黃斌 劉祎 陳永露 陳文俊 宋亭

[摘要] 目的 探討卵巢性索間質(zhì)腫瘤MRI特征和臨床病理的相關(guān)性。 方法 回顧性分析廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院2012年7月～2017年6月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的30例卵巢性索間質(zhì)腫瘤患者的MRI特征，觀察腫瘤大小、形態(tài)、信號(hào)、強(qiáng)化方式、子宮改變、盆腔積液等，及其臨床病理結(jié)構(gòu)特征。 結(jié)果 本研究30例卵巢性索間質(zhì)腫瘤中，纖維-卵泡膜組腫瘤22例，占73.33%，其中纖維瘤3例，卵泡膜細(xì)胞瘤8例，纖維卵泡膜細(xì)胞瘤11例，T1WI為等或低信號(hào)、T2WI為等或高信號(hào)，含纖維成分較多時(shí)腫塊T1WI和T2WI呈低信號(hào)為主，增強(qiáng)后，輕度強(qiáng)化18例，中度強(qiáng)化4例；顆粒細(xì)胞瘤8例，占26.67%，T1WI為等或低信號(hào)、T2WI為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腫塊囊壁及分隔明顯強(qiáng)化。 結(jié)論 MRI對(duì)卵巢性索間質(zhì)腫瘤的診斷具有重要價(jià)值，MRI表現(xiàn)與其臨床病理結(jié)構(gòu)特征密切相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 卵巢；性索間質(zhì)腫瘤；病理；核磁共振

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（a）-0135-04

[Abstract] Objective To investigate the value of magnetic resonance imaging （MRI） diagnosis for ovarian sex cord-stromal tumor， and the correlation of its MRI findings with pathological features. Methods The MRI findings of 30 patients of ovarian sex cord-stromal tumor confirmed by pathological features were retrospectively analyzed in the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from 2012 July to 2017 June. The correlation of imaging features with clinical pathological structural features was analyzed. Results Among the 30 patients of ovarian sex cord-stromal tumor， 22 （73.33%） were thecoma-fibroma folliculi tumor， including 3 patients of fibroma， 8 patients of theca cell tumor， 11 patients of thec-fibroma. The lesions were isointesity or hypointense on T1WI and equal or higher signal on T2WI. Fiber components showed lower signal on T1WI and T2WI， with slight enhancement in 18 cases and moderate enhancement in 3 cases after contrast medium injection. There were 8 （26.67%） cases of granulosa-cell tumors. The lesions were isointesity or hypointense on T1WI and higher signal on T2WI. Cystic walls and septation showed obvious enhancement on contrast-enhanced images. Conclusion MRI has some characteristics to assess and diagnosis ovarian sex cord-stromal tumor， and MRI features of each type of tumor have a certain internal correlation with clinical pathological structural features.

[Key words] Ovary； Sex cord-stromal tumor； Pathology； Magnetic resonance imaging

卵巢性索間質(zhì)腫瘤（ovarian sex cord-stromal tumor，OSCST）來(lái)源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織，由不同分化程度的性索樣細(xì)胞、性腺間質(zhì)成分及其各種黃素化細(xì)胞單一或混合構(gòu)成。OSCST占全部卵巢病變的2%～5%、卵巢腫瘤的8%，治療上以手術(shù)切除為主[1]。由于OSCST發(fā)病率相對(duì)較低，加上認(rèn)識(shí)不足，術(shù)前常不能確診[2-5]。本研究回顧了經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的30例卵巢性索間質(zhì)腫瘤的MRI表現(xiàn)和臨床病理資料，探討OSCST的MRI特征，結(jié)合其臨床和病理學(xué)表現(xiàn)，以期提高OSCST的術(shù)前準(zhǔn)確診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年7月～2017年6月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的卵巢性索間質(zhì)腫瘤30例，年齡35～74歲，中位年齡52歲，纖維-卵泡膜組腫瘤22例（73.33%）：纖維瘤3例，卵泡膜纖維瘤11例，卵泡膜細(xì)胞瘤8例。顆粒細(xì)胞瘤8例（26.67%）。自覺(jué)或體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊14例，陰道不規(guī)則流血10例，其中絕經(jīng)后出血6例，婦科檢查：盆腔內(nèi)捫及邊界清楚、活動(dòng)性好的包塊。22例病例中，6例CA125陽(yáng)性，3例CA199陽(yáng)性，2例AFP陽(yáng)性。所有病例均在MRI檢查后1周內(nèi)行手術(shù)（腹腔鏡或剖腹手術(shù)）治療。

