張玉婷，蘇迎春

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，鄭州 450052)

玻璃化冷凍在2005年首次提出[1]，現(xiàn)已成為世界范圍內(nèi)主流的胚胎冷凍技術(shù)，隨著玻璃化冷凍技術(shù)的發(fā)展及體外培養(yǎng)系統(tǒng)的完善，玻璃化冷凍胚胎的復蘇率大大提高，獲得了與新鮮周期胚胎相當?shù)陌l(fā)育潛力[2-3]。但關(guān)于冷凍周期子宮內(nèi)膜的準備方案目前仍然存在爭議。有文獻報道，在玻璃化冷凍囊胚復蘇移植中，自然周期內(nèi)膜準備的臨床妊娠率高于人工周期[4]。但也有文獻報道，自然周期與人工周期準備內(nèi)膜的種植率及臨床妊娠率無統(tǒng)計學差異[5-6]。還有學者認為降調(diào)節(jié)+人工周期準備內(nèi)膜的活產(chǎn)率高于自然周期[7]。臨床上，對于前次解凍周期移植失敗的患者再次行解凍移植時，可能會采用降調(diào)節(jié)+人工周期方案以期改善妊娠結(jié)局，但對于月經(jīng)周期規(guī)律的年輕患者再次解凍移植后的妊娠結(jié)局鮮有報道。本研究回顧性分析3種不同內(nèi)膜準備方案用于首次玻璃化凍融囊胚移植及失敗后再次移植患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象及分組

收集2012年1月至2015年12月間在我中心接受玻璃化凍融囊胚移植的1 264個周期的臨床資料。納入標準：(1)年齡<35歲；(2)月經(jīng)周期規(guī)律，21～35 d；(3)宮腔形態(tài)正常：初次就診時，月經(jīng)干凈3～7 d行宮腔鏡檢查明確宮腔形態(tài)無異常。排除標準：(1)合并子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥；(2)合并子宮畸形或子宮畸形術(shù)后；(3)存在宮腔粘連或?qū)m腔粘連分離術(shù)后；(4)雙方存在一方染色體檢查異常；(5)反復著床失敗(指進行≥3次優(yōu)質(zhì)胚胎移植而未獲得妊娠者)或反復流產(chǎn)史。

根據(jù)冷凍周期子宮內(nèi)膜準備方案的不同分為3組：自然周期組(A組，467個周期，首次解凍周期)、人工周期組(B組，725個周期，首次解凍周期)、降調(diào)節(jié)+人工周期組(C組，72個周期，首次解凍周期移植未妊娠再次行解凍移植者)。

二、研究方法

1.子宮內(nèi)膜準備方案：(1)自然周期：于月經(jīng)周期的第8～10天開始，定期超聲監(jiān)測患者卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜情況，當優(yōu)勢卵泡直徑>14 mm時，監(jiān)測尿LH水平，當尿LH出現(xiàn)峰值時檢測血清雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)、孕酮(P)水平，確定排卵時間；如卵泡直徑達18～20 mm時仍未出現(xiàn)尿LH峰值，則于當日上午給予HCG(珠海麗珠)10 000 U肌肉注射，排卵后給予達芙通(蘇威制藥，荷蘭)10 mg口服，2次/d，及黃體酮(浙江仙琚)40 mg肌肉注射，第6天在B超引導下進行囊胚移植，移植后繼續(xù)按原劑量進行黃體支持。(2)人工周期：于月經(jīng)來潮或黃體酮撤藥性出血的第2～3天起每日口服補佳樂(拜耳，德國)2～4 mg/d，根據(jù)血E2水平及超聲監(jiān)測的子宮內(nèi)膜生長情況，適時調(diào)整用藥劑量，當子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm時，口服達芙通10 mg，2次/d，及黃體酮60 mg肌肉注射，于黃體酮注射第6天行囊胚移植，移植后繼續(xù)按原劑量進行黃體支持。(3)降調(diào)節(jié)+人工周期：于月經(jīng)來潮第2天或口服避孕藥物者于黃體期(如服用媽富隆者在第16～18天)肌肉注射長效達菲林(長效醋酸曲普瑞林，3.75 mg/支，益普生，法國)3.75 mg或1.875 mg，注射后20～28 d復查內(nèi)分泌激素水平及陰道B超，判斷是否達到降調(diào)節(jié)標準，達到標準后進入周期，同人工周期方案。

