朱欣艷 魏威 侯海軍

[摘要] 目的 觀察月經周期不同階段對乳腺腫瘤患者術后麻醉蘇醒質量的影響。 方法 選取2015年6月～2016年6月于首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院行手術治療的女性乳腺癌患者168例，根據(jù)患者手術當天所處月經周期的階段，將受試者分為卵泡期組55例，排卵期組53例和黃體期組60例，觀察并比較三組的蘇醒質量，包括蘇醒時間、警覺/鎮(zhèn)靜評分（OAA/S）、復蘇后麻醉恢復室（PACU）停留時間及術后麻醉不良反應發(fā)生率。 結果 黃體期組蘇醒時間和PACU停留時間短于卵泡期組和排卵期組，拔管后5、15及30 min OAA/S評分高于卵泡期組和排卵期組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）；排卵期組蘇醒時間和PACU停留時間短于卵泡期組，拔管后5 min和15 min OAA/S評分高于卵泡期組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。三組術后惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；黃體期組惡心嘔吐的發(fā)生率低于卵泡期組和排卵期組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。 結論 在黃體期進行乳腺腫瘤手術的患者麻醉質量優(yōu)于排卵期和卵泡期的患者，術后惡心嘔吐的發(fā)生率也顯著降低。

[關鍵詞] 月經周期；乳腺腫瘤；蘇醒質量

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（a）-0103-04

[Abstract] Objective To observe the influence of menstrual cycle on recovery quality in breast cancer patients undergoing radical mastectomy. Methods The 168 patients with breast cancer undergoing radical mastectomy from June 2015 to June 2016 in Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University were selected， and all cases were divided into follicular phase group （n = 55）， ovulatory phase group （n = 53） and luteal phase group （n = 60） according to the different phases of menstrual cycle at the time of surgeries， and the recovery quality were observed and compared among three groups， including time of recovery， OAA/S score， time of stay in PACU and the incidence of postoperative anesthetic. Results The time of recovery and stay in PACU of the luteal phase group were shorter， and the modified observer′s assessment of alertness/sedation scale （OAA/S） score on 5， 15 and 30 min were higher in follicular phase group than those in the ovulatory phase group and luteal phase group， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The time of recovery and stay in PACU were lower， OAA/S score on 5 min and 15 min were higher in ovulatory phase group than those in the follicular phase group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The incidence of postoperative nausea and vomiting was statistically significant among three groups （P < 0.01）， and the incidence of postoperative nausea and vomiting in luteal phase group were lower than those in follicular phase group and ovulatory phase group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. Conclusion The patients undergoing breast cancer surgery during the luteal phase are better than those who are follicular phase and ovulatory phase， and the incidence of postoperative nausea and vomiting are also statistically reduced.

[Key words] Menstrual cycle； Breast cancer； Recovery quality

世界衛(wèi)生組織報告[1-2]顯示，乳腺癌已經成為女性最常見的惡性腫瘤之一，并呈逐漸年輕化的趨勢。流行病學研究[3-4]顯示，2015年我國乳腺癌發(fā)病人數(shù)約26.9萬例，死亡人數(shù)約7.0萬例，分別占女性疾病發(fā)病和死亡的15%和7%。目前，手術仍然是乳腺癌重要的治療手段之一。麻醉復蘇是指患者由全身麻醉狀態(tài)逐漸恢復至正常生理狀態(tài)時期，若蘇醒質量較差則容易出現(xiàn)缺氧、惡心、嘔吐等不良反應，如得不到及時處理則會對機體造成損害[5]。臨床實踐[6-7]發(fā)現(xiàn)，女性患者臨床手術麻醉時的藥代動力學和藥效學方面與男性患者存在差異，這種差異可能是由于性激素水平引起的。近年來研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，女性的月經周期對麻醉藥物的鎮(zhèn)靜效應及患者術后早期胃腸道反應的發(fā)生率具有影響。鑒于此，我們考慮女性的月經周期可能與麻醉蘇醒的質量也有一定的關系，但目前對于此方面的研究并不多見。因此，本研究通過比較月經周期不同階段乳腺腫瘤患者術后的麻醉蘇醒質量，探討月經周期與術后麻醉復蘇質量的關系，旨在為尋找最佳的手術時機，提高麻醉蘇醒質量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2015年6月～2016年6月于首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行手術治療的女性乳腺癌患者168例為研究對象，年齡25～50歲，平均（33.74±4.54）歲；月經周期25～35 d，平均（28.42±3.15）d。納入標準：①年齡18～55歲；②平素月經規(guī)律；③首次確診乳腺癌并無手術史；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為I級或Ⅱ級；⑤體重指數(shù)（BMI）18～23 kg/m2；⑥知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①孕婦及哺乳期女性；②乳腺癌為其他部位轉移者；③嚴重貧血；④嚴重心、肝、腎功能異常者；⑤精神及心理疾病患者；⑥有理解或閱讀障礙者；⑦乙醇或毒麻藥物依賴者；⑧置入含孕激素宮內節(jié)育器（曼月樂環(huán)）<5年者；⑨術前2個月內使用激素藥或促排卵藥者；⑩卵巢早衰和過早絕經者。根據(jù)患者主訴的平素月經周期天數(shù)、末次月經第1天及手術當天的日期，將受試者分為卵泡期組55例，排卵期組53例和黃體期組60例。三組年齡、身高、體重、月經周期、手術時間及ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

