劉敏，張建梅，梁瑩，粟妤，肖亞玲，姚小艷，李建軍

(湖南省長沙市婦幼保健院生殖中心，長沙 410007)

卵巢低反應(yīng)(POR)是指卵巢對促性腺激素(Gn)刺激反應(yīng)不良的一種病理狀態(tài)。此類患者在促排卵過程中，容易出現(xiàn)Gn用量大、發(fā)育的卵泡少、最終獲卵數(shù)少、周期取消率高、妊娠率低等[1]，特別是現(xiàn)在高齡女性選擇再生育的人群增多，這部分女性FSH水平高、竇卵泡數(shù)(AFC)少、卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，使得輔助生殖技術(shù)中POR患者越來越多。據(jù)統(tǒng)計，POR在不孕癥患者中的發(fā)病率約9%～24%[2]，其妊娠率約10%～20%[3]。對于POR患者，目前采用的促排方案包括：長方案、短方案、拮抗劑方案、微刺激方案、自然周期方案、黃體期促排方案[1]，不同方案各有利弊，POR患者選擇何種促排卵方案能夠得到更好的治療結(jié)局，值得探討。本研究回顧性分析在我院生殖中心接受IVF/ICSI-ET助孕的POR患者，采用卵泡期高孕激素狀態(tài)下促排卵方案(PPOS)方案、微刺激方案、拮抗劑方案組促排卵后的治療效果，探討不同促排卵方案在POR患者中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2014年7月1日至2017年6月30日期間于我院生殖中心接受IVF/ICSI-ET助孕的POR患者共142個周期。根據(jù)促排卵方式不同進(jìn)行分組：采用卵泡期PPOS方案的29個周期為PPOS組；采用微刺激方案的81個周期為微刺激組；采用拮抗劑方案的32個周期為拮抗劑組。所有入組的POR患者符合2011年博洛尼亞共識[4]：(1)高齡(≥40歲)或存在卵巢反應(yīng)不良的其它危險因素；(2)前次IVF周期POR，常規(guī)方案獲卵數(shù)≤3個；(3)卵巢儲備下降：AFC<5～7個或抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 ng/ml。至少滿足以上3條中的2條即可診斷為POR。如果年齡<40歲或卵巢儲備功能檢測正常，患者連續(xù)2個周期應(yīng)用最大化的卵巢刺激方案仍出現(xiàn)POR也可診斷。排除因內(nèi)分泌代謝異常、自身免疫性疾病及男方梗阻性無精子癥或極重度少、弱、畸精子癥等導(dǎo)致不育者。

二、研究方法

1.促排卵方案：PPOS組參照之前文獻(xiàn)方法[5-7]：于月經(jīng)周期第2～3天開始，給予醋酸甲羥孕酮(安宮黃體酮，MPA，浙江仙琚制藥，2 mg/片)10 mg/d，聯(lián)合來曲唑(LE，江蘇恒瑞，2.5 mg/片)2.5 mg/d，口服至取卵日，視激素水平及卵泡生長情況加用或不加用注射用尿促性素(HMG，煙臺北方制藥，75 U/支)至扳機(jī)日。微刺激組：月經(jīng)第3天開始，給予枸櫞酸氯米芬片(法地蘭，CC，高特制藥，塞浦路斯，50 mg/片)25～50 mg/d，口服至扳機(jī)日，用藥5 d后加用注射用尿促卵泡素(麗申寶，F(xiàn)SH，珠海麗珠醫(yī)藥，75 U/支)150 U/d或HMG，定期監(jiān)測激素水平及卵泡生長情況，酌情調(diào)整用藥劑量，當(dāng)血LH較基礎(chǔ)值增高2倍以上時加用促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)0.25 mg/d(同后述拮抗劑方案用藥)。拮抗劑組：月經(jīng)第2天開始，根據(jù)患者既往用藥情況、年齡、體重指數(shù)(BMI)等情況，給予Gn 150～300 U/d啟動，Gn包括果納芬(重組人促卵泡激素，rFSH，默克雪蘭諾，德國，300 U/支)、麗申寶或HMG，視激素水平及卵泡生長情況調(diào)整Gn用量，當(dāng)優(yōu)勢卵泡≥14 mm或血LH較基礎(chǔ)值增高2倍以上時加用GnRH-ant(醋酸西曲瑞克，思則凱，默克雪蘭諾，德國，0.25 mg/支，或醋酸加尼瑞克，默沙東，德國，0.25 mg/支) 0.25 mg/d。當(dāng)所有促排卵方案中，至少1個卵泡直徑達(dá)18 mm以上時，給予重組HCG(rHCG，艾澤，默克雪蘭諾，德國，250 μg/支)250 μg扳機(jī)，扳機(jī)后35～36 h取卵。

