栗國梁，張啟周

（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科，廣東佛山528222）

鼻咽癌是中國南部地區(qū)常見的惡性腫瘤，尤其在廣東珠江三角洲及廣西西江流域發(fā)病率最高，放射治療仍然是其首選及最有效的治療方法。然而，鼻咽癌即使經(jīng)過合理的放射治療和規(guī)范的綜合治療后，仍難以避免有部分患者出現(xiàn)鼻咽局部和（或）頸淋巴結(jié)引流區(qū)域的腫瘤復(fù)發(fā)［1］。復(fù)發(fā)后再治療的5年生存率為13%～45%，不治療者5年生存率＜1%。再程治療方法的選擇及首程放療后至復(fù)發(fā)時(shí)的間隔時(shí)間長(zhǎng)短以及復(fù)發(fā)范圍、部位等對(duì)于局部控制率及生存率影響較大［2］。我們通過125I放射性粒子植入術(shù)聯(lián)合化療治療復(fù)發(fā)鼻咽癌20例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 20例復(fù)發(fā)鼻咽癌患者均來自廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科2009年1月-2009年12月所收治的患者。將所有病例簡(jiǎn)單隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組10例。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有納入試驗(yàn)的患者均需符合下列條件：①經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為鼻咽癌復(fù)發(fā)；②CT或MR有可評(píng)價(jià)病灶，且病灶直徑≥3 cm；③3個(gè)月內(nèi)未接受放、化療；④KPS評(píng)分≥60分；⑤預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差；②KPS評(píng)分＜60分；③計(jì)劃粒子植入穿刺部位皮膚損傷嚴(yán)重，不能進(jìn)行針刺操作；④有顱底侵犯；⑤有耳咽管隆突及鼻中隔侵犯；⑥有咽旁間隙侵犯。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 試驗(yàn)記錄不全；有沾染或干擾因素者；未能按計(jì)劃用藥，或不能完成療程者。

1.2 方 法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組給予單純化療，治療組給予125I放射性粒子組織間植入聯(lián)合化療。2組患者均在接受常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，每3周予以FP方案化療。治療組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合125I放射性粒子組織間植入（與第1次化療同時(shí)）。

125I放射性粒子植入方法：患者仰臥于CT平板床上，將患者按放射性粒子植入時(shí)的要求擺好體位并固定。按計(jì)劃要求對(duì)頸部病灶進(jìn)行增強(qiáng)掃描，掃描中心置于頸部腫大淋巴結(jié)或殘留處。掃描＜6.0 cm 病灶時(shí)采用掃描層間距 5 mm，≥6.0 cm部位采用掃描層距10 mm，掃描結(jié)束后將圖像輸入治療計(jì)劃系統(tǒng)（treatment plan system，TPS），對(duì)輸入的CT圖像重排，勾勒出靶區(qū)及周圍重要臟器及敏感組織，然后對(duì)病灶及周圍重要組織進(jìn)行三維重建。計(jì)算出125I放射性粒子的植入最佳路徑、粒子布源及位置、與第三組織的安全距離。采用18號(hào)針及防輻射可視性植入器。根據(jù)三維計(jì)劃系統(tǒng)的定位，在CT引導(dǎo)下將穿刺針刺入病灶均勻布源。植入粒子活度（1.47～4.33）×108Bq。治療 2個(gè)周期，治療結(jié)束后2 w評(píng)價(jià)各組療效。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①復(fù)發(fā)病灶：治療前對(duì)復(fù)發(fā)病灶行CT或MR檢查，治療結(jié)束后1 w再行相應(yīng)CT或MR檢查。②實(shí)驗(yàn)室檢查：每個(gè)療程前后1 w抽血查EB病毒抗體滴度和ESR，同時(shí)于治療過程中每周查血常規(guī)、肝腎功能，以監(jiān)測(cè)治療期間可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫及統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料組間比較采用方差分析，方差不齊用秩和檢驗(yàn)（K-independents samples），方差齊性檢驗(yàn)用 Levene檢驗(yàn)（test of Homogeneity of variance）；等級(jí)計(jì)數(shù)資料的比較采用Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1999年6月WHO修訂的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。CR：所有靶病灶消失；PR：所有靶病灶最大直徑總和至少減少30%；PD：靶病灶的最大直徑總和至少增大20%，或治療過程中出現(xiàn)新的病灶；SD：既沒有縮小到PR水平，也沒有增大到PD水平。

2.2 療效觀察

2.2.1 一般情況 2組患者在年齡、性別、KPS評(píng)分及復(fù)發(fā)后TNM分期等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2 治療后復(fù)發(fā)病灶變化情況 療程結(jié)束后治療組復(fù)發(fā)病灶結(jié)果CR 5例，PR 4例，NC 1例；對(duì)照組復(fù)發(fā)病灶結(jié)果為CR 1例，PR 3例，NC 5例，PD 1例，結(jié)果見表1。

表1 治療后2組復(fù)發(fā)病灶變化情況比較 （例）

經(jīng) Ridit分析，P=0.014＜0.05。

2.2.3 治療前后EB病毒抗體（IgA/VCA）滴度變化 治療后，治療組IgA/VCA滴度9例下降，1例穩(wěn)定；對(duì)照組4例下降，5例穩(wěn)定，1例上升，結(jié)果見表2。