1.2 檢查方法

所有病例均行MRI平掃及增強(qiáng)掃描。檢查設(shè)備為荷蘭Philips Achieva 3.0T MRI超導(dǎo)成像系統(tǒng)。行軸位T1加權(quán)（T1-weighted imaging，T1WI），TR/TE=350/20 ms，層厚5 mm，層間距1 mm；橫斷、矢狀位和冠狀T2加權(quán)快速自旋回波成像序列（T2-weighted imaging-turbo spin echo，T2WI-TSE），TR/TE=3000/120 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，激勵(lì)次數(shù)2次，回波連長(zhǎng)度20。增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑采用馬根維顯（Gd-DTPA），劑量為0.1 mmol/kg體重。

1.3 圖像分析

采用單盲法，由2名在女性盆腔腫瘤方面經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生對(duì)上述病例進(jìn)行分析，重點(diǎn)分析影像學(xué)特征：腫瘤的大小、形態(tài)、信號(hào)特點(diǎn)和增強(qiáng)后強(qiáng)化方式、有無(wú)盆腔積液和腹膜及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，并與病理和臨床資料進(jìn)行對(duì)照分析。

1.4 病理學(xué)檢測(cè)

所有患者均行腹腔鏡或剖腹術(shù)切除腫瘤后，肉眼觀察并記錄腫瘤的形態(tài)、顏色、質(zhì)地和內(nèi)部結(jié)構(gòu)。制備的病理切片行蘇木精-伊紅（HE）染色后鏡下觀察。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)

30例腫瘤均為單側(cè)發(fā)病，腫塊邊界清晰25例，欠清晰5例。纖維-卵泡膜細(xì)胞瘤呈圓形或類(lèi)橢圓形，最大直徑8～16 cm，中位直徑13.2 cm；顆粒細(xì)胞瘤8例，6例為圓形或橢圓形，2例為分葉狀，腫塊最大直徑3～15 cm，中位直徑8 cm。

以子宮肌層信號(hào)為參照，纖維-卵泡膜細(xì)胞瘤T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)（圖1A、B），5例中出現(xiàn)片絮狀高信號(hào)，當(dāng)含有纖維成分時(shí)腫塊在T1WI和T2WI上均表現(xiàn)為低信號(hào)為主。顆粒細(xì)胞瘤T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，內(nèi)可見(jiàn)分隔，其中3例腫瘤內(nèi)可見(jiàn)小片狀高信號(hào)，囊與囊之間可見(jiàn)分隔（圖2A、B）。

強(qiáng)化特點(diǎn)：22例纖維-卵泡膜組腫塊增強(qiáng)掃描后輕度強(qiáng)化18例，中度強(qiáng)化4例（圖1C）。8例顆粒細(xì)胞瘤腫塊，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腫塊囊壁及分隔明顯強(qiáng)化，信號(hào)等于或高于子宮肌層，瘤內(nèi)囊性部分未被強(qiáng)化（圖2C）。