2.凍融囊胚移植：體外受精、胚胎培養(yǎng)及囊胚冷凍和復蘇均按本中心常規(guī)進行[8]。若移植當天子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm且患者一般情況良好要求移植，選擇1～2枚復蘇后可移植囊胚進行移植。囊胚評分采用Gardner評分標準，可移植囊胚指評分CC以上的第5天(D5)或D6囊胚(內(nèi)細胞團數(shù)目極少，難以辨別明顯的結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)層上皮細胞由稀疏的細胞組成)，其中優(yōu)質(zhì)囊胚指評分≥3BB者。移植過程在腹部B超引導下進行。

三、觀察指標

主要觀察指標為患者的臨床妊娠率、著床率、早產(chǎn)率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率。

判斷標準：臨床妊娠指移植后35 d行腹部B超檢查宮腔內(nèi)可見孕囊，臨床證實為宮內(nèi)妊娠或?qū)m內(nèi)外同時妊娠或異位妊娠，或經(jīng)病理檢查證實有絨毛者；早產(chǎn)指妊娠滿28周至不足37周間分娩者。

計算方法：移植優(yōu)質(zhì)囊胚率=移植優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)/移植囊胚數(shù)×100%；著床率=B超下見到孕囊數(shù)/移植囊胚數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；早產(chǎn)率=早產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；流產(chǎn)率=在妊娠過程中流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；活產(chǎn)率=活胎分娩周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

四、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、3組一般資料、內(nèi)膜情況及囊胚移植情況比較

A組女方年齡顯著高于B組，體重指數(shù)(BMI)顯著低于B組，基礎(chǔ)FSH(bFSH)、移植日子宮內(nèi)膜厚度顯著高于B、C組，A、B組的移植囊胚數(shù)顯著低于C組(P<0.05)。A組優(yōu)質(zhì)囊胚率顯著高于B、C組，B組顯著高于C組(P<0.05)。3組間男方年齡、基礎(chǔ)LH(bLH)、不孕年限、不孕類型及囊胚發(fā)育天數(shù)間比較無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、3組間妊娠結(jié)局比較

A、B及C組間著床率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、活產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

三、影響臨床妊娠率的多因素回歸分析

考慮到混雜因素，對表1中有統(tǒng)計學意義的指標及不同子宮內(nèi)膜準備方案進行臨床妊娠的Logistic多因素回歸分析，結(jié)果表明移植日內(nèi)膜厚度、移植囊胚數(shù)及移植優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)是臨床妊娠率的獨立影響因素(P<0.05)，女方年齡、BMI、bFSH及子宮內(nèi)膜準備方案并不是臨床妊娠率的影響因素(P>0.05)(表3)。

表1 3組患者一般資料、內(nèi)膜情況及囊胚移植情況比較 [(-±s)，%]

注：與B組比較，aP<0.05；與C組比較，bP<0.05

表2 3組患者妊娠結(jié)局比較(%)

表3 影響臨床妊娠的多因素回歸分析

討 論

胚胎著床是輔助生殖技術(shù)中的關(guān)鍵步驟，它依賴于子宮內(nèi)膜容受性、胚胎質(zhì)量及子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育同步化[9]。在卵裂期胚胎向囊胚發(fā)育的過程中經(jīng)歷了細胞的融合及囊胚腔的擴張，囊胚擁有更高的發(fā)育潛能，同時與子宮內(nèi)膜發(fā)育更加同步化[10]。玻璃化冷凍技術(shù)使胚胎的復蘇率大大提高，因此凍融周期子宮內(nèi)膜的準備顯得尤為重要。

子宮內(nèi)膜準備方案主要分為兩大類[11]：自然周期方案：使用或不使用HCG誘導排卵；人工周期方案：使用或不使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)。不同的方案各有優(yōu)缺點，臨床處理中，對于月經(jīng)周期規(guī)律患者行解凍移植可采用自然周期或人工周期準備內(nèi)膜，前次解凍周期失敗的患者再次行解凍移植時會更改內(nèi)膜準備方案，有的會采用降調(diào)節(jié)+人工周期。

