孫璐璐，董 剛，吳 潔，高維強(qiáng)，劉婷婷

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052)

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療肝腫瘤的安全性及療效已獲得臨床認(rèn)可[1]。研究[2-3]顯示熱消融治療鄰近高危部位(毗鄰大血管或肝外熱敏感的器官和肝尾狀葉)的肝腫瘤易造成熱消融損傷；采用安全、有效的輔助治療策略可減少肝腫瘤鄰近高危部位損傷，降低高危部位腫瘤復(fù)發(fā)[2]。對(duì)于鄰近膽囊壁的肝腫瘤，有學(xué)者[4]通過注入人工腹腔積液增加肝腫瘤與膽囊壁之間的距離，以保證治療安全；但當(dāng)腫瘤較大、壓迫或侵犯膽囊壁時(shí)，往往無法在膽囊與肝腫瘤間形成安全的水隔離，使熱消融治療的安全性及有效性顯著降低。本研究筆者采用膽囊漿膜層下注射生理鹽水輔助經(jīng)皮微波消融膽囊旁肝腫瘤，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月—2017年1月在我科接受超聲引導(dǎo)下微波消融治療的13例肝腫瘤患者，男8例，年齡34～64歲，中位年齡46歲；女5例，年齡28～61歲，中位年齡53歲。原發(fā)性肝癌7例，轉(zhuǎn)移性肝癌5例，肝混合型膽管細(xì)胞癌1例；3例為肝內(nèi)單發(fā)病灶，10例為肝內(nèi)多發(fā)病灶；所有患者肝功能Child分級(jí)均為A級(jí)。13例患者經(jīng)超聲或CT確認(rèn)每例均有1個(gè)肝腫瘤邊緣距離膽囊壁≤5 mm，其中7個(gè)病灶對(duì)膽囊有壓跡；13個(gè)病灶中，病灶長徑14～65 mm，其中4個(gè)長徑≤3 cm，6個(gè)>3～5 cm，3個(gè)>5 cm。

1.2 儀器與方法 治療前完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病、心肺功能等檢查。術(shù)前禁食、禁水8 h，酌情行腸道準(zhǔn)備。采用ECO-100冷循環(huán)微波消融治療儀(南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司)，15G微波消融電極，輸出功率60 W；MyLab 50彩色超聲診斷儀。先行CEUS明確膽囊旁肝腫瘤的大小、血供。之后全身麻醉，于超聲引導(dǎo)下行膽囊漿膜層下穿刺并注射生理鹽水，至膽囊壁增厚程度可以滿足腫瘤消融安全距離時(shí)，再行超聲引導(dǎo)下微波消融治療肝腫瘤。常規(guī)選擇膽囊前壁作為膽囊穿刺部位，避開肝腫瘤；若肝腫瘤與膽囊前壁粘連嚴(yán)重?zé)o法分離或穿刺路徑上無法避開肝腫瘤時(shí)，選擇膽囊底部作為穿刺點(diǎn)。采用20 G長15 cm以上PTC針穿刺膽囊壁，超聲顯示針尖與膽囊漿膜層重疊時(shí)拔出內(nèi)芯，連接注射器。緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)針同時(shí)負(fù)壓回抽，證實(shí)無膽汁后(避免刺破膽囊黏膜層引起膽瘺)注射生理鹽水。超聲實(shí)時(shí)觀察膽囊漿膜下水腫從穿刺部位逐漸向膽囊頸部、底部、后壁蔓延，當(dāng)膽囊前壁厚度≥10 mm或膽囊旁肝腫瘤消融已滿足安全消融邊界(圖1)時(shí)，拔針結(jié)束操作，測(cè)量膽囊前壁中段前后徑。根據(jù)腫瘤大小和形態(tài)選擇微波消融功率和時(shí)間。對(duì)鄰近膽囊旁的肝腫瘤采用膽囊漿膜層下注射生理鹽水輔助消融，對(duì)肝內(nèi)其他部位腫瘤則根據(jù)情況選擇是否聯(lián)合注入人工腹腔積液輔助(超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腹腔置入引流管，經(jīng)引流管注入生理鹽水)并酌情給予消融治療。分別在術(shù)前、術(shù)中膽囊壁漿膜層下注射生理鹽水完成后及消融治療結(jié)束后30 min、24 h測(cè)量膽囊前壁中段前后徑。治療結(jié)束后給予抗感染、止血等對(duì)癥處理。

1.3 隨訪 術(shù)后即刻、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查CEUS、CT或MRI，評(píng)價(jià)消融效果。消融效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①完全消融，首次及后期復(fù)查消融灶邊緣或內(nèi)部無強(qiáng)化；②腫瘤殘留，CEUS或增強(qiáng)CT/MR檢查消融病灶邊緣或內(nèi)部出現(xiàn)增強(qiáng)；③腫瘤轉(zhuǎn)移，消融灶以外肝內(nèi)或肝外臟器出現(xiàn)新發(fā)病灶。

