孫啟峰 畢京鵬 甄慶強 張啟文

肝門部位膽管癌屬于肝膽外科常見的1種惡性腫瘤，但因位于肝門部，使其早期臨床表現較為隱匿，發(fā)現時患者多合并有不同程度的梗阻性黃疸，并導致機體出現一系列病理性的生理紊亂，進而造成患者免疫功能低下、營養(yǎng)不良及臟器受損，并會加劇患者行根治性切除術風險，故進行合理有效的圍術期處理可提高患者臨床療效[1-2]。對肝門部位膽管癌患者術前行膽汁回輸聯合腸內營養(yǎng)已成為諸多專家共識[3]。本研究在肝門部位膽管癌患者行根治術前采用膽汁回輸聯合腸內營養(yǎng)方式進行治療，療效確切，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月至2016年2月本院住院收治的行肝門部位膽管癌根治性切除術患者84例，并據術前治療方式的不同分為治療組(n=42)和對照組(n=42)。所有納入患者均伴有皮膚和鞏膜黃染等梗阻性黃疸特征，并經術后病理組織學活檢確診。納入標準：年齡18～72歲；術前存在梗阻性黃疸臨床表現者；可行根治性切除術者。排除標準：術前血清總膽紅素(TBIL)大于500 μmol/L，且在入院時皮膚和鞏膜黃染時間已超過20 d并給予常規(guī)膽汁外引流者；術后經病理組織學檢查為良性病變者；僅可行姑息性切除術者；合并心、肝、腎等器官嚴重疾病及精神病患者。本研究經過我院倫理委員會批準并經患者及其家屬知情同意。其中治療組男性26例，女性16例；年齡53～70歲，平均(59.84±5.31)歲；入院時TBIL平均為(263.65±123.14)μmol/L，谷丙轉氨酶(ALT)平均為(240.17±162.21)U/L，血白蛋白(ALB)平均為(38.97±4.32)g/L；入院時發(fā)現鞏膜、皮膚黃染的平均時間為(11.32±5.02)d；平均體質量指數(BMI)為(20.49±2.38)kg/m2；手術方式：肝段切除19例，半肝切除23例。對照組男性24例，女性18例；年齡55～72歲，平均(60.43±5.16)歲；入院時TBIL平均為(265.03±122.58)μmol/L，ALT平均為(241.26±163.08)U/L，ALB平均為(40.15±4.29)g/L；入院時發(fā)現鞏膜、皮膚黃染的平均時間為(11.44±5.06)d；BMI平均為(21.01±2.64)kg/m2；手術方式：肝段切除22例，半肝切除20例。2組患者間主要一般資料經統(tǒng)計學比較均無顯著性差異(P>0.05)，組間具有可比性。

1.2 方法

術前2組患者均行常規(guī)血生化檢查和對癥支持治療，并行CT三維血管重建。治療組術前給予膽汁回輸聯合腸內營養(yǎng)治療：患者入院1～3 d內行超聲引導下經皮肝穿膽道引流術(PTCO)，并經常規(guī)鏡檢、涂片革蘭染色和脫落細胞學檢查引流膽汁。對置入1～2 d后的鼻空腸營養(yǎng)管行腹部X線檢查，觀察并明確其是否通過幽門，之后可通過腸內營養(yǎng)輸注泵管飼營養(yǎng)劑500 mL/d，并于術前3 d逐漸增加劑量至1 000 mL/d。采用脫落細胞學檢查3～7 d的引流膽汁，若經革蘭染色后未發(fā)現細菌，即可行膽汁回輸，6～8 h收集的膽汁經雙層紗布過濾，加溫器加溫后采用鼻空腸營養(yǎng)管進行回輸。對照組僅于術前行常規(guī)治療。2組患者均行肝段/半肝切除+區(qū)域淋巴結清掃+肝管-空腸Roux-en-Y吻合術。術后2組患者均給予常規(guī)保肝、抗生素治療。

1.3 觀察指標

測量2組患者治療前后晨起空腹體重，并計算體質量指數(BMI)。采集治療前后2組患者空腹靜脈血，經離心分離血清，于-80 ℃保存待測，檢測并比較TBIL、AST和ALT等肝功能指標水平變化；IgG、IgA、IgM等免疫功能指標水平變化；血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)等營養(yǎng)指標水平變化。統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組治療前后肝功能指標水平比較

