固醇及其壓組分濃度，又可降低血清TC及TG，實(shí)現(xiàn)降脂的目的[8]；澤瀉清濕熱、利小便，有保肝降脂的作用[9]；海藻具有化痰散結(jié)之功效，具有降脂消積作用[10]。丹參、生山楂、澤瀉及海藻諸藥合用，以理氣活血化瘀、利濕散結(jié)化痰，現(xiàn)代藥理研究其具有降脂抑脂、改善微循環(huán)、抗氧化及抗自由基作用[11]。近20年亞洲國(guó)家NAFLD增長(zhǎng)迅速且呈低齡化發(fā)病趨勢(shì)，其危險(xiǎn)因素包括高脂肪高熱量膳食結(jié)構(gòu)和多坐少動(dòng)的生活方式[3]。由此應(yīng)提倡健康宣教，改變生活方式，控制體重，控制血糖，糾正代謝紊亂，做到未病先防。非酒精性脂肪性肝炎（NASH）進(jìn)展為肝硬化、肝癌者所見(jiàn)不鮮，中醫(yī)臨床路徑為NASH的診治提供切實(shí)可行的統(tǒng)一規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化方案，治療取得了較好的臨床療效，并可既病防變，愈后防復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-01-20 編輯：陶希睿）