文／郭永瑾

2018年是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施的第十年，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長是醫(yī)改當(dāng)前的重要目標(biāo)。如何不搞“一刀切”地合理控費(fèi)。下面以上海申康醫(yī)院發(fā)展中心引導(dǎo)三級醫(yī)院合理控制醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)踐為例，探討一下應(yīng)如何科學(xué)合理控費(fèi)。

用平均病種結(jié)構(gòu)對費(fèi)用進(jìn)行校正

從2013年起，申康中心在院長績效考核基礎(chǔ)上，在全國率先開展診療難度評價，通過設(shè)立病種難度系數(shù)、手術(shù)難度分級等反映臨床診療難度的指標(biāo)，引導(dǎo)三級醫(yī)院“看大病、解難癥”，積極主動支撐分級診療。

眾所周知，不同病種由于診療難度不同，醫(yī)療費(fèi)用存在巨大差別。簡單地比較次均住院費(fèi)用，無法體現(xiàn)各家醫(yī)院不同病種結(jié)構(gòu)、不同診療難度的醫(yī)療費(fèi)用情況。申康中心用同類醫(yī)院統(tǒng)一的病種結(jié)構(gòu)來校正每家醫(yī)院的次均住院費(fèi)用、藥占比和衛(wèi)生材料占比等指標(biāo)，剔除病種結(jié)構(gòu)對費(fèi)用的影響，力求科學(xué)合理地反映醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)情況。

以次均住院費(fèi)用的校正為例。在上海市有13家三級綜合性醫(yī)院中，甲醫(yī)院次均住院費(fèi)用最高，為3.01萬元，乙醫(yī)院次均住院費(fèi)用最低，為1.67萬元。而兩醫(yī)院在病種結(jié)構(gòu)上存在明顯差異，甲醫(yī)院以脊柱外科、創(chuàng)傷急救等疑難雜癥和急危重癥為主，出院病例中的手術(shù)人次比例和高難度病例比例、住院手術(shù)病例中的三四級手術(shù)人次比例都明顯高于乙醫(yī)院，診療難度較高。用上海市三級綜合性醫(yī)院統(tǒng)一的病種結(jié)構(gòu)校正后，甲醫(yī)院的次均住院費(fèi)用下降到2.25萬，而乙醫(yī)院上升到2.31萬元，說明如果看同樣的病種，乙醫(yī)院的次均住院費(fèi)用反而高于甲醫(yī)院。所以，乙醫(yī)院看似最低的次均住院費(fèi)用，實(shí)際并不低，而甲醫(yī)院看似最高的次均住院費(fèi)用，實(shí)際并不高。

從總體上來說，醫(yī)院病種難度越高，校正后的次均住院費(fèi)用下降越明顯，反之，則上升越明顯。通過病種校正，可以更客觀地反映不同診療難度的醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)情況，更合理地評價醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)，更科學(xué)地控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，同時調(diào)動了三級醫(yī)院收治疑難雜癥的積極性。

對同一病種費(fèi)用指標(biāo)開展院際比較

為促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長，引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)管理、合理控費(fèi)、規(guī)范流程、提升效率、提高質(zhì)量，2013年以來，申康中心選取發(fā)病率高、死亡率高、費(fèi)用大、體現(xiàn)三級醫(yī)院技術(shù)水平的重點(diǎn)病種，開展同一病種的院際橫向比較分析，從病種維度反映醫(yī)院診療及費(fèi)用情況，引導(dǎo)醫(yī)院精準(zhǔn)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

到2017年年底，申康中心已經(jīng)開展了54個病種的院際比較分析，包括惡性腫瘤手術(shù)、急危重癥、重大手術(shù)、微創(chuàng)介入等病種，已覆蓋了19個臨床?？?。這些病種占當(dāng)期上海市三級醫(yī)院出院人次的20.8%，占出院費(fèi)用的37.9%。

這項(xiàng)工作受到了醫(yī)院和醫(yī)生的積極響應(yīng)，幾乎每個病種的所有績效指標(biāo)都有明顯改善，尤其是次均住院費(fèi)用、次均藥費(fèi)、次均衛(wèi)生材料費(fèi)，以及藥占比、衛(wèi)生材料費(fèi)占比等費(fèi)用指標(biāo)，都大幅下降，最大程度地壓縮了不合理費(fèi)用的空間，尤其是不合理用藥和不合理使用耗材。

2013年～2017年，4年間，21%的病種次均住院費(fèi)用絕對值降低，84%的病種次均藥費(fèi)絕對值降低，93%的病種藥占比降低，15%的病種次均衛(wèi)生材料費(fèi)絕對值降低，18%的病種衛(wèi)生材料費(fèi)占比降低。心臟瓣膜手術(shù)等重大手術(shù)、肺癌等惡性腫瘤手術(shù)、冠狀動脈支架植入術(shù)等微創(chuàng)介入、急性顱腦損傷等急危重癥4類病種的次均藥費(fèi)降幅都超過10%；胰腺癌等惡性腫瘤手術(shù)、急性腦梗死等急診急救病種藥占比下降近5個百分點(diǎn)。例如，急性顱腦損傷手術(shù)次均住院費(fèi)用下降11%，乳腺癌手術(shù)次均藥費(fèi)下降28%，結(jié)直腸癌手術(shù)藥占比下降12個百分點(diǎn)，宮頸癌手術(shù)次均衛(wèi)生材料費(fèi)下降5%，膠質(zhì)瘤手術(shù)衛(wèi)生材料費(fèi)占比下降4個百分點(diǎn)。

應(yīng)該說，這項(xiàng)工作引導(dǎo)三級醫(yī)院更好地控制了費(fèi)用、提高了效率，優(yōu)化了診療流程。

對不同醫(yī)院分類對待

通過以上精準(zhǔn)施策，上海市三級醫(yī)院的費(fèi)用得到了較好地控制。2017年，上海市三級醫(yī)院的次均門急診、住院費(fèi)用分別為395元和19282元。經(jīng)病種結(jié)構(gòu)校正后的次均住院費(fèi)用同比增幅僅1.06%，低于全國同類醫(yī)院增幅和上海市同期CPI（1.7%）。2005年以來，次均住院費(fèi)用年增幅為3%，明顯低于本市二級、三級醫(yī)院平均水平和全國三級醫(yī)院平均水平（5%～6%）。藥占比逐年降低，較2005年下降11.6個百分點(diǎn)。在衛(wèi)生材料價格上漲的情況下，每萬元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料支出與2005年基本持平，12年來實(shí)現(xiàn)零增長。

在有效控制醫(yī)療費(fèi)用的同時，上海市三級醫(yī)院診治疑難雜癥和急危重癥的功能定位不斷強(qiáng)化，出院人數(shù)中手術(shù)人數(shù)的比例較二級醫(yī)院高出23個百分點(diǎn)，高難度病種和三級、四級手術(shù)例數(shù)持續(xù)增長，年增幅分別達(dá)到14.1%、16.4%。實(shí)踐證明，在醫(yī)療費(fèi)用控制中，對于不同功能定位、不同病種結(jié)構(gòu)的醫(yī)院分類對待，可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，同時有利于鞏固各級各類醫(yī)院的功能定位，有利于醫(yī)院健康發(fā)展，有利于醫(yī)改平穩(wěn)深入推進(jìn)。