2.取卵及實(shí)驗(yàn)室操作：在陰道超聲引導(dǎo)下行取卵術(shù)，取卵后根據(jù)精子質(zhì)量及既往受精情況，選擇IVF或ICSI授精。按照實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)[8-9]對胚胎進(jìn)行分級：Ⅰ級：胚胎卵裂球大小均勻、形態(tài)規(guī)則、胞質(zhì)均勻、碎片率<10%；Ⅱ級：胚胎卵裂球大小不均、形態(tài)欠規(guī)則、碎片率10～25%；Ⅲ級：胚胎卵裂球大小不均，碎片率26～50%；Ⅳ級：胚胎卵裂球大小嚴(yán)重不均，碎片率>50%?？衫门咛ブ?細(xì)胞Ⅰ～Ⅱ級胚胎及4細(xì)胞以上Ⅰ～Ⅲ級胚胎；優(yōu)質(zhì)胚胎指受精后第3天6細(xì)胞Ⅱ級以上的胚胎[10-11]。

3.觀察指標(biāo)：比較各組患者的一般資料、促排天數(shù)、Gn總量、每獲胚費(fèi)用(每獲得1枚可利用胚胎所需藥費(fèi))、平均獲卵所需Gn用量，HCG日LH和E2水平、早發(fā)LH峰發(fā)生率(早發(fā)LH峰發(fā)生周期/周期數(shù))、獲卵數(shù)、成熟卵母細(xì)胞數(shù)、成熟卵率、正常受精率、正常卵裂率、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、未獲卵周期率、異常及未受精周期率、未卵裂周期率、無可移植胚胎周期率等。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、各組患者基礎(chǔ)情況比較

3組患者的年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)FSH、LH、E2水平、AFC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 各組患者基礎(chǔ)情況比較(-±s)

二、各組患者促排卵情況及激素水平比較

3組患者的促排天數(shù)、Gn用量、性價比、平均獲卵所需Gn用量、HCG日E2水平、LH水平比較，組間均有顯著性差異(P<0.05)。PPOS組促排天數(shù)最長，Gn用量最少，平均獲卵所需Gn量最低，每獲胚費(fèi)用最低；微刺激組HCG日E2水平及LH水平最高；拮抗劑組HCG日LH水平最低，促排天數(shù)最短，Gn用量最大，平均獲卵所需Gn量最大，費(fèi)用最高(P均<0.05)。微刺激組中有21個周期發(fā)生早發(fā)LH峰，發(fā)生率為25.93%(21/81)；PPOS組在監(jiān)測過程中未發(fā)生早發(fā)LH峰，但在HCG日有5個周期LH值明顯增高；拮抗劑組因提前使用拮抗劑，無早發(fā)LH峰發(fā)生，不過仍有2個周期在HCG日LH值明顯增高(表2)。

三、各組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3組不同方案中獲卵數(shù)組間比較有顯著性差異(P<0.05)；成熟卵率、正常受精率、正常卵裂率、可利用胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率組間比較無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

四、各組患者周期異常情況比較

3組不同方案中未獲卵周期率、異常及未受精周期率、無可利用胚胎周期率比較，均無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表2 各組促排卵情況及激素水平比較[(-±s)，%]

注：與其他兩組比較，*P<0.05

表3 各組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[(-±s)，%]

注：與其他兩組比較，*P<0.05

表4 各組患者周期異常情況比較 (%)

討 論

POR患者卵巢對Gn刺激反應(yīng)不良，即使大劑量Gn刺激，仍獲卵數(shù)少，同時卵巢反應(yīng)不良的患者小卵泡產(chǎn)生的促性腺激素弱化因子(GnSAF)活性低下，無法有效控制LH的分泌，更易發(fā)生早發(fā)LH峰[12]，早發(fā)的LH峰可引起卵泡過早排卵及黃素化，使得周期取消率高、獲卵率低、胚胎質(zhì)量差[13-14]。

長方案通過降調(diào)節(jié)抑制內(nèi)源性FSH、LH的合成、釋放，但非生理水平的促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)降調(diào)可能對卵巢產(chǎn)生有害作用，同時使POR患者出現(xiàn)垂體過度抑制，IVF患者卵巢反應(yīng)不良[15]。因此有學(xué)者采取自然周期的方式，Polyzos等[16]研究認(rèn)為，自然周期對于年輕女性有效，但對于POR患者，自然周期的效果非常有限，其活產(chǎn)率僅6.8%～7.9%，且無法避免早發(fā)LH峰導(dǎo)致的周期取消。因此，選擇較少量的促排藥物，同時避免早發(fā)LH峰，是POR理想的促排方式。

