李偉之，馬富權(quán)，劉夢(mèng)瑩，李培杰，厲英超，薛 揮

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710061)

十二指腸靜脈曲張(duodenal varicosis， DV)是消化道出血的罕見(jiàn)原因，DV破裂出血約占所有靜脈曲張出血的2.0%～2.5%[1]，一旦出血很難控制，死亡率超過(guò)40%。目前臨床對(duì)DV破裂出血的治療方法包括保守治療、外科手術(shù)、內(nèi)鏡下手術(shù)、介入栓塞治療等。本研究采用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic stent shunts， TIPS)聯(lián)合彈簧圈栓塞成功治療1例肝硬化合并十二指腸降部曲張靜脈破裂出血，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者女，54歲，因“便血1周”入院；罹患乙型肝炎15年。查體：肝病面容，可見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣，瞼結(jié)膜蒼白，脾肋下3 cm。臨床診斷：上消化道出血，乙型肝炎后肝功能失代償。入院后給予內(nèi)科保守治療3天仍間斷便血，胃鏡及門(mén)靜脈系統(tǒng)CTV提示十二指腸降段曲張靜脈破裂出血可能，見(jiàn)圖1、2。

1.2 儀器與方法 采用Philips H5000 DSA引導(dǎo)TIPS治療。成功穿刺門(mén)靜脈左支后，造影顯示腸系膜上靜脈匯入門(mén)靜脈主干處發(fā)出1條粗大紆曲的異位曲張靜脈，與右腎靜脈相交通，見(jiàn)圖3A；脾靜脈近端發(fā)出胃左靜脈，紆曲、擴(kuò)張。以微導(dǎo)管超選擇至胃左靜脈，采用組織膠進(jìn)行栓塞。之后以C2管及微導(dǎo)管超選擇至十二指腸曲張靜脈，采用可解脫彈簧圈(波科公司，Interlock)栓塞,見(jiàn)圖3B、3C。而后采用覆膜支架+裸支架(BARD公司，直徑8 mm)構(gòu)型，建立TIPS分流道。脾靜脈造影顯示支架內(nèi)血流通暢，十二指腸靜脈、胃左靜脈曲張消失后結(jié)束治療，見(jiàn)圖3D。

1.3 評(píng)價(jià)及隨訪 術(shù)后監(jiān)測(cè)患者門(mén)靜脈、肝靜脈、下腔靜脈壓力變化，觀察并記錄術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月隨訪復(fù)查超聲及胃鏡。

2 結(jié)果

建立分流道后，患者門(mén)靜脈壓由術(shù)前18 mmHg降至15 mmHg，下腔靜脈壓由術(shù)前4 mmHg升至 8 mmHg，肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient， HVPG)由術(shù)前14 mmHg降至7 mmHg。術(shù)后患者未再出血，未發(fā)生肝性腦病。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲示TIPS支架內(nèi)血流通暢；復(fù)查胃鏡示慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，食管靜脈顯露，見(jiàn)圖4。

3 討論

雖然肝外因素引起的門(mén)靜脈高壓也可導(dǎo)致DV，但肝硬化仍是引發(fā)DV最主要的原因。另外有食管曲張靜脈硬化治療后引起DV的報(bào)道[2],考慮系門(mén)靜脈壓力轉(zhuǎn)至腸系膜上靜脈所致。DV出血臨床較罕見(jiàn)，診斷較為困難，急診內(nèi)鏡檢查為首選診斷方法[3]。如受條件所限，不能進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查或急診內(nèi)鏡無(wú)法明確出血原因，可進(jìn)一步行增強(qiáng)CT或門(mén)靜脈系統(tǒng)CTV。但仍有部分DV出血患者術(shù)前無(wú)法確診，直至尸體檢查發(fā)現(xiàn)。

圖1 術(shù)前胃鏡圖像 A.距門(mén)齒28 cm水平開(kāi)始可見(jiàn)3條結(jié)節(jié)樣曲張靜脈，直徑約0.4～0.6 cm； B.胃底可見(jiàn)1處曲張靜脈； C.十二指腸降部可見(jiàn)多處曲張靜脈，呈蚯蚓樣、半球狀 圖2 術(shù)前CTV圖像 腸系膜上靜脈屬支經(jīng)過(guò)十二指腸周圍紆曲繞行，匯入右腎靜脈

圖3 TIPS聯(lián)合彈簧圈栓塞治療術(shù)中造影表現(xiàn) A.腸系膜上靜近端發(fā)出1條粗大紆曲的異位曲張靜脈，與右腎靜脈相交通； B.將C2管置于十二指腸曲張靜脈開(kāi)口造影，但無(wú)法超選擇栓塞； C.換用微導(dǎo)管超選至曲張靜脈，以Interlock彈簧圈栓塞； D.栓塞后支架內(nèi)血流通暢，曲張靜脈消失

圖4 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胃鏡表現(xiàn) A.食管下段隱約可見(jiàn)2條不連續(xù)藍(lán)色靜脈； B.胃底黏膜色澤正常，無(wú)曲張靜脈； C.十二指腸降段黏膜光滑，色澤正常

內(nèi)鏡下注射組織膠可用于治療DV出血，但由于十二指腸位置較深，腸壁較薄，內(nèi)鏡下操作難度較高，且因粗大分流道的存在，易并發(fā)肺栓塞危及患者生命。傳統(tǒng)外科手術(shù)治療方法包括曲張靜脈結(jié)扎術(shù)/切除術(shù)等，創(chuàng)傷較大，僅宜作為補(bǔ)救治療措施[4]。目前DV出血的介入治療方法包括TIPS、球囊導(dǎo)管閉塞下逆行靜脈栓塞術(shù)(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration， BRTO)等，療效確切，并發(fā)癥少，已逐漸取代內(nèi)鏡及外科手術(shù)治療。BRTO與內(nèi)鏡下治療同樣不能解決門(mén)靜脈高壓?jiǎn)栴}，雖然短期療效較好，但仍存在一定復(fù)發(fā)率。TIPS已成為治療門(mén)靜脈高壓的有效方法[5]，聯(lián)合彈簧圈栓塞既可徹底栓塞DV，無(wú)異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)，又可以降低門(mén)靜脈壓。