王桂泉，孫贇

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，上海 200012)

自1978年世界第1例試管嬰兒誕生以來(lái)，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)已成為治療不孕癥的主要方法之一[1]。根據(jù)所移植胚胎的不同，分為新鮮胚胎移植和凍融胚胎移植(FET)兩種方式。隨著胚胎冷凍技術(shù)的不斷成熟，F(xiàn)ET已成為鮮胚移植的重要補(bǔ)充，然而關(guān)于FET的有效性和安全性，臨床上存在爭(zhēng)議，研究者們針對(duì)FET與鮮胚移植在臨床妊娠結(jié)局、妊娠并發(fā)癥、子代安全性等方面展開(kāi)對(duì)比研究，本文就FET與鮮胚移植的比較做一綜述。

一、FET的發(fā)展歷史

胚胎冷凍技術(shù)的發(fā)展，為輔助生殖技術(shù)(ART)的發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)。1972年，首例哺乳動(dòng)物FET后獲得成功妊娠[2]，自此胚胎冷凍技術(shù)迅速發(fā)展。1984年有研究報(bào)道首例人FET獲得臨床妊娠后[3]，胚胎冷凍技術(shù)開(kāi)始在人類(lèi)ART中開(kāi)展應(yīng)用。發(fā)展初期，胚胎冷凍以程序化冷凍法為主，難以避免冰晶的形成，胚胎復(fù)蘇成功率低；隨著1990年首例玻璃化冷凍卵裂期胚胎移植獲得成功妊娠后[4]，玻璃化冷凍最大限度地減少了冷凍技術(shù)對(duì)于胚胎本身的影響，逐漸取代程序化冷凍，現(xiàn)已在臨床中廣泛應(yīng)用[5]。

胚胎冷凍技術(shù)的進(jìn)步與成熟，使FET得到了長(zhǎng)足發(fā)展。數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)、歐洲、英國(guó)FET周期數(shù)和比例逐年增加[6]。隨著FET技術(shù)的發(fā)展，科學(xué)家提出了“非選擇性全胚胎冷凍移植(freeze-all ET)”的概念，即IVF后將胚胎全部冷凍保存，不做鮮胚移植而是擇期進(jìn)行FET[7-8]。FET技術(shù)快速發(fā)展和應(yīng)用的同時(shí)，也引起了諸多關(guān)注和質(zhì)疑[9]。

二、凍胚移植的有效性

隨著胚胎冷凍復(fù)蘇技術(shù)的成熟，可將受精后的優(yōu)質(zhì)胚胎在體外進(jìn)行冷凍，并選擇合適的時(shí)機(jī)移植入患者體內(nèi)，一次取卵多次移植可以增加患者的累積妊娠率。新鮮胚胎移植及FET作為體外胚胎移植的兩種方式，分別受到不同因素的影響。鮮胚移植過(guò)程中，控制性卵巢刺激會(huì)影響機(jī)體激素分泌?；颊唧w內(nèi)超促排時(shí)的高雌激素微環(huán)境，可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜成熟度提前、影響內(nèi)膜容受性、影響胎盤(pán)形成等。FET周期有效減少了大量促性腺激素的刺激，可以有效減少其對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響，但胚胎冷凍保存及復(fù)蘇對(duì)于母嬰結(jié)局的影響如何仍存在爭(zhēng)議。