GnRH-ant可以抑制內(nèi)源性LH峰，有Meta分析結(jié)果顯示，GnRH-ant方案與GnRH-a方案用于POR患者其IVF結(jié)局無統(tǒng)計學(xué)差異，但GnRH-ant方案可減少Gn使用時間及Gn用量[17]。牛婷等[18]的Meta分析結(jié)果顯示，POR患者使用GnRH-ant和GnRH-a短方案在Gn使用時間、Gn使用量、獲卵數(shù)、周期取消率等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但拮抗劑方案更有助于提高臨床妊娠率。本研究中，拮抗劑組在監(jiān)測過程中均未發(fā)生早發(fā)LH峰，僅在HCG日有2個周期LH值明顯增高，且獲卵數(shù)高于其他兩組，但Gn用量及平均獲卵所需Gn量、所需費(fèi)用均顯著高于微刺激組及PPOS組(P均<0.05)。

微刺激方案中所用促排藥物少、周期重復(fù)性高、所獲卵母細(xì)胞質(zhì)量佳[19-20]，但微刺激方案易誘發(fā)LH峰，使周期取消率增加，即使在晚卵泡期添加拮抗劑，仍有20%的周期被取消[21]。本研究中，微刺激方案出現(xiàn)早發(fā)LH峰的發(fā)生率為25.93%，在及時加用拮抗劑后，LH水平受到抑制，但仍有2個周期未獲卵。

有研究表明，孕激素作用于下丘腦孕激素核受體，降低GnRH脈沖性釋放頻率，從而降低LH水平，在低雌激素水平基礎(chǔ)上，孕激素可有效阻斷雌激素誘發(fā)的正反饋[22-24]。因此，Kuang等[5]在卵泡期使用大劑量安宮黃體酮使體內(nèi)達(dá)到高孕激素水平的促排卵方案，能夠有效抑制早發(fā)LH峰，并獲得與短方案相似的獲卵數(shù)、成熟卵率、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率，在隨后的凍融胚胎移植(FET)周期獲得比短方案稍高的臨床妊娠率及胚胎種植率[7，25]。LE通過抑制芳香化酶活性，阻斷雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，解除雌激素對下丘腦-垂體-性腺軸的抑制，增加Gn分泌，同時雄激素增加FSH受體表達(dá)、刺激卵巢局部胰島素樣生長因子(IGF-I)及其它自分泌、旁分泌因子的表達(dá)，提高卵巢對外源性Gn的反應(yīng)性，從而減少外源性Gn用藥時間及劑量。因此本研究運(yùn)用高孕激素抑制早發(fā)LH峰的原理，同時模仿微刺激方案，使用LE提高卵巢對Gn反應(yīng)性，酌情加用外源性Gn，刺激卵泡生長，可獲得與微刺激、拮抗劑方案相似的成熟卵率、正常受精卵、正常卵裂率，稍高的可利用胚胎率及優(yōu)質(zhì)胚胎率，雖然其促排時間較其他兩種方案長，但至少有5 d以上的時間僅使用LE促排，未使用Gn，且在促排過程中發(fā)現(xiàn)，僅使用LE即有優(yōu)勢卵泡的生長，大大減少了Gn用量，同時高孕激素有抑制LH峰的作用，使得本方案中無早發(fā)LH峰出現(xiàn)。因此，雖然本方案獲卵數(shù)少于其他兩種方案，但平均獲卵所需費(fèi)用最低，且成熟卵率、正常受精率、可利用胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及未獲卵周期率等組間均無顯著性差異(P>0.05)。

綜上所述，對于POR患者，行拮抗劑方案能有效抑制LH峰，獲卵數(shù)高，同時周期花費(fèi)高；微刺激方案，易出現(xiàn)早發(fā)LH峰，晚卵泡期添加GnRH-ant可控制LH峰，可獲得較好的優(yōu)胚率及可利用胚胎率；PPOS方案能有效抑制LH峰，同時聯(lián)合LE促排卵有Gn用量少、花費(fèi)較小的特點(diǎn)，但因孕激素作用于子宮內(nèi)膜，需行FET，但對于POR患者來說，亦是一種累積胚胎的方式。但因本研究樣本量少，且部分凍胚尚未移植，沒有觀察到累積臨床妊娠率，存在一定的局限性，后續(xù)尚需進(jìn)一步研究探討。