由麻醉醫(yī)師按照統(tǒng)一標準實施麻醉：①麻醉誘導：所有患者均采用咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產批號：A20130927）0.04 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產批號：A20150206）0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產批號A20130819）0.15 mg/kg和丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，生產批號：A20120318）2 mg/kg作為誘導藥物，以目標靶濃度控制輸注技術實施麻醉誘導，氣管插管后連接麻醉呼吸機純氧間歇正壓控制通氣；②麻醉維持：插管完成后，靶控輸注血漿靶濃度3～4 μg/mL丙泊酚，血漿靶濃度4～8 ng/mL瑞芬太尼，維持Narcotrend麻醉/腦電意識監(jiān)測系統(tǒng)D1～D2水平；③術后處理：所有患者于縫皮前停止麻醉藥吸入，手術結束時停止丙泊酚泵入?；颊咝g畢送入麻醉恢復室（post anesthesia care unit，PACU）后立即連接麻醉機輔助通氣，BeneView T5型多功能監(jiān)測儀監(jiān)測心電圖、血氧飽和度（SpO2）和無創(chuàng)血壓。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的麻醉蘇醒質量，包括①蘇醒時間：由停止麻醉藥到自主睜眼或呼喚后睜眼所需時間；②警覺/鎮(zhèn)靜評分（observer assessment of sedation，OAA/S）：分別于拔管后5、15、30 min時對患者進行評估，評分共5級，分別賦分1～5分，評分越高，患者越清醒；③復蘇后PACU停留時間：患者拔管至離開PACU的時間，出室標準為采用Aldrete評分[10]，該評分主要是對麻醉術后患者的氧合情況、呼吸情況、循環(huán)情況、意識情況、活動情況進行評分，每個指標分值為0～2分，總分為10分，評分≥9分時可以離開PACU；④術后麻醉不良反應發(fā)生率：惡心嘔吐、寒顫、躁動、低氧血癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組麻醉蘇醒質量的比較

三組蘇醒時間、拔管后5、15及30 min OAA/S評分和PACU停留時間比較，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。黃體期組蘇醒時間和PACU停留時間低于卵泡期組和排卵期組，拔管后5、15及30 min OAA/S評分高于卵泡期組和排卵期組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）；排卵期組蘇醒時間和PACU停留時間低于卵泡期組，拔管后5 min和15 min OAA/S評分高于卵泡期組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.2 三組術后麻醉不良反應發(fā)生率的比較

三組術后惡心嘔吐的發(fā)生率比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=9.952，P < 0.01），黃體期組惡心嘔吐的發(fā)生率低于卵泡期組（χ2=9.109，P < 0.01）和排卵期組（χ2=6.563，P < 0.05）。三組寒顫、低氧血癥及躁動的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

全身麻醉是指由全身麻醉藥作用使人體中樞神經系統(tǒng)受到不規(guī)則地下行性抑制，導致一種意識消失，痛覺消失的麻醉狀態(tài)，主要組成部分包括鎮(zhèn)靜（意識消失）、鎮(zhèn)痛（抗傷害性應激反應）和肌松（肌肉松弛）。理想并平衡的麻醉深度是同時使全身麻醉的各個成分都達到合適的狀態(tài)，蘇醒快且無明顯的蓄積作用。許多生理學和病理學的變化在女性月經周期不同階段表現(xiàn)不同，其中激素在這些變化中起著調和的作用。既往研究[11]發(fā)現(xiàn)，女性激素水平不僅具有調節(jié)生殖行為的功能，而且對心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)均起著相應的作用。近年來，多項研究[9]表明，女性中樞神經系統(tǒng)也受到激素的影響。在疾病的治療中，雌激素可以降低或延緩如帕金森病、腦卒中、阿爾茲海默病等神經變性疾病的發(fā)病率或改善其預后[13-15]。近年來研究[16]發(fā)現(xiàn)，雌激素受到雌激素受體（ER）、核受體ER-α和ER-β等受體的調節(jié)作用，對神經系統(tǒng)的各項功能產生影響，受到了人們的廣泛關注。

