李雁?施秉銀?劉昌?黃燕萍?劉華勝?柏宏亮?陳麗梅

人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是全面建成小康社會(huì)的重要內(nèi)容，黨的十九大報(bào)告明確指出要實(shí)施“健康中國(guó)”戰(zhàn)略[1]。醫(yī)學(xué)人才是推進(jìn)“健康中國(guó)”建設(shè)的關(guān)鍵生產(chǎn)力，推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育綜合改革，提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，已成為我國(guó)現(xiàn)階段高等醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展的核心任務(wù)。如何服務(wù)國(guó)家需求與順應(yīng)時(shí)代要求進(jìn)行臨床專業(yè)教學(xué)綜合改革，培養(yǎng)既具有廣博醫(yī)學(xué)知識(shí)和扎實(shí)臨床技能，亦擁有人文關(guān)懷與職業(yè)操守，并能夠運(yùn)用批判思維和創(chuàng)新能力思考解決醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿問題的卓越醫(yī)生，已成為國(guó)內(nèi)高等醫(yī)學(xué)院校面臨的重大課題。

一、我國(guó)現(xiàn)階段卓越醫(yī)生培養(yǎng)面臨的問題

“健康中國(guó)”是一項(xiàng)旨在全面提高全民健康水平的國(guó)家戰(zhàn)略，為今后我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革和人才培養(yǎng)指明了方向[2，3]。伴隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入以及國(guó)家健康戰(zhàn)略對(duì)高等醫(yī)學(xué)教育的更高要求，卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)已成為全社會(huì)共同關(guān)注的現(xiàn)實(shí)問題[4]。2012年，教育部、衛(wèi)生部共同啟動(dòng)并實(shí)施了首批“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”，旨在培養(yǎng)具有深厚醫(yī)學(xué)人文底蘊(yùn)、崇高職業(yè)道德、牢固專業(yè)知識(shí)、全面創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力的未來的醫(yī)學(xué)人才，這是我國(guó)為提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量而實(shí)施的重大改革舉措之一[5]。

我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育雖然取得了令人矚目的成就，但從“卓越醫(yī)生培養(yǎng)”的視角來看，當(dāng)前仍然存在種種現(xiàn)實(shí)問題，主要表現(xiàn)在以下

方面。

（1）課程設(shè)置以學(xué)科為中心，存在內(nèi)容重復(fù)及銜接差等缺點(diǎn)，傳統(tǒng)教學(xué)模式不利于創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育體系主要是以學(xué)科為中心的“三段式”教育模式，其弊病是基礎(chǔ)教育與臨床教育脫節(jié)而且銜接性較差，在強(qiáng)調(diào)學(xué)科系統(tǒng)性的同時(shí)造成內(nèi)容重復(fù)[6]。與此同時(shí)過分強(qiáng)調(diào)專業(yè)知識(shí)，忽視了醫(yī)療保健、疾病康復(fù)、社區(qū)醫(yī)療、疾病預(yù)防等知識(shí)。

“教師中心模式”仍然是當(dāng)前主流教學(xué)模式，該模式對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)傳授起到不可低估的作用。但在新的歷史條件下，難以滿足人才培養(yǎng)的需求，學(xué)生被動(dòng)接受、記憶為主的教學(xué)模式，使醫(yī)學(xué)生缺乏創(chuàng)新意識(shí)，科研能力差，迫切需要改革[7]。

（2）醫(yī)學(xué)畢業(yè)生崗位勝任能力不足，人文素養(yǎng)和職業(yè)道德教育亟待加強(qiáng)。近年來受臨床醫(yī)患關(guān)系及相關(guān)法律法規(guī)的影響，臨床教學(xué)環(huán)境的變化致使醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)動(dòng)手機(jī)會(huì)受限，畢業(yè)生崗位勝任力普遍較弱，主要表現(xiàn)在臨床基本技能操作不能很好掌握且不規(guī)范，臨床獨(dú)立思維和思辨能力不足等。

醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是對(duì)人的尊重關(guān)懷和對(duì)生命健康的珍愛。醫(yī)務(wù)人員不僅要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和良好的技術(shù)水平，更要有博大的人文情懷并具備人文關(guān)懷能力。醫(yī)學(xué)教育中德育始終處于重要地位，但我國(guó)目前課程體系中此方面的設(shè)置內(nèi)容明顯不足[8]。這就要求醫(yī)學(xué)教育者們從更廣博的視角審視醫(yī)學(xué)教育，抓好源頭建設(shè)，通過價(jià)值塑造、文化熏陶、能力培養(yǎng)和知識(shí)傳授，做好醫(yī)學(xué)生人文精神和職業(yè)道德的培養(yǎng)