本研究結(jié)果提示<35歲月經(jīng)周期規(guī)律、首次行玻璃化凍融囊胚移植患者，兩組間女方年齡、bFSH、BMI雖有統(tǒng)計學差異，但都在正常范圍內(nèi)，自然周期與人工周期組的著床率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率無統(tǒng)計學差異，與Cerrillo等[12]報道相似，他們的研究中選取年齡<39歲、月經(jīng)周期規(guī)律的患者行玻璃化冷凍胚胎或囊胚移植，通過自然周期自發(fā)性LH峰或HCG誘導排卵及人工周期準備內(nèi)膜，3組間著床率、繼續(xù)妊娠率及活產(chǎn)率比較無統(tǒng)計學差異。有研究證實，最佳子宮內(nèi)膜容受性對于胚胎的著床十分關(guān)鍵[13]，通常認為陰道超聲下測量子宮內(nèi)膜厚度為7 mm是著床成功的最低閾值。本研究中自然周期組子宮內(nèi)膜厚度為(11.03±2.24)mm，人工周期組子宮內(nèi)膜厚度為(9.77±1.85)mm，兩組間子宮內(nèi)膜厚度雖然有顯著性差異(P<0.05)但均在正常范圍內(nèi)。并且子宮內(nèi)膜局部微環(huán)境對于胚胎著床也非常重要[4]，包括各種細胞因子、粘附因子的變化及飽飲突的出現(xiàn)等，本研究中自然周期組和人工周期組的內(nèi)膜厚度雖然不同，可能子宮內(nèi)膜容受性相似，因此可以獲得相當?shù)娜焉锝Y(jié)局。最近一篇Meta分析提示，月經(jīng)規(guī)律的患者采用不同方案準備內(nèi)膜后行凍融胚胎移植，暫無足夠證據(jù)支持何種為最佳子宮內(nèi)膜準備方案[14]。因此，臨床處理中應結(jié)合患者的具體情況，綜合評估后給予個性化治療。

本研究中，首次凍融胚胎移植未妊娠者再次凍融移植的患者采用降調(diào)節(jié)+人工周期的72個周期臨床資料顯示，首次凍融周期中A組及B組的移植囊胚數(shù)均低于降調(diào)節(jié)+人工周期組，但優(yōu)質(zhì)囊胚率高，這可能與本中心移植策略有關(guān)，首次解凍周期優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)囊胚解凍移植；此外，首次解凍移植失敗的患者可以考慮移植2枚囊胚。有研究報道D5單囊胚移植結(jié)局優(yōu)于D6單囊胚移植，不同內(nèi)膜準備方法對其臨床結(jié)果并無影響[15-16]。本文3組中囊胚發(fā)育天數(shù)無統(tǒng)計學差異，可能對妊娠結(jié)局影響不大。自然周期組子宮內(nèi)膜厚度高于降調(diào)節(jié)+人工周期組，但臨床結(jié)局無統(tǒng)計學差異，與其他報道[9]一致。降調(diào)節(jié)+人工周期與自然周期的著床率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率無統(tǒng)計學差異，亦與之前報道[17]相似。人工周期組與降調(diào)節(jié)+人工周期組臨床結(jié)局也無統(tǒng)計學差異，可能與本研究選取年輕、月經(jīng)周期規(guī)律的患者，這部分患者卵巢功能及內(nèi)膜發(fā)育程度相對較好有關(guān)。Dal Prato等[18]研究認為有或無垂體降調(diào)節(jié)的凍融胚胎移植均能獲得較好的妊娠結(jié)局。國內(nèi)有學者提出降調(diào)節(jié)+人工周期方案可以提高反復種植失敗患者凍融胚胎移植的妊娠率，且不增加流產(chǎn)率[19]，可能與GnRH-a 降調(diào)節(jié)后改善了子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)[20]。但方穎等[21]報道多次胚胎種植失敗的患者，與單純激素替代方案相比，降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代方案的胚胎著床率和臨床妊娠率無統(tǒng)計學差異，可能與不同研究中研究對象納入標準存在差異有關(guān)。本研究對象卵巢及子宮條件較好，降調(diào)節(jié)+人工周期準備內(nèi)膜移植后結(jié)局改善可能并不明顯；還有可能由于本研究采用降調(diào)節(jié)+人工周期方案的樣本量有限。此外，行臨床妊娠的Logistic多因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜厚度、移植囊胚數(shù)及優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)是臨床妊娠的獨立影響因素，而內(nèi)膜準備方案并不是臨床妊娠的獨立影響因素。因此，還需要今后擴大樣本量進一步研究。

綜上所述，對于<35歲、月經(jīng)周期規(guī)律的患者首次或再次行玻璃化冷凍囊胚解凍移植，不同內(nèi)膜準備方案的臨床結(jié)局無統(tǒng)計學差異，因此，臨床上應綜合考慮患者的具體情況，選擇合適的方案，給予個性化治療。