陳宏宇，吳佳云，戴貽權(quán)，莊 暉，詹騰輝，郭平凡

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，福建 福州 350004)

Zamboni等[1]最早在多發(fā)性硬化癥(multiple sclerosis， MS)患者中發(fā)現(xiàn)并提出慢性腦脊髓靜脈瓣膜機能不全(chronic cerebrospinal venous insufficiency,CCSVI)的概念。隨后大量研究[2-4]報道了經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty， PTA)治療MS合并CCSVI的可行性及有效性，并認為PTA后血管腔內(nèi)壓力明顯降低，且并發(fā)癥少，術(shù)后患者臨床癥狀、生活質(zhì)量評定評分、MS影響量表評分、擴展殘疾狀態(tài)評分均較術(shù)前改善。本研究回顧性分析44例接受血管腔內(nèi)治療的CCSVI患者，旨在探討頸內(nèi)靜脈(internal jugular viens， IJVs)或奇靜脈(azygous vein， AV)PTA和支架植入術(shù)的近期安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月—2016年12月在我院血管外科診斷為CCSVI的44例患者，男11例，女33例，年齡46～62歲，中位年齡54歲；就診時主訴均為頭暈；平均發(fā)病時間(56.0±73.8)個月。

1.2 方法 囑患者平臥，局部麻醉右腹股溝區(qū)；穿刺右股靜脈后置入5F血管鞘(Terumo公司)，以4F Cobra導(dǎo)管(Terumo公司)及黑色泥鰍導(dǎo)絲行靶血管插管，以高壓注射器注入對比劑，造影評估IJVs及AV情況。若出現(xiàn)靜脈回流障礙，則認為具有腔內(nèi)治療指征[5]，此時靜脈推注普通肝素100 IU/kg體質(zhì)量。根據(jù)靶血管直徑，選用不同直徑的球囊進行擴張，球囊最大徑應(yīng)超過靶血管直徑的20%。如即刻造影顯示靜脈狹窄處的切跡消失、側(cè)支靜脈消失及對比劑回流增快，視為擴張成功；如即刻造影顯示血管狹窄導(dǎo)致血流流速慢、側(cè)支靜脈存在、術(shù)中跨病變壓力變化≥10 mmHg，則視為擴張效果不滿意，此時需植入Wallstent支架(Boston Scientific公司)，支架直徑應(yīng)超過靶血管直徑的20%。術(shù)后給予低分子肝素抗凝3個月。

將術(shù)中造影顯示的靜脈回流阻礙程度分為4級：1級，靜脈回流緩慢，未見反流；2級，靜脈回流緩慢，中等程度反流和/或狹窄段前靜脈擴張；3級，靜脈回流緩慢，伴側(cè)支血管形成；4級，主干完全阻塞未見靜脈血回流，大量靜脈血通過側(cè)支血管回流，見圖1。1～4級均視為存在靜脈回流障礙，需接受腔內(nèi)治療。靜脈回流正常為0級。

1.3 療效評估 評價手術(shù)成功率，即成功接受靶血管球囊擴張或支架植入的患者數(shù)/總患者數(shù)×100%。對所有患者術(shù)前、術(shù)后進行視覺模擬評分(visual analogue scale， VAS)，以評估其疼痛程度；并于入院、出院時均完成頭暈障礙量表(dizziness handicap inventory， DHI)問卷，作為臨床癥狀評估指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。正態(tài)分布資料以±s表示；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，腔內(nèi)治療前、后靜脈回流阻礙程度分級的比較采用Wilcoxon秩和檢驗，采用配對t檢驗比較腔內(nèi)治療前、后的DHI評分及VAS評分。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

44例CCSVI患者中，38例接受靶血管PTA；6例(7處病變血管段)接受PTA聯(lián)合支架植入術(shù)，共使用支架8枚，植入左IJVs，見圖2。手術(shù)成功率為100%(44/44)。術(shù)后隨訪3個月，3例發(fā)生瓣膜狹窄，1例發(fā)生IJVs近端扭轉(zhuǎn)，均位于左IJVs，其中3例位于IJVs匯入頭臂靜脈處，1例位于IJVs上段，均為單純接受PTA術(shù)后出現(xiàn)再狹窄；未出現(xiàn)靶血管破裂及血栓形成等并發(fā)癥。21例患者術(shù)后疼痛癥狀緩解。術(shù)前、術(shù)后VAS分別為(8.30±0.80)分、(4.10±0.90)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=20.684,P<0.001)。腔內(nèi)治療后，靜脈回流阻礙程度分級[0(0～1)]較治療前[3(2～3)]明顯下降(Z=-7.560，P<0.01)；腔內(nèi)治療前、后DHI評分為(31.14±8.69)分、(12.23±9.52)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.378,P<0.01)。