2 結(jié)果

對(duì)12例行1次膽囊漿膜層下注射生理鹽水輔助完成消融治療；1例因肝腫瘤體積較大、消融時(shí)間較長，治療中行2次膽囊漿膜層下注射生理鹽水輔助消融治療。全部13例中，8例僅以膽囊漿膜層下注射生理鹽水法輔助微波消融治療；3例以膽囊漿膜層下注射生理鹽水輔助消融治療膽囊旁3個(gè)病灶，結(jié)束后再采用人工腹腔積液輔助技術(shù)治療肝內(nèi)其他病灶；另2例采用人工腹腔積液法失敗，完全無法分離膽囊與肝腫瘤，改用膽囊漿膜層下注射生理鹽水法輔助完成消融治療。13例均穿刺膽囊壁成功，膽囊漿膜下注射生理鹽水(45.77±25.65)ml。在膽囊漿膜層下形成水腫帶，膽囊壁增厚≥10 mm,見圖1。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后30 min及術(shù)后24 h膽囊前壁中段前后徑平均(4.14±0.86)mm、(13.57±2.53)mm、(7.64±2.23)mm及(4.57±1.21)mm。

治療過程中均未發(fā)生膽囊穿孔、膽瘺及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。治療后1天，膽囊壁厚度均恢復(fù)至術(shù)前水平。1例開始治療后3 min心率減慢，最低達(dá)20次/分，考慮微波治療時(shí)膽囊壁內(nèi)臟感覺神經(jīng)未梢受到刺激，產(chǎn)生膽心反射，致心率減慢，立即停止操作、注射阿托品0.5 mg后1 min內(nèi)癥狀改善，治療中未再次發(fā)生心率減慢；1例術(shù)后主訴上腹痛，胃腸超聲提示胃壁小潰瘍，給予保守治療后好轉(zhuǎn)；5例術(shù)后主訴治療區(qū)或右肩部疼痛，持續(xù)3～5天，給予對(duì)癥止痛治療后均緩解；7例術(shù)后低熱，體溫37.0～38.5℃，3例低熱持續(xù)4天、4例持續(xù)3天，經(jīng)物理降溫，出院前體溫均降至正常，見表1。

13例中位隨訪時(shí)間6.2(3～16)個(gè)月，期間未出現(xiàn)消融治療相關(guān)死亡病例。8例腫瘤完全消融，見圖2；2例腫瘤殘留，分別予以二次消融和TACE治療；2例轉(zhuǎn)移性肝腫瘤患者術(shù)后出現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，1例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者于治療后1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)膽囊旁腫瘤殘留，均于術(shù)后9個(gè)月接受手術(shù)切除治療，見圖3。

3 討論

近年來，微波消融治療技術(shù)在國內(nèi)外發(fā)展迅速，已成為肝癌的三大根治性治療方法之一[5-6]，對(duì)其治療鄰近重要結(jié)構(gòu)肝腫瘤的可行性、安全性及臨床療效的報(bào)道[7-9]也日漸增多。為避免消融治療中引起膽囊損傷，國內(nèi)外學(xué)者采用了一系列附加治療方法[4,10]，包括膽囊壁漿膜層注射生理鹽水法、人工腹腔積液法以及反向提拉法等，意在通過增加肝腫瘤與膽囊漿膜層間的距離而達(dá)到安全消融范圍；而當(dāng)肝腫瘤與膽囊漿膜無法分離時(shí)，消融治療的安全性及有效性將顯著下降。

表1 13例患者膽囊旁肝腫瘤微波消融治療情況

圖1 患者男，46歲，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，采用膽囊漿膜層下注射生理鹽水消融治療肝腫瘤 A.術(shù)前超聲顯示肝右前葉膽囊旁肝腫瘤凸向膽囊腔，箭示肝腫瘤壓迫膽囊前壁，膽囊前壁受壓內(nèi)陷; B.向膽囊漿膜層下注生理鹽水90 ml后，短箭示膽囊漿膜層與黏膜層之間形成水腫隔離帶，長箭示膽囊旁肝腫瘤 (M：病灶；LIVER：肝臟；GB：膽囊) 圖2 患者男，64歲，混合型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌 A.消融前MRI，箭示肝右前葉團(tuán)塊狀混雜短T2信號(hào)，最大截面長徑55 mm; B.消融后1個(gè)月增強(qiáng)CT示肝右葉大片低密度影(箭)，未見明顯強(qiáng)化; C.消融后6個(gè)月增強(qiáng)CT示肝右前葉略低密度影(箭)，未見強(qiáng)化，肝左葉膽管內(nèi)可見引流管; D.消融后12個(gè)月增強(qiáng)CT圖像，箭示肝右前葉略低密度影，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化；肝左葉膽管內(nèi)可見引流管 圖3 患者男，46歲，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移 A.消融后1個(gè)月CT增強(qiáng)圖像，箭示肝左內(nèi)葉低密度影，增強(qiáng)呈邊緣輕度不均勻強(qiáng)化，左內(nèi)葉腫塊約42 mm×29 mm(前后徑×左右徑); B.消融后9個(gè)月增強(qiáng)MRI，箭示肝左內(nèi)葉膽囊旁團(tuán)塊狀長T2信號(hào)，呈周邊環(huán)狀強(qiáng)化，左內(nèi)葉病灶約47 mm×59 mm(前后徑×左右徑)