2.2 病理結(jié)果

所有病例包膜均完整，纖維-卵泡膜細(xì)胞瘤實(shí)性12例，囊實(shí)性10例，切面實(shí)性成分呈灰白色。合并子宮增大2例，內(nèi)膜增厚6例，合并子宮肌瘤1例，盆腔積液5例，均未見(jiàn)周?chē)Y(jié)構(gòu)侵犯及淋巴結(jié)腫大。鏡下檢查見(jiàn)膠原纖維、梭形細(xì)胞呈帶狀或束狀排列（圖1D）。顆粒細(xì)胞瘤質(zhì)地較軟而脆，切面呈淡黃色或灰白色，7例為囊實(shí)性，1例為實(shí)性，腫瘤囊變程度和腫瘤大小成正比，囊壁及間隔粗厚，內(nèi)壁光滑無(wú)壁結(jié)節(jié)，囊液為褐色液體。合并子宮明顯增大3例，內(nèi)膜增厚4例，合并子宮肌瘤2例，盆腔積液4例，均未見(jiàn)周?chē)址讣傲馨徒Y(jié)腫大。鏡下檢查出腫瘤細(xì)胞呈巢狀或分支的“溪流”狀排列，病理診斷為成年型顆粒細(xì)胞瘤（圖2D）。

患者女，25歲，右側(cè)卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤。A：子宮后方見(jiàn)一橢圓形實(shí)性腫塊，T1WI呈等信號(hào)；B：脂肪壓制T2WI病灶呈稍高信號(hào)，邊緣見(jiàn)片狀高信號(hào)影及明顯低信號(hào)影；C：增強(qiáng)后病灶呈不均勻輕度強(qiáng)化；D：病理圖片（HE染色，100×）鏡下見(jiàn)膠原纖維、梭性細(xì)胞呈帶狀或束狀排列

圖1 右側(cè)卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤患者M(jìn)RI表現(xiàn)及病理結(jié)果

3 討論

3.1 臨床病理基礎(chǔ)

卵巢性索間質(zhì)腫瘤起源于原始性腺中的性索和間質(zhì)組織，在男性和女性衍化成各自不同類(lèi)型的細(xì)胞[6]。在女性，性索向上皮分化形成顆粒細(xì)胞瘤，向間質(zhì)分化形成卵泡膜細(xì)胞腫瘤及纖維瘤，亦可混合構(gòu)成顆粒-卵泡膜細(xì)胞瘤或支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤[7]。由于卵泡膜細(xì)胞可分泌產(chǎn)生雌激素，而間質(zhì)細(xì)胞可產(chǎn)生雄激素，該類(lèi)腫瘤常有內(nèi)分泌功能，故又稱(chēng)為卵巢功能性腫瘤[8]。纖維-卵泡膜腫瘤根據(jù)卵泡膜細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和纖維的多少分為纖維瘤（fibroma）、卵泡膜纖維瘤（thecofibroma）和卵泡膜細(xì)胞瘤（theca cell tumor）。該組腫瘤屬于良性腫瘤，約占卵巢腫瘤的4%，腫瘤體積較大時(shí)常誤診為惡性腫瘤[9-10]。其中纖維瘤主要由成纖維細(xì)胞和膠質(zhì)組成，質(zhì)硬、切面呈灰白色編織狀；好發(fā)于為中年婦女，因其不含卵泡膜細(xì)胞，故不具雌激素分泌功能，但常合并胸、腹水[11-13]。卵泡膜腫瘤富含脂質(zhì)，好發(fā)于絕經(jīng)后，多有雌激素活性，可表現(xiàn)為雌激素增多等臨床癥狀，部分患者血清CA125可升高[14]。

顆粒細(xì)胞瘤（granulosa cell tumor）占卵巢惡性腫瘤的5%[15-16]，常伴雌激素分泌；極少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但可發(fā)生局部擴(kuò)散，故多表現(xiàn)為低度惡性。根據(jù)年齡和病理特點(diǎn)分為成年型和幼年型顆粒細(xì)胞瘤兩種類(lèi)型。成年型占95%，發(fā)生于絕經(jīng)后婦女[17-19]；可出現(xiàn)與雌激素增多相關(guān)的表現(xiàn)，如合并子宮內(nèi)膜增生甚至子宮內(nèi)膜腺癌、絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血等。幼年型占5%，惡性度高，表現(xiàn)為早熟、月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)等；少數(shù)血清雄激素水平增高，出現(xiàn)男性化[20]。