3 討論

Zamboni等[1]最早提出MS與CCSVI的關(guān)系，并闡述了CCSVI是指顱外靜脈系統(tǒng)流出道阻塞導(dǎo)致腦靜脈反流，伴相應(yīng)側(cè)支循環(huán)形成，且體位改變及呼吸無法代償靜脈回流的現(xiàn)象。CCSVI是以IJVs和AV狹窄為特征的綜合征，且顱腦灌注MR證實CCSVI患者腦血流量減少、腦血流速度減慢。根據(jù)血管造影表現(xiàn)，CCSVI患者的血管形態(tài)可分為6型：①環(huán)形狹窄，全管壁環(huán)狀狹窄；②隔膜或瓣膜異常，IJVs匯入頭臂干/無名靜脈水平的瓣膜異常引起的回流受阻；③發(fā)育不全，長段發(fā)育不全血管；④扭轉(zhuǎn)型，靜脈扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致嚴重狹窄；⑤膜狀阻塞，靜脈幾乎被膜狀物阻塞；⑥缺如，血管段原發(fā)缺如。IJVs更常發(fā)生瓣膜異常，AV則主要為膜狀阻塞[1]。早在1628年，Harvey就發(fā)現(xiàn)IJVs瓣膜的存在。隨后解剖發(fā)現(xiàn)，人群中IJVs遠端瓣膜發(fā)生率為88%～100%。膜狀阻塞多考慮為胚胎組織退化不全所致。

圖1 患者男，66歲，CCSVI A.IJVs中下段不顯影，側(cè)支循環(huán)明顯，靜脈回流阻礙程度4級； B.行PTA+支架植入術(shù)后，IJVs腔內(nèi)回流通暢，側(cè)支循環(huán)明顯減少，靜脈回流阻礙3級 圖2 患者女，59歲，CCSVI A.術(shù)前造影顯示IJVs回流阻礙程度4級； B.PTA后對比劑仍經(jīng)側(cè)支反流； C.支架植入IJVs后，側(cè)支循環(huán)消失，無反流

CCSVI的檢查方法包括多普勒超聲、高分辨率MR靜脈造影(MR venography， MRV)、CT靜脈造影(CT venography， CTV)、導(dǎo)管內(nèi)靜脈造影 (catheter venography， CV)和血管腔內(nèi)超聲(intravascular sonography， IVUS)。Zamboni等[6]發(fā)現(xiàn)，CCSVI患者病變血管段形態(tài)學(xué)改變不同，對PTA的反應(yīng)性亦存在差異，如膜狀阻塞的AV接受PTA治療后有效率可達100%，而隔膜或瓣膜異常的IJVs在PTA后總的通暢率僅為53%。因此，選擇球囊大小時，需考慮狹窄程度及病變類型；尤其當IJVs發(fā)生瓣膜異常時，其病變血管壁纖維組織增生、脆性增加，導(dǎo)致相鄰血管壁的順應(yīng)性和抵抗性降低，此時如果球囊擴張壓力過大、擴張速度過快，可能導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂以及出血等不良后果[7]。