工作。

（3）醫(yī)學(xué)教育區(qū)域發(fā)展不平衡，醫(yī)學(xué)生個(gè)體間發(fā)展也不平衡。盡管我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育在院校數(shù)量、學(xué)生規(guī)模、辦學(xué)形式等方面發(fā)展迅速，醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)學(xué)人才數(shù)量逐步增加；但由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡和學(xué)科基礎(chǔ)差距較大，地區(qū)間發(fā)展不平衡的問題仍然較為突出[9]，少部分學(xué)校存在定位不清、培養(yǎng)目標(biāo)不具體以及擴(kuò)招數(shù)量過大導(dǎo)致的師資和實(shí)習(xí)基地相對(duì)不足等問題，影響了醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的整體質(zhì)量。

在同一所醫(yī)學(xué)院校中，由于缺乏有效引導(dǎo)及平臺(tái)支撐，醫(yī)學(xué)生個(gè)體間發(fā)展也很不平衡。如何建立有效機(jī)制，使全體學(xué)生都能得到良好培養(yǎng)和均衡發(fā)展，成長(zhǎng)為適應(yīng)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)需要的高素質(zhì)復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才，已成為醫(yī)學(xué)教育者關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

二、新時(shí)期醫(yī)教協(xié)同背景下卓越醫(yī)生培養(yǎng)的路徑探索

“健康中國(guó)”戰(zhàn)略賦予高等醫(yī)學(xué)教育新的時(shí)代使命，而卓越醫(yī)生的培養(yǎng)則為“健康中國(guó)”建設(shè)提供了必需的人力資源。新形勢(shì)下，高等醫(yī)學(xué)教育需要實(shí)施全方位教學(xué)改革已成共識(shí)[10]。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院近年來進(jìn)行了臨床教學(xué)綜合改革，探索了新時(shí)期卓越醫(yī)生的培養(yǎng)之路。

1.樹立以醫(yī)學(xué)生全面發(fā)展為中心的教育

理念

以人為本、促進(jìn)人的全面發(fā)展與社會(huì)可持續(xù)發(fā)展是高等教育現(xiàn)代化的核心理念[11]。醫(yī)學(xué)以具有生命、心理和情感的人為研究對(duì)象，是自然學(xué)科與人文學(xué)科交匯滲透的綜合學(xué)科[12]。醫(yī)學(xué)學(xué)科特點(diǎn)決定了醫(yī)學(xué)教育在注重專業(yè)知識(shí)培養(yǎng)的同時(shí)，必須加強(qiáng)通識(shí)教育，融入生物、心理、社會(huì)、人文等學(xué)科知識(shí)。隨著“健康中國(guó)”建設(shè)的展開和醫(yī)學(xué)育人模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)生的任務(wù)也從單純的治療疾病轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防保健、防治并重、促進(jìn)健康，成為全人群、全生命周期的健康守護(hù)者。這一轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍提出了更高的要求?？梢哉f，醫(yī)生要同時(shí)扮演健康管理者、醫(yī)學(xué)專家、患者和社區(qū)的代言人、有判斷力的思想家、信息專家、掌握先進(jìn)社會(huì)科學(xué)和自然科學(xué)知識(shí)并能終身學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)者等多個(gè)角色[13]。因此，未來的卓越醫(yī)生必將是既具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，又有深厚人文素養(yǎng)，同時(shí)擁有創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力，注重全面發(fā)展的高素質(zhì)復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才，醫(yī)學(xué)教育者必須樹立以醫(yī)學(xué)生全面發(fā)展為中心的教育理念并將其切實(shí)貫徹到培養(yǎng)過程中。

2.以“崗位勝任力”為目標(biāo)，發(fā)展能力，提升素質(zhì)，注重人文

醫(yī)學(xué)作為實(shí)踐性科學(xué)，對(duì)醫(yī)學(xué)生的崗位勝任能力有著強(qiáng)烈的需求[14]。以提升醫(yī)學(xué)生“崗位勝任力”為目標(biāo)，強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)，注重人文素質(zhì)培育和科研創(chuàng)新精神引導(dǎo)，是培養(yǎng)新時(shí)期卓越醫(yī)生的必由之路。為此我們通過整合全院及社會(huì)各種優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源，開設(shè)相應(yīng)課程，構(gòu)建了“臨床實(shí)踐、科研創(chuàng)新、人文素質(zhì)”三維平臺(tái)，使醫(yī)學(xué)生的臨床勝任能力、科研創(chuàng)新精神及醫(yī)學(xué)人文情懷得到了良好培養(yǎng)和顯著

提升。

（1）構(gòu)建臨床實(shí)訓(xùn)平臺(tái)，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生臨床技能和思維訓(xùn)練。依托國(guó)家級(jí)臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心和陜西省虛擬仿真臨床技能教學(xué)平臺(tái)，定期組織系統(tǒng)培訓(xùn)、技能比賽、臨床實(shí)習(xí)巡查等專題活動(dòng)，強(qiáng)化臨床基本技能培訓(xùn)；采用以標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）為載體的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）評(píng)估教學(xué)效果；首創(chuàng)以學(xué)生為主體的“院級(jí)病案討論”，培養(yǎng)臨床思維和思辨能力，提高臨床技能與診療水平，全面提升畢業(yè)生崗位勝任力。