治療前2組TBIL、AST、ALT水平均無顯著差異(P>0.05)，治療后2組TBIL、AST、ALT水平均明顯下降，且治療組肝功能各項指標水平顯著低于對照組，差異顯著(P<0.05或P<0.01)，見表1。

表1 2組治療前后肝功能指標水平比較

2.2 2組治療前后免疫指標水平比較

治療前2組IgG、IgA、IgM等免疫指標水平比較均無顯著差異(P>0.05)，治療后2組IgG、IgA、IgM水平較治療前均明顯上升，且治療組各免疫指標水平顯著高于對照組，差異顯著(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后免疫指標水平比較

2.3 2組治療前后營養(yǎng)指標水平比較

治療前2組BMI、PA、ALB等營養(yǎng)指標水平比較均未見顯著差異(P>0.05)，治療后2組BMI、PA、ALB水平顯著升高，且治療組營養(yǎng)指標水平變化較對照組顯著(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 2組治療前后營養(yǎng)指標水平比較

2.4 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療組膽漏、腹腔感染、腸漏等并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%(2/42)，較對照組[7.14%(3/42)]低，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.213,P=0.645)。

3 討論

肝門部位膽管癌是指起源于膽囊管匯入以上部位的肝總管和左右肝管的1種膽道上皮惡性腫瘤，而根治性切除術是臨床上公認的治療該疾病的有效手段，但因病灶部位特殊，解剖關系復雜，故會增大手術難度系數[4]。由于就診前多數患者已伴有有不同程度的梗阻性黃疸表現，同時加之飲食等因素影響，會使患者表現出免疫功能低下、營養(yǎng)不良和多器官功能衰竭等臨床特征。目前臨床上常采取膽道引流方式糾正梗阻性黃疸，但臨床研究發(fā)現[5]，雖然患者體內TBIL水平會有所降低，但因膽道梗阻引發(fā)的機體免疫力低下、營養(yǎng)缺乏和器官受損等臨床現象并未有較大改觀，同時臨床上若采取長時間的膽道引流極易致大量膽汁流失，以至體內膽鹽缺乏，進而促進厭氧菌和革蘭氏陰性菌在機體內大量繁殖生長，使得機體腸道菌群比例失調，并致腸功能和粘膜受損，增加腹瀉、腹脹等一系列胃腸道不良反應發(fā)生率。

目前有臨床醫(yī)學者研究表明對擬長期進行置入鼻空腸管結合膽道引流患者同時采用膽汁回輸和腸內營養(yǎng)的治療方式可有效改善患者肝功能、免疫及營養(yǎng)狀況，并延長其生存期[6]。本研究結果表明，治療后2組的TBIL、AST、ALT水平均顯著降低，且治療組顯著低于對照組，說明術前膽汁回輸聯合腸內營養(yǎng)可有效改善患者肝功能，推測是膽汁回輸可進一步加強機體自身利膽功能，膽汁酸被機體腸道消化吸收，并通過血液運送達肝臟，刺激肝細胞分泌膽汁，以維持機體正常的腸肝循環(huán)，同王衛(wèi)東等[7]研究相吻合。人體膽汁中含有大量以IgA(主要以sIgA的形式存在)為主的免疫球蛋白，且膽汁流量會影響sIgA分泌[8]。本研究結果表明，治療后2組IgG、IgA、IgM水平顯著升高，且治療組顯著高于對照組，說明對肝門部位膽管癌患者術前行膽汁回輸可直接刺激機體免疫系統(tǒng)，并有效減少機體免疫球蛋白流失，同時進入腸道膽汁的IgA會對腸道中的抗原進行特異性免疫應答，有效抑制腸道內細菌過度滋生，進而恢復患者免疫功能，同方昌義等[9]報道一致。ALB和PA是評估機體營養(yǎng)情況的重要指標，尤其是PA在評價營養(yǎng)不良方面更具有敏感性和特異性[10]。本研究結果發(fā)現，治療后2組BMI、PA、ALB水平均明顯高于治療前，且治療組各營養(yǎng)指標水平顯著高于對照組，同時治療組術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯下降，表明膽汁回輸聯合腸內營養(yǎng)治療對患者圍術期營養(yǎng)情況恢復發(fā)揮積極作用，且不會加劇術后并發(fā)癥的發(fā)生，更有利于患者早日康復，同陳靚等[11]研究相吻合。

綜上，對肝門部位膽管癌患者術前行膽汁回輸和腸內營養(yǎng)支持治療可有效改善患者肝功能，并能提高機體免疫功能和圍術期營養(yǎng)情況，促進機體術后快速恢復。