Wong等[10]通過(guò)meta分析，納入4個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究，比較全胚冷凍FET和鮮胚移植的臨床結(jié)局，結(jié)果提示：兩者間臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率及活產(chǎn)率無(wú)顯著差異，F(xiàn)ET組流產(chǎn)率低于鮮胚移植組。但在不同疾病類(lèi)型的人群中，F(xiàn)ET與鮮胚移植的臨床結(jié)局比較存在差異。Chen等[11]在PCOS人群中的RCT研究顯示，F(xiàn)ET組活產(chǎn)率高于鮮胚移植組，流產(chǎn)率低于鮮胚移植組。Wei等[12]對(duì)這一RCT進(jìn)行二次分析發(fā)現(xiàn)，將PCOS人群按照雌激素水平、獲卵數(shù)進(jìn)行分層，雌激素>3 000 pg/ml組、獲卵數(shù)≥16枚組中，F(xiàn)ET活產(chǎn)率顯著高于鮮胚移植組。這些結(jié)果提示，卵巢高反應(yīng)時(shí)，超生理水平的雌激素可能導(dǎo)致種植窗基因和子宮內(nèi)膜免疫因素的改變，從而影響子宮內(nèi)膜容受性，影響胚胎種植。Coates等[13]在需行胚胎植入前遺傳學(xué)篩查(PGS)的患者中開(kāi)展RCT研究顯示，F(xiàn)ET組胚胎移植率、活產(chǎn)率、持續(xù)妊娠率均高于鮮胚移植組，這可能是因?yàn)镕ET組有足夠時(shí)間進(jìn)行胚胎檢測(cè)并進(jìn)行充分的內(nèi)膜準(zhǔn)備。在卵巢反應(yīng)不良(POR)人群中的回顧性研究提示，在應(yīng)用來(lái)曲唑微刺激促排卵時(shí)，F(xiàn)ET組與鮮胚移植組各項(xiàng)臨床結(jié)局指標(biāo)均無(wú)顯著差異，并無(wú)明顯獲益[14]，這可能與來(lái)曲唑促排周期中雌激素水平與自然周期接近，對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響較小有關(guān)[15]。有研究對(duì)正常排卵人群進(jìn)行RCT分析顯示，F(xiàn)ET與鮮胚移植組種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率均無(wú)顯著差異[16-17]。李玉梅等[18]研究發(fā)現(xiàn)，高齡患者全胚冷凍后行FET與鮮胚移植組相比，臨床妊娠率和活產(chǎn)率無(wú)顯著差異，但妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率降低。上述結(jié)果均提示針對(duì)不同疾病、不同卵巢反應(yīng)性的患者選擇胚胎移植策略時(shí)應(yīng)遵循個(gè)體化原則。

三、凍胚移植的安全性

目前ART的研究越來(lái)越關(guān)注母代和子代健康，F(xiàn)ET與鮮胚移植相比，其對(duì)于母嬰結(jié)局的影響因素存在差異。鮮胚移植對(duì)于母嬰結(jié)局的影響主要與促排卵及高促性腺激素水平相關(guān)，而FET可能與胚胎冷凍及復(fù)蘇狀態(tài)相關(guān)。

1.凍胚移植對(duì)母體的影響：卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)作為ART的重要并發(fā)癥之一，在OHSS高危人群中采用FET可能降低OHSS的發(fā)生率。Chen等[11]在PCOS人群中的RCT研究提示，F(xiàn)ET與鮮胚移植相比，OHSS發(fā)生率顯著降低；Shi等[16]在正常排卵人群中的RCT研究顯示，F(xiàn)ET與鮮胚移植相比，OHSS發(fā)生率也顯著降低。Wong等[10]的meta分析提示，F(xiàn)ET能夠顯著降低鮮胚移植的OHSS發(fā)生率。侯曉妮等[19]研究指出，對(duì)于OHSS高風(fēng)險(xiǎn)患者，選擇全胚冷凍后擇期FET能夠減少OHSS發(fā)生。FET能夠降低母體促排卵過(guò)程中的OHSS發(fā)生率，因此對(duì)于卵巢高反應(yīng)、OHSS高危人群，建議選擇FET。

在妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、產(chǎn)前及產(chǎn)后出血等妊娠并發(fā)癥方面，F(xiàn)ET是否增加妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)定論。Maheshwari等[20]納入所有比較凍胚與鮮胚的觀察性研究和RCT研究，分析顯示FET與鮮胚移植相比，妊娠期高血壓發(fā)生率明顯增高，產(chǎn)后出血發(fā)生率無(wú)顯著差異。在PCOS人群中，F(xiàn)ET組子癇前期的發(fā)生率顯著高于鮮胚移植組[11]。而在非PCOS人群中，有研究認(rèn)為妊娠期糖尿病、子癇前期、產(chǎn)后出血在FET組和鮮胚移植組中并無(wú)顯著差異[16-17]。