（2）構(gòu)建科研共享平臺(tái)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生科研素質(zhì)與創(chuàng)新能力。舉辦暑期科研培訓(xùn)、開放科研實(shí)驗(yàn)室、設(shè)立本科生臨床科研創(chuàng)新專項(xiàng)基金，鼓勵(lì)科研創(chuàng)新，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生科研思維啟蒙和實(shí)驗(yàn)技術(shù)培訓(xùn)，提升醫(yī)學(xué)生科研創(chuàng)新能力。

（3）搭建人文育人平臺(tái)，加強(qiáng)素質(zhì)教育。聘請(qǐng)國(guó)內(nèi)外著名臨床專家、醫(yī)學(xué)教育家、藝術(shù)家作為特聘教授，定期舉辦人文教育系列講座，開設(shè)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課程，聘請(qǐng)優(yōu)秀臨床醫(yī)生擔(dān)任班主任，通過定期班級(jí)和小組活動(dòng)，組織義診、下鄉(xiāng)等進(jìn)行現(xiàn)代大學(xué)生人文素質(zhì)教育和醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德教育。

3.以學(xué)生為中心，整合課程內(nèi)容，重構(gòu)課程體系，改革教學(xué)方法

在臨床教學(xué)改革方面，我們注重突出“以學(xué)生為中心，全面保障學(xué)生發(fā)展”的教育理念，改變既往臨床知識(shí)本位、專業(yè)課程本位的狹窄單一教育觀，加強(qiáng)課程整合與課程資源拓展，努力建立臨床與基礎(chǔ)、臨床課程間的有機(jī)聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)從“課程中心”向“學(xué)生中心”、從“知識(shí)傳授”到“能力培養(yǎng)”的關(guān)鍵轉(zhuǎn)變。打破過去以學(xué)科為中心的教學(xué)模式，以“器官—系統(tǒng)”為線索整合教學(xué)內(nèi)容，將13門臨床主干課程有機(jī)整合為12個(gè)區(qū)段臨床醫(yī)學(xué)核心課程，構(gòu)建了“基礎(chǔ)與臨床結(jié)合，理論與實(shí)踐結(jié)合，相關(guān)學(xué)科有機(jī)銜接”的課程新體系。整合后減少了重復(fù)內(nèi)容，增進(jìn)了教學(xué)內(nèi)容的完整性及與相關(guān)學(xué)科的銜接，從而使醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科與臨床實(shí)踐聯(lián)系更加緊密，有利于知識(shí)的融會(huì)貫通，實(shí)現(xiàn)了臨床學(xué)科間以器官系統(tǒng)為軸的橫向整合，加強(qiáng)了基礎(chǔ)與臨床相互滲透以及臨床前期課與臨床課的縱向融合。

以學(xué)生為中心的高質(zhì)量教育還必須聚焦于學(xué)生主動(dòng)投入、積極探索的學(xué)習(xí)過程中。我們?cè)谂R床教學(xué)中引入了以問題為導(dǎo)向的PBL教學(xué)法，開展了以學(xué)生為主體、教學(xué)院長(zhǎng)親自主持的院級(jí)教學(xué)病案討論，積極進(jìn)行教學(xué)方法改革，全面提升醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)能力。同時(shí)，充分利用豐富的臨床病例資源、先進(jìn)的技能訓(xùn)練平臺(tái)和雄厚的臨床師資隊(duì)伍為醫(yī)學(xué)生提供多樣化的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)和多元學(xué)習(xí)空間，使其養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)、泛在學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣，助力醫(yī)學(xué)生未來發(fā)展。

4.建立有效機(jī)制，保障全體學(xué)生均衡發(fā)展

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的轉(zhuǎn)型發(fā)展、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化以及計(jì)劃生育政策的調(diào)整完善，人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求必將進(jìn)一步釋放，對(duì)卓越醫(yī)生的數(shù)量也提出更高要求，因此保障全體醫(yī)學(xué)生的均衡發(fā)展也很重要。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院通過推行“醫(yī)院/導(dǎo)師雙重管理”這一有效機(jī)制，由導(dǎo)師負(fù)責(zé)專科培養(yǎng)和研究方向，醫(yī)院來負(fù)責(zé)督促培養(yǎng)計(jì)劃落實(shí)并通過“加強(qiáng)過程管理、組織專題講座、設(shè)立創(chuàng)新基金、提供科研平臺(tái)”等具體舉措，力求使全體學(xué)生在知識(shí)、能力和品行等方面都得到提升，成為新時(shí)代的卓越醫(yī)生。

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[基金項(xiàng)目：2016年國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目“本科臨床技能培養(yǎng)關(guān)鍵因素解析與規(guī)范路徑探索——基于學(xué)生投入視角的實(shí)證研究”（71603200）；2015年陜西省高等教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目“本科生臨床技能培養(yǎng)關(guān)鍵階段的影響因素解析與規(guī)范化路徑探索”（15BY04）；2012年教育部“本科教學(xué)工程”項(xiàng)目“西安交通大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)綜合改革試點(diǎn)”]

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