不同女性激素水平可導致藥物的分布、吸收差異化，并影響下丘腦等部位的受體分布密度、親和力及信號轉導。女性激素水平周期性的變化很復雜，其與藥代動力學以及藥物效能之間是否有聯(lián)系一直是臨床麻醉醫(yī)師所關注的熱點問題之一。本研究分析了不同月經周期是否對麻醉蘇醒有影響，結果發(fā)現(xiàn)，從黃體期、卵泡期至排卵期，三組蘇醒時間和PACU停留時間逐漸增加，拔管后5 min和10 min的OAA/S評分逐漸降低，說明黃體期的麻醉蘇醒質量最好，卵泡期最差。女性在月經周期中的黃體期，血漿孕激素水平處在它們的最高點，而在卵泡期時血漿的孕激素水平比較低，其中黃體期的明顯特征為孕酮水平高。國內研究[17]表明，孕酮及其代謝產物與麻醉鎮(zhèn)靜相關。全麻的復蘇取決于患者對于鎮(zhèn)靜藥物的敏感性和藥物的配置，孕酮通過改變中樞神經細胞元的興奮性，對大腦產生鎮(zhèn)靜和催眠的作用，并可以減少吸入麻醉藥物和靜脈麻醉藥的用量。既往研究[18]證明，在年輕女性患者身上關于麻醉藥物和靜脈麻醉藥用量的差異體現(xiàn)的更加明顯，說明女性激素水平，特別是孕酮水平在其中起著重要的作用。博峰等[19]研究亦發(fā)現(xiàn)，黃體期患者異丙酚誘導全麻后蘇醒時間更短，并認為與孕酮的水平有一定的相關性。鑒于此，本研究出現(xiàn)此種結果的原因可能與孕酮水平的變化有關，但目前此方面的研究有限，孕酮對復蘇時間的作用機制仍有待進一步證實。

本研究還發(fā)現(xiàn)，黃體期組惡心嘔吐的發(fā)生率低于卵泡期組和排卵期組，且卵泡期高于排卵期。惡心嘔吐是術后最常見的并發(fā)癥之一，某些高危患者發(fā)生率高達80%，術后的惡心嘔吐會導致患者不適，影響患者情緒，降低治療效果，嚴重者可出現(xiàn)水電解質紊亂、傷口裂開、切口疝形成等，延長住院時間，增加住院費用[20]。既往研究[19]認為，術后惡心嘔吐的發(fā)生與不同月經周期女性激素水平的改變相關，其中最被認可的為雄激素水平的變化。在一個規(guī)則的月經周期中，有兩個雌激素高峰，分別在排卵期和黃體期，在黃體期還有一個孕激素高峰。研究[21]證實，雌激素是中樞5-羥色胺（5-HT）系統(tǒng)的神經調節(jié)因子，其水平與5-HT水平存在正相關。5-HT是與惡心嘔吐相關的重要受體，黃體期雌激素水平增加，可能致使5-HT水平增加，5-HT作用于嘔吐中樞的相應受體導致惡心嘔吐的發(fā)生。實驗[22]發(fā)現(xiàn)，服用一種ER阻斷藥物可使血漿雌激素水平上升，其患者嘔吐發(fā)生率會增加20%～25%。而在惡心嘔吐發(fā)生率最高，即月經周期的第5天時，雌激素水平正好開始上升，卵泡刺激素的水平開始下降。因此也有人推測卵泡刺激素水平的改變觸發(fā)了化學感受器，從而刺激嘔吐中樞[23]。女性激素在月經周期的波動改變非常復雜，與惡心嘔吐發(fā)生的影響機制仍需做進一步研究。

綜上所述，在黃體期進行乳腺腫瘤手術的患者麻醉質量優(yōu)于排卵期和卵泡期的患者，術后惡心嘔吐的發(fā)生率也顯著降低。但目前此方面的研究仍較少，本研究結果仍需擴大樣本量，進一步驗證。

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