孫海磊，嚴(yán)中亞，葛建軍，趙智偉，樊揚(yáng)名，蔣輝

[中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)心臟大血管外科，合肥230001]

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化程度的加劇，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大變化，冠心病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)成為重癥冠心病患者存活的唯一機(jī)會(huì)[1-2]。B型利鈉肽(BNP)是心臟壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷增加時(shí)產(chǎn)生的用于增強(qiáng)心肌收縮功能的內(nèi)源性物質(zhì)，臨床研究顯示，嚴(yán)重心力衰竭時(shí)期，患者會(huì)出現(xiàn)內(nèi)源性BNP水平的相對(duì)不足[3-4]。因此，需給予患者外源性的BNP用于心力衰竭失代償期的治療。多項(xiàng)研究均顯示，采用凍干重組人腦利鈉肽(rhBNP)對(duì)冠心病患者進(jìn)行治療，能顯著改善患者心室重構(gòu)狀況[5-6]。但對(duì)于應(yīng)用不同手術(shù)方式的患者，凍干重組人腦利鈉肽的應(yīng)用效果尚不明確。本研究旨在進(jìn)一步研究?jī)龈芍亟M人腦利鈉肽對(duì)不同手術(shù)方式患者的療效狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2017年12月在我院接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)同時(shí)應(yīng)用凍干重組人腦利鈉肽的80例患者病歷資料。根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為體外循環(huán)組(n=45)和非體外循環(huán)組(n=35)。兩組均為單純冠心病均為三支病變(前降支、回旋支、右冠)，經(jīng)心內(nèi)科會(huì)診后無(wú)法予以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)，同時(shí)不合并心臟瓣膜病。體外循環(huán)組患者中男28例，女17例；年齡范圍61～79歲，年齡(72.2±6.9)歲；非體外循環(huán)組患者中男23例，女12例；年齡范圍64～80歲，年齡(72.0±7.2)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)冠心病藥物進(jìn)行治療。在此基礎(chǔ)上，給予兩組患者凍干重組人腦利鈉肽(成都諾迪康生物制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.5 mg/支)，首先以1.5 μg/kg靜脈沖擊后，以0.0075 μg·kg-1·min-1的速度連續(xù)靜脈滴注120 h。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者用藥后使用C反應(yīng)蛋白(CRP)和B型利鈉肽(BNP)水平變化，并對(duì)兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)水平進(jìn)行檢測(cè)。BNP的檢測(cè)采用上海奧斯邦公司提供的酶聯(lián)免疫試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。CRP的檢測(cè)采用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的BNII全自動(dòng)蛋白分析儀進(jìn)行分析。LVEDD、LVESD的檢測(cè)采用飛利浦公司IE33型號(hào)超聲儀進(jìn)行，并自動(dòng)計(jì)算LVEF值。再對(duì)比兩組患者臨床中的療效及不良反應(yīng)情況分析。具療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為[7]：顯效是指患者心功能分級(jí)恢復(fù)到二級(jí)以上；有效是指患者的心功能提高一級(jí)以上；無(wú)效是指患者心功能未達(dá)到明顯改善，甚至出現(xiàn)加重趨勢(shì)。

1.4 RT-PCR檢測(cè)CRP和BNP在rhBNP治療前后的表達(dá) 根據(jù)TRIzol reagent (Invitrogen，Carlsbad，CA，USA) 方法提取各樣品 RNA，將Trizol 裂解液轉(zhuǎn)入EP管中，室溫放置15 min；在上述EP管中，加0.2 mL氯仿，用力震蕩15 s，室溫放置 2～3 min，12 000 g，4 ℃離心15 min；取上層水相置于新EP管中，加0.5 mL異丙醇，室溫放置15 min，12 000 g，4 ℃ 離心10 min；棄上清，加1 mL 75%乙醇，渦旋混合，5000 g，4 ℃ 離心5 min，棄上清，重復(fù)1次；RNA 沉淀在室溫自然干燥，Rnase-free water 溶解 RNA 沉淀。在 Nanodrop 上測(cè)定 RNA濃度及 OD260/OD280 值。利用 Prime ScriptTMRT Master Mix kit (TaKaRa) 試劑盒反轉(zhuǎn)錄成 cDNA，1 μg RNA，2 μL 5×PrimeScript RT Master Mix，補(bǔ)充無(wú) RNase 水至 10 μL。反應(yīng)程序?yàn)椋?7 ℃ 15 min，85 ℃ 5 s 結(jié)束。