劉學(xué)民等[11]報(bào)道，經(jīng)腹膽囊切除術(shù)中，向膽囊漿膜層下注射腎上腺素溶液70～100 ml，不僅可止血，且可使膽囊床間隙增寬，方便手術(shù)操作。膽囊漿膜層下含血管、淋巴管、神經(jīng)等疏松結(jié)締組織，其內(nèi)的膽囊靜脈(門靜脈屬支)和膽囊淋巴液均回流向肝臟；不存在肝功能失代償?shù)那闆r下，向膽囊漿膜層下疏松結(jié)締組織注射生理鹽水，可通過膽囊靜脈、淋巴管回流入肝，膽囊壁水腫可自行消退。本組以PTC針穿刺膽囊漿膜層注入生理鹽水，使肝腫瘤與膽囊黏膜之間產(chǎn)生水隔離，形成“人工膽囊壁水腫”，使肝腫瘤邊緣至膽囊黏膜層的距離均≥10 mm，保證了消融治療的安全范圍；1例由于膽囊旁肝腫瘤較大、消融時(shí)間延長，膽囊壁水腫消退較快，術(shù)中再次于膽囊漿膜層下注射生理鹽水，成功輔助完成消融；消融術(shù)后1天，全部患者膽囊前壁中段前后徑基本恢復(fù)至治療前水平。

膽囊旁肝腫瘤射頻消融后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)25%[12]，明顯高于肝內(nèi)其他部位腫瘤，且消融治療中約75%患者出現(xiàn)右上腹疼痛或發(fā)熱、惡心及嘔吐，約57%患者可持續(xù)存在至治療完成后，但疼痛癥狀均較輕，多為自限性，不需干預(yù)。本組6例出現(xiàn)上述癥狀，發(fā)生率為46.15%(6/13)，一方面可能與消融部分膽囊漿膜層下組織、引起熱性膽囊炎有關(guān)，另一方面則與消融部位肝被膜牽拉有關(guān)。本組消融治療后發(fā)熱的發(fā)生率為53.85%(7/13)，經(jīng)對(duì)癥處理后均恢復(fù)正常。

本組13例均在膽囊漿膜層下注射生理鹽水輔助下順利完成微波消融，其中3例腫瘤殘留，可能與腫瘤體積較大、消融功率及時(shí)間不足，加上膽囊漿膜層下注射生理鹽水產(chǎn)生的“熱沉降效應(yīng)”，導(dǎo)致肝腫瘤消融不徹底。微波消融膽囊旁肝腫瘤的操作要點(diǎn)如下：①術(shù)前由具有豐富超聲介入治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師規(guī)劃好進(jìn)針路線；②對(duì)于較大病灶，熱消融范圍可擴(kuò)展至膽囊漿膜層下水腫的組織，此時(shí)需注意避免膽囊黏膜熱損傷，防止膽瘺發(fā)生；③當(dāng)超聲顯示消融邊緣距膽囊黏膜層≤5 mm時(shí)，應(yīng)停止消融，待消融邊緣亮度恢復(fù)正常后重新啟動(dòng)消融；④肝腫瘤長徑>3 cm時(shí)，可選擇2根電極同時(shí)進(jìn)行消融，首先于病灶鄰近膽囊壁一側(cè)布針，再選擇相對(duì)安全的一側(cè)進(jìn)行平行布針；對(duì)于較大的膽囊旁肝腫瘤，可聯(lián)合應(yīng)用無水乙醇邊緣注射或粒子植入等治療手段。

綜上所述，膽囊漿膜層下注射生理鹽水輔助微波消融膽囊旁肝腫瘤可獲得較好療效，不僅有助于精準(zhǔn)、安全地消融，且嚴(yán)重并發(fā)癥較少。膽囊漿膜層下注射生理鹽水可作為消融治療膽囊旁肝腫瘤的附加措施用于臨床。