3.2 MRI表現(xiàn)

卵巢性索間質(zhì)腫瘤MRI表現(xiàn)與其病理及生物特性密切相關(guān)。本研究中纖維-卵泡膜瘤組腫瘤共22例，直徑8～16 cm，形態(tài)呈圓形或橢圓形，包膜較完整。MRI上病變表現(xiàn)為實(shí)性或囊實(shí)性腫塊，T1WI以等或稍低信號(hào)為主，T2WI以等或稍高信號(hào)為主，多伴有囊變、壞死、出血。纖維成分在T1WI和T2WI上表現(xiàn)為低信號(hào)；增強(qiáng)后實(shí)性成分輕-中度強(qiáng)化。

顆粒細(xì)胞瘤8例，腫塊直徑3～15 cm，7例為囊實(shí)性，1例為實(shí)性腫塊，實(shí)性部分T1WI呈等信號(hào)，T2WI高信號(hào)，腫瘤囊變程度和腫瘤大小成正比，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分和間隔明顯強(qiáng)化。

3.3 鑒別診斷

卵巢性索間質(zhì)腫瘤表現(xiàn)為盆腔實(shí)性或囊實(shí)性腫塊，要與以下疾病鑒別：①卵巢囊腺瘤或囊腺癌：囊腺瘤多為單房或多房囊性病變，囊壁及其分隔厚薄均勻，實(shí)性成分較少，囊內(nèi)信號(hào)較均勻；囊腺癌形態(tài)不規(guī)則，囊內(nèi)隔和囊壁形態(tài)不規(guī)則，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，常有腹水和腹腔轉(zhuǎn)移等。②漿膜下子宮肌瘤：T1WI和T2WI均為低信號(hào)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化與子宮肌層同步。子宮肌瘤合并變性時(shí)T2WI呈不均勻高低混雜信號(hào)，不均勻強(qiáng)化。此時(shí)要注意子宮肌瘤常與子宮分界不清，腫塊子宮側(cè)常見(jiàn)流空的血管，不合并腹腔積液。③卵巢畸胎瘤：MRI表現(xiàn)較具特征性，腫塊含脂肪成分，T1WI和T2WI均呈高信號(hào)，高信號(hào)能被脂肪抑制序列所抑制，與性索間質(zhì)腫瘤較易鑒別。而未成熟畸胎瘤、尤其是缺乏脂肪成分時(shí)MRI表現(xiàn)缺乏特異性，常為囊實(shí)性，信號(hào)混雜不均，鑒別診斷較困難。④胃腸間質(zhì)瘤：與腸管關(guān)系密切；較易出現(xiàn)壞死、囊變、出血；腫塊強(qiáng)化較明顯，常發(fā)生肝、腹膜及腸系膜轉(zhuǎn)移。⑤卵巢無(wú)性細(xì)胞瘤：發(fā)病年齡較輕，多見(jiàn)于兒童、青少年和妊娠婦女，瘤內(nèi)常有纖維血管間隔，較大時(shí)容易出血壞死，強(qiáng)化明顯。

綜上所述，卵巢性索-間質(zhì)腫瘤在MRI上有一定特征：①纖維-卵泡膜細(xì)胞瘤T1WI為等或低信號(hào)、T2WI為等或高信號(hào)，纖維成分T1WI和T2WI均為低信號(hào)，增強(qiáng)后腫塊呈輕-中度強(qiáng)化。②顆粒細(xì)胞瘤T1WI為等或低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫塊囊壁及分隔明顯強(qiáng)化。根據(jù)其病理特點(diǎn)可以解釋其MRI特征，結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，可以提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。

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