Lim等[8]提出右頸內(nèi)靜脈最大徑為23.7 mm，平均14.1 mm；左頸內(nèi)靜脈最大徑為23.9 mm，平均11.7 mm。本研究根據(jù)血管狹窄程度及病變類型選擇球囊型號：若管腔明顯狹窄(尤其瓣膜異常類型)，需采用序貫擴張方法，使用直徑比狹窄處直徑大10%～20%的球囊進行預(yù)擴張，之后根據(jù)靜脈回流改善情況，更換直徑更大的球囊，直至靜脈回流情況較術(shù)前明顯改善，可降低球囊破裂、內(nèi)膜撕裂、出血等風(fēng)險；若管腔狹窄程度較輕，則選擇比鄰近相對正常管腔直徑大10%～20%的球囊進行擴張。Mandato等[9]報道，擴張IJVs各段常用的球囊直徑為上段6～10 mm、下段10～16mm；擴張AV常用的球囊直徑為6～10 mm，即對相同血管段常用的球囊直徑差異較小。此外，還應(yīng)根據(jù)病變部位和范圍選擇球囊長度及材質(zhì)，如球囊長度不應(yīng)超過奇靜脈弓2 cm，否則過度擴張奇靜脈弓將導(dǎo)致其弓狀形態(tài)改變；而當奇靜脈弓彎曲角度較大時，則應(yīng)選擇柔順性較好的球囊。Lupattelli等[2]對1 200例CCSVI患者行腔內(nèi)治療，發(fā)現(xiàn)部分患者(尤其年齡<25歲者)靜脈回流出口處的病變對球囊擴張反應(yīng)較差，術(shù)后易復(fù)發(fā)狹窄，需更換不同型號的球囊進行擴張，且需要以更大的壓力擴張球囊。

Schreiber等[10]認為PTA對改善IJVs瓣膜異常導(dǎo)致的管腔狹窄的效果有限，認為對此類患者，腔內(nèi)治療應(yīng)分兩步進行：第1步僅行球囊擴張，第2步再行支架植入，并認為植入支架的有效性高于單純PTA。根據(jù)Zamboni等[1]提出的形態(tài)學(xué)分類法，本組行支架植入的7處病變血管段(植入8枚支架)中，3處為瓣膜異常，1處為扭轉(zhuǎn)，1處為膜狀阻塞，2處為發(fā)育不良；支架植入后未發(fā)生支架處再狹窄。本研究44例中，3例術(shù)后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)發(fā)生瓣膜狹窄，1例發(fā)生IJVs近端扭轉(zhuǎn)，均位于左IJVs；其中3例位于IJVs匯入頭臂靜脈處，1例位于IJVs上段，均為單純PTA術(shù)后出現(xiàn)再狹窄。筆者認為，與動脈相比，靜脈管壁薄、彈性纖維少，管腔大小易隨呼吸、體位等發(fā)生改變，接受PTA后較動脈更易發(fā)生塌陷，導(dǎo)致狹窄復(fù)發(fā)，尤其是瓣膜異常型管腔狹窄。

CCSVI是由顱外靜脈系統(tǒng)回流受阻導(dǎo)致臨床癥狀的一組綜合征，治療目的是改善靜脈回流情況。部分血管外科醫(yī)師使用管腔狹窄程度評估靜脈回流障礙的嚴重程度。但靜脈管腔直徑受體位、呼吸、靜脈壓等影響，且靜脈狹窄程度還與血流動力學(xué)有關(guān)，故以狹窄程度來衡量靜脈回流障礙的改善不夠準確。Ludyga等[5]提出反流分級，通過術(shù)中在靜脈內(nèi)注射對比劑，判斷靜脈是否存在反流、或有無側(cè)支循環(huán)形成，評價靜脈回流障礙的嚴重程度更為直觀。本組腔內(nèi)治療后靜脈回流阻礙程度分級較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示接受腔內(nèi)治療的CCSVI病變血管段靜脈回流障礙有所改善。

有作者[2-3,11]觀察經(jīng)彩色多普勒超聲或MRI初步診斷CCSVI的MS患者，認為CCSVI與MS密切相關(guān)，且患者通常有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，故采用EDSS、QOL等量表評估腔內(nèi)治療前后的臨床癥狀。但Alroughani等[12-14]對以上研究提出質(zhì)疑。部分學(xué)者[15]因CCSVI表現(xiàn)出頭暈癥狀，認為其與內(nèi)耳疾病存在相關(guān)性。本研究對CCSVI患者行腔內(nèi)治療，術(shù)后DHI評分較術(shù)前下降，提示改善靜脈回流情況有利于改善CCSVI患者的臨床癥狀。多數(shù)研究[3-4,9,16]認為腔內(nèi)治療CCSVI僅出現(xiàn)輕微并發(fā)癥或無并發(fā)癥。本組未發(fā)現(xiàn)大出血、支架移位、腦卒中、血栓形成等嚴重并發(fā)癥。

總之，腔內(nèi)治療CCSVI手術(shù)創(chuàng)傷小、患者耐受性好，近期療效較好，遠期療效有待進一步隨訪觀察。