2.凍胚移植對(duì)子代的影響：IVF-ET子代與自然妊娠子代相比，早產(chǎn)、小于胎齡兒、低體重兒發(fā)生率明顯增高[21-22]。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ET子代與鮮胚移植子代比較，鮮胚組子代上述并發(fā)癥的發(fā)病率更高，而FET組較易出現(xiàn)大于胎齡兒[6，23-24]。Wennerholm等[25]的大型Cohort研究提示，F(xiàn)ET組低出生體重、早產(chǎn)、早早產(chǎn)、小于胎齡兒的發(fā)生率明顯低于鮮胚組，而過(guò)期妊娠、大于胎齡兒、巨大兒、圍生期死亡的發(fā)生率高于鮮胚組。Maheshwari等[20]的meta分析同樣顯示，F(xiàn)ET組巨大兒、極巨大兒、大于胎齡兒發(fā)生率高于鮮胚組，早產(chǎn)、早早產(chǎn)、極低體重兒、低體重兒、小于胎齡兒發(fā)生率低于鮮胚組，兩組間新生兒先天畸形發(fā)生率、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室入院率無(wú)顯著差異。

FET子代與鮮胚移植子代體重存在差異，部分研究者認(rèn)為這可能與FET后胚胎的表觀遺傳學(xué)改變及鮮胚移植時(shí)母體高雌激素血癥有關(guān)[26]。Cedar等[27]認(rèn)為，玻璃化冷凍可能影響圍種植窗期胚胎的甲基化水平，表觀遺傳學(xué)的改變可能影響胚胎生長(zhǎng)發(fā)育，從而引起FET后胎兒出生體重較高。鮮胚移植時(shí)早孕期高雌激素抑制螺旋動(dòng)脈的侵襲，損害胎盤(pán)血流，可能是鮮胚移植后出生體重低的原因[28]；同時(shí)，高雌激素抑制胎盤(pán)的子宮螺旋動(dòng)脈重塑，導(dǎo)致胎盤(pán)血流灌注不足，影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育[29]。這些研究為探索FET與鮮胚移植子代存在差異的原因提供了新的思路，但仍需進(jìn)一步深入研究。

冷凍復(fù)蘇技術(shù)對(duì)于胚胎的潛在影響也是FET不可忽視的風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，玻璃化冷凍組胚胎染色體主軸異常的發(fā)病率顯著高于鮮胚移植組[30]。Jenkins等[31]研究發(fā)現(xiàn)T淋巴細(xì)胞接觸冷凍液后，端?？s短的風(fēng)險(xiǎn)增加，這一現(xiàn)象可能在其他細(xì)胞中也同樣存在。為避免上述風(fēng)險(xiǎn)，胚胎冷凍技術(shù)向著更高效、更安全的方向不斷發(fā)展，但潛在風(fēng)險(xiǎn)仍不可被忽視。

四、總結(jié)與展望

隨著胚胎冷凍技術(shù)的發(fā)展，F(xiàn)ET已被廣泛應(yīng)用于ART臨床中，全胚冷凍策略的應(yīng)用越來(lái)越廣，但其效率和安全性并不是均優(yōu)于鮮胚移植。全胚冷凍增加了患者等待移植的時(shí)間、焦慮情緒，增加了移植費(fèi)用，且在不同人群中，F(xiàn)ET與鮮胚移植的有效性存在差異。在PCOS人群中，全胚冷凍是既安全又有效的策略；在正常排卵人群中，全胚冷凍及鮮胚移植均是可選擇的胚胎移植策略，臨床結(jié)局無(wú)明顯差異；在需行PGS的人群中，全胚冷凍能有更充分的時(shí)間檢測(cè)胚胎，可能是較優(yōu)的治療方案；在POR人群中，目前的研究證據(jù)等級(jí)較弱，仍需進(jìn)一步研究。全胚冷凍策略可以降低母體OHSS發(fā)病率，對(duì)于OHSS高危人群是較優(yōu)的治療方案，但FET對(duì)于妊娠期并發(fā)癥的影響尚無(wú)定論，胚胎冷凍技術(shù)對(duì)于子代近遠(yuǎn)期的安全性也仍需進(jìn)一步研究。因此，全胚冷凍策略并非適合所有采用IVF/ICSI助孕的患者，全胚冷凍還是鮮胚移植應(yīng)針對(duì)不同人群特征謹(jǐn)慎選擇臨床應(yīng)用。