表2 2組治療前后EB病毒抗體滴度變化情況比較（例）

經(jīng) Ridit分析，P=0.021＜0.05。

2.2.4 2組治療前后血沉變化情況 治療前2組患者血沉無差異。治療后治療組與治療前比較P=0.029＜0.05。且治療后治療組血沉下降幅度為2.84±0.67，與對(duì)照組（1.46±0.63）比較，P=0.000 9＜0.01。結(jié)果見表3。

表3 治療前后2組血沉變化比較 （mm/h，±s）

表3 治療前后2組血沉變化比較 （mm/h，±s）

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經(jīng)t檢驗(yàn)，治療前2組血沉均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.397＞0.05，治療組治療前后比較P=0.029＜0.05，對(duì)照組治療前后比較 P=0.297＞0.05。

2.2.5 毒副反應(yīng)監(jiān)測(cè) 治療后治療組出現(xiàn)I度白細(xì)胞下降6例，II度白細(xì)胞下降2例；對(duì)照組出現(xiàn)I度白細(xì)胞下降5例，II度白細(xì)胞下降1例。2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組均未對(duì)血紅蛋白及血小板產(chǎn)生抑制作用。治療前后2組肝腎功能均未見明顯變化。

3 討論

鼻咽癌是中國南部地區(qū)常見的惡性腫瘤，尤其在廣東珠江三角洲及廣西西江流域發(fā)病率最高。由于鼻咽癌的組織病理學(xué)特征和鼻咽的特殊解剖結(jié)構(gòu)，迄今為止放射治療仍然是其首選及最有效的治療方法。然而，鼻咽癌即使經(jīng)過合理的放射治療和規(guī)范的綜合治療后，仍難以避免有部分患者出現(xiàn)鼻咽局部和（或）頸淋巴結(jié)引流區(qū)域的腫瘤復(fù)發(fā)［1］。據(jù)報(bào)道鼻咽癌放療后頸部淋巴結(jié)殘留及復(fù)發(fā)率達(dá)10%～20%，是鼻咽癌治療失敗的主要原因之一［3］。手術(shù)治療對(duì)早期復(fù)發(fā)病例有一定的選擇性，使其被廣泛應(yīng)用受到一定限制。第二次常規(guī)放療對(duì)正常組織的遠(yuǎn)期損傷讓患者難以接受，化療雖對(duì)提高腫瘤控制有積極作用，但對(duì)提高生存率和降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移效果仍不確切。因此，可以說復(fù)發(fā)鼻咽癌的再治療是一項(xiàng)艱巨但富有挑戰(zhàn)性的工作，局控率低，毒副反應(yīng)重［4］。

125I放射性粒子植入術(shù)是近年來迅速發(fā)展起來的腫瘤微創(chuàng)治療新技術(shù)。它是在立體定向治療系統(tǒng)指導(dǎo)下，根據(jù)腫瘤的大小及形狀將放射性粒子按計(jì)劃植入腫瘤組織內(nèi)，最大限度地控制腫瘤的生長(zhǎng)和發(fā)展，同時(shí)對(duì)周圍組織損害較少，患者容易接受。其治療腫瘤的原理是125I放射性粒子在組織間衰敗后釋放γ射線和軟X射線。首先，γ射線通過直接電離作用使腫瘤的DNA單鏈或雙鏈斷裂，而軟X射線可以通過間接電離作用產(chǎn)生氧自由基殺滅腫瘤細(xì)胞，且可以抑制細(xì)胞周期短、生長(zhǎng)迅速的腫瘤細(xì)胞的增殖作用，進(jìn)而補(bǔ)充γ射線的作用。持續(xù)照射使腫瘤再增殖明顯減少，低劑量率持續(xù)照射對(duì)細(xì)胞有絲分裂的抑制，使腫瘤細(xì)胞阻滯于G2期，使之更有利于被射線殺傷。其次，125I粒子僅有1.7 cm的有效輻射半徑，因而只在腫瘤局部照射，對(duì)周圍正常的組織幾乎無影響，達(dá)到了調(diào)強(qiáng)的目的。另一方面，放射性粒子在腫瘤內(nèi)均勻分布，又達(dá)到了適形的目的。同時(shí)粒子在腫瘤內(nèi)可隨時(shí)與腫瘤同步活動(dòng)，達(dá)到了跟靶的目的，較之外放療并發(fā)癥減少到最低程度。再次，放射性粒子的前半衰期為59.6 d，在此期間可將腫瘤完全殺滅。后半衰期約180 d，125I放射性粒子還可釋放出射線，起到預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的作用。

我們通過應(yīng)用125I放射性粒子植入術(shù)治療復(fù)發(fā)鼻咽癌的較大的病灶（病灶直徑≥3 cm），局部療效顯著，所觀察病灶控制率達(dá)100%。無1例發(fā)生放射性潰瘍或穿刺口瘺，目前尚未發(fā)現(xiàn)粒子遷移病例。而且125I粒子能量低，穿透力弱，植入體內(nèi)后易于防護(hù)。但考慮到該方法畢竟是一種局部治療手段，我們同時(shí)聯(lián)合化療對(duì)體內(nèi)剩余復(fù)發(fā)病灶進(jìn)行徹底清除，兩者聯(lián)合進(jìn)一步鞏固和強(qiáng)化了效果，且未加重化療毒副反應(yīng)，患者容易接受，值得臨床進(jìn)一步推廣。