陳曉 馮志海

【摘 要】 糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的嚴重微血管并發(fā)癥，給患者帶來極大的危害。近年來中醫(yī)藥治療2型糖尿病視網(wǎng)膜病變相關研究不斷增多，取得了新進展。筆者對相關文獻進行梳理，主要從2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的病因病機、臨床治療及實驗研究等方面論述中醫(yī)藥治療2型糖尿病引起視網(wǎng)膜病變的研究狀況，綜合各醫(yī)家在2型糖尿病視網(wǎng)膜病變方面治療的經(jīng)驗。

【關鍵詞】 2型糖尿病；視網(wǎng)膜病變；中醫(yī)藥；研究進展

【中圖分類號】R587.2 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2018）05-0070-03

糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic retinopathy ，DR）是導致成年人群失明的重要原因。在2型糖尿病成年患者中，大約有20%～40%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，8%有嚴重視力喪失[1]。DR屬于中醫(yī)學 “視瞻昏渺”、“雀盲”、“云霧移睛”等范疇。《河間六書》云：“消渴可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障?！薄度彘T事親》曰：“夫消渴者，多變聾盲?！敝嗅t(yī)藥對于防治DR具有較好的臨床療效。筆者從知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻等數(shù)據(jù)庫中，以“2型糖尿病”、“糖尿病視網(wǎng)膜病變”為關鍵詞，檢索了近5年中醫(yī)藥治療的相關文獻，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機

雷曉琴[2]認為DR的病機為痰瘀阻滯，氣血陰陽俱損。消渴病初發(fā)時，多為陰虛燥熱，日久則耗氣傷陰，終致氣陰兩虛。人體陰陽，互根互用，日久陰損及陽，而為陰陽兩虛；痰濁阻礙氣機，氣血精微無以上行涵養(yǎng)目絡，而致目絡失充，視物不明發(fā)為消渴目病。劉懷棟[3]認為玄府郁閉貫穿DR病程始終。而玄府郁閉的病因是“虛”和“郁”?！疤摗笔侵钙馓?、肝腎陰虛?！坝簟敝饕侵秆?、郁熱、痰濕、氣滯等。王東[4]認為DR的病位在脾、肝、腎；其中DR早期，以脾虛、氣血不足為基本病機；而DR的后期，以腎精不足、肝腎陰虛為基本病機。許公平[5]認為DR多為消渴病日久所致，素體不堅、情致不暢導致肝腎損傷、瘀血阻絡，肝腎精血不足，不能濡養(yǎng)眼目，或飲食不節(jié)傷脾導致濕瘀互結而致眼目瘀阻，血不養(yǎng)目。

2 臨床治療

2.1 分型論治 雷曉琴[2]臨證以痰瘀阻滯為主要病機，將DR分為3型。①痰瘀阻絡型：以活血化瘀，祛痰通絡為主，藥用三七、蒲黃、半夏、地龍、砂仁、車前子、茯苓、陳皮等；②肝腎陰虛型：以補益氣血，益肝腎明目為主，藥用當歸、赤芍、菟絲子、川芎、熟地黃、墨旱蓮等；③陰陽俱虛型：治宜補益肝腎，補腎溫陽，藥用肉桂、附子等。許公平[5]將DR分為4型。①肝腎陰虛型：用二至丸加味；②肝火上炎型：自擬清肝湯加減；③脾腎陽虛型：以金匱腎氣丸加減；④濕瘀互結型：自擬消渴健脾方。吳學志[6]將DR分為3型。①肝腎陰虛型：用六味地黃湯合玉女煎加減；②脾氣虧虛型：用溫膽湯合參苓白術散加減；③脾腎虧虛型：用金匱腎氣丸加減。王娟[7]將DR分為3型。①陰虛火旺型：選六味地黃湯加知母、黃柏；②氣陰兩虛型：選六味地黃湯加麥冬、太子參；③脾腎兩虛型：選六味地黃湯加黃芪、白術、黨參。龐榮等[8]將DR分為5型。①肝郁腎虛型：治以滋陰解郁、散郁明目，用滋陰解郁湯加減；②陰虛血少型：治以滋陰養(yǎng)血，疏肝解郁，選滋陰養(yǎng)血解郁湯加減；③陰虛陽亢型：治以育陰潛陽，疏通脈絡，用育陰潛陽通脈湯加減；④濕瘀阻絡型：治以利水滲濕，疏通脈絡，用冬瓜皮湯加減；⑤濕熱下注型：治以利水通淋，清除濕熱，選玉米須湯加減。

2.2 分期論治 王東[4]將DR分為2期。①非增殖期（NPDR）：以健脾固攝、益氣補血、化瘀止血為治療原則，方用歸脾湯合四物湯加減；②增殖期（PDR）：以補腎益精、滋腎養(yǎng)肝明目、化瘀止血為治療原則，方用杞菊地黃丸合桃紅四物湯加減。劉懷棟[3]將DR分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期及增殖期。①DRⅠ、Ⅱ期：藥用生地、丹皮、白芍、黃柏、赤芍、知母、木賊、蟬蛻、甘草、女貞子；②DRⅡ、Ⅲ期及增殖期：藥用蒼術、黃芪、山藥、丹參、生牡蠣、生地、熟地、牛膝、蟬蛻、甘草。李聲岳[9]將此病分為初、中、晚3期。①初、中期：宜養(yǎng)陰清熱、涼血止血為主；②中、晚期：宜健脾益氣、固攝止血，自擬茅藕地黃湯，藥用早蓮、茅根、藕節(jié)、生地、赤芍、茜草、山梔炭、丹皮、黃芩炭。倪琳琳等[10]將DR分為3期進行治療。①輕度非增殖期：以健脾為主，兼顧肝腎，方用參苓白術散加六味地黃丸加減；②中、重度非增殖期：宜補益肝腎、活血明目，藥用山茱萸、西洋參、生地、女貞子、丹皮、枸杞、肉蓯蓉、菟絲子、當歸等；③增殖期：宜扶正活血、祛痰散結，藥用枸杞、黃芪、黃精、女貞子、三七、菟絲子、昆布、丹參、蒲黃、瓜蔞等。

2.3 專方專藥 王好杰等[11]用鹿茸方（鹿角片、益母草、補骨脂、肉蓯蓉、黃芪、熟地、菟絲子、懷牛膝）治療非增殖期DR 80例，治療組總有效率78.75%。沈麗芳等[12]用加味逐瘀明目湯（血府逐瘀湯加黃芪、密蒙花、桂枝、土鱉蟲、決明子）治療年齡在50～64歲的DR 100例，治療組總有效率為90.00%。張琳鈞等[13]用理氣化瘀清肝明目方（丹參、菊花、生石決明、青箱子、柴胡、黃芩、生曬參、梔子、枳實、珍珠、水蛭）治療單純型DR 80例，治療組總有效率84.70%。韓錦丹[14]用清熱化瘀方治療非增殖期DR 44例，經(jīng)治療觀察組總有效率為59.00%。車媛媛等[15]用糖網(wǎng)1號方（山茱萸、生熟地、山藥、麥冬、黨參、玄參、天花粉、小薊、黃芪、白術、白茅根、茺蔚子）治療氣陰兩虛型DR 46例，有效率90.90%。潘繼波等[16]用養(yǎng)陰化痰類中藥（玉竹、僵蠶、百合、桑白皮、茯苓、川貝、太子參、五味子、甘草）配伍治療糖尿病視網(wǎng)膜病變96例，治療組視力有提升，有效率高，且視野出現(xiàn)中心暗點和旁中心暗點的人數(shù)明顯減少。趙淑靜等[17]用自擬益氣通絡湯（黃芪、丹參、蒲黃、白術、山藥、三七）治療糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅳ期77例，總有效率94.59%，治療組有效率明顯高于對照組。孫建國等[18]用丹紅化瘀口服液治療非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）138例，結果顯示丹紅化瘀口服液能提高患者視力，減輕黃斑水腫，改善眼底循環(huán)障礙，并能調(diào)節(jié)VEGF、ANGPT-3/ANGPT-4和 Ang-1/Ang-2等血管生成影響因子，抑制血管新生成，延緩NPDR病情進展。

2.4 針灸治療 劉麗萍等[19]采用茶飲加針灸治療DR，選取睛明、太陽、曲池、足三里、血海等穴，以化血為氣、明目除濁，改善眼底血液循環(huán)，減少微血栓形成，改善視力。王志燕[20]采用針刺治療DR 68例，取穴脾俞、睛明、膈俞、足三里、球后，有效率91.80%。龐榮等[8]采用主配穴相結合的方法治療DR，以達到補腎、益精血、通絡明目的作用。主穴：承泣、太陽、風池、攢竹。配穴：腎俞、球后、三陰交。李錦等[21]采用藥物加針刺治療DR。取穴：攢竹、風池、四白、睛明、三陰交、足三里、合谷、肝俞、外關、脾俞、腎俞。治療組總有效率為91.70%。

2.5 外治 劉麗萍等[19]運用綠豆包復核中藥濃縮液的熱敷療法治療DR。藥用乳香、綠豆、艾葉、路路通、沒藥、生地、蘇木、赤芍、丹皮、姜黃等達到軟堅退翳、化瘀通絡的作用，藥汁通過加熱綠豆包的熱效應，直達病體本部。

3 實驗研究

高昕媛等[22]用糖網(wǎng)明（三七、黃芩、丹參）治療DM大鼠模型，結果顯示糖網(wǎng)明可以明顯降低凋亡相關基因蛋白FaSF/asL的表達，有效地抑制視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞的凋亡。徐纓[23]用滋陰活血方（太子參、黃芪、懷山藥、川石斛、生地、丹參、丹皮、杞子、谷精草、青葙子、川芎、決明子）灌胃治療DM大鼠模型，結果顯示滋陰活血方可降低視網(wǎng)膜瘦素表達，保護內(nèi)皮細胞，維持視網(wǎng)膜內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而恢復視網(wǎng)膜正常結構。劉學梅等[24]用三七粉灌胃治療大鼠DM模型，結果表明三七可改善DM大鼠視網(wǎng)膜中央動脈的血供，尤其是早期DM大鼠視網(wǎng)膜病變。劉亮[25]用葛根芩連湯治療DM大鼠模型，結果顯示葛根芩連湯能抑制糖尿病大鼠視網(wǎng)膜病變的炎癥反應。

綜上所述，DR是糖尿病常見并發(fā)癥之一，嚴重影響糖尿病患者的生活質量，甚至可導致失明。雖然近幾年對于本病的治療不斷有新的進展，但對于DR的防治仍有很多不足之處。首先，DR的宣傳力度不夠，患者認識不到本病的危害；其次，在DR方面的實驗研究及臨床研究缺乏足夠的證據(jù)，缺乏大樣本、多中心、隨機對照臨床研究及實驗研究。而且各位醫(yī)家對DR的辨證分型、分期以及治療方案不統(tǒng)一，治療起來比較困難，也不利于臨床推廣。為此從傳統(tǒng)中醫(yī)藥的優(yōu)勢出發(fā)，尋找早期干預DR的有效中藥，對于防治DR有著至關重要的臨床意義。

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（收稿日期：2018-01-09 編輯：陶希睿）