利用 Real Time SYBR master mix kit (TaKaRa) 和 Step One real-time PCR system 檢測(cè)目的基因 (CRP和BNP) 表達(dá)，GAPDH 為內(nèi)參基因，2-ΔΔCT計(jì)算相對(duì)變化量。反應(yīng)體系為20 μL，包括 2×SYBR Green Premix Ex Taq II 10μL、上下游引物各 0.4 μL (25 pmol/L)、模板 (cDNA) 1 μL、ROX Reference Dye (50×) 0.4 μL，DEPC 水7.8 μL。反應(yīng)條件：95 ℃ 預(yù)變性 5min；95 ℃ 變性 5s，60 ℃ 退火及延伸 34 s，擴(kuò)增 40 個(gè)循環(huán)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后心功能改善情況比較 兩組患者治療后總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后CRP及BNP水平分析 治療前，兩組患者的CRP及BNP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的CRP及BNP水平均顯著降低，且非體外循環(huán)組CRP及BNP水平明顯低于體外循環(huán)組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者心室各項(xiàng)參數(shù)記錄 治療前，兩組患者的LVEF、LVEDD及LVESD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的LVEDD及LVESD均明顯降低，且非體外循環(huán)組LVEDD及LVESD水平明顯低于體外循環(huán)組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)分析 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)情況分析[例(%)]

3 討論

冠心病是嚴(yán)重危害我國(guó)公民健康的心血管疾病，也是導(dǎo)致猝死的主要原因之一?；颊呔哂袨樾呐K肥大或擴(kuò)大等臨床表現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致左心室收縮末期容積增大和射血分?jǐn)?shù)降低[8-9]。為進(jìn)一步明確不同手術(shù)方式的診療效果，并對(duì)療效狀況進(jìn)行評(píng)估，我院特展開(kāi)本次研究。

rhBNP注射用主要用來(lái)模擬內(nèi)源性腦利鈉肽的生物效應(yīng)，大部分用于治療患者的心力衰退[10]。rhBNP主要功能是促進(jìn)平滑肌松弛和增加環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(cGMP)濃度，使得動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)散，可拮抗心臟纖維細(xì)胞，血管平滑肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞的醛固酮，對(duì)利尿醫(yī)治帶來(lái)的療效和作用較好[11-12]。rhBNP具有血管擴(kuò)張作用，促使鈉排泄，利尿作用較好，防止心力衰退的發(fā)展而帶來(lái)不良的影響。因此，rhBNP是一種有效的治療心力衰竭的藥物[13]。

血漿BNP水平可作為心力衰竭及心功能不全的心力衰竭的指標(biāo)[14-15]。血漿BNP水平的下降表明患者出現(xiàn)明顯的心功能衰退，同樣BNP水平也是判斷患者預(yù)后狀況的重要指標(biāo)。CRP是機(jī)體受到組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞所產(chǎn)生的一種急性時(shí)相蛋白，臨床研究顯示心力衰竭患者全身多系統(tǒng)的循環(huán)障礙所致的低氧、低灌注、氧化應(yīng)激狀態(tài)均會(huì)刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生較多免疫因子，進(jìn)而誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成CRP。CRP能反映心力衰竭患者治療反應(yīng)差狀況，是患者癥狀改善及情況判斷的獨(dú)立檢測(cè)指標(biāo)[16]。本研究中通過(guò)凍干重組人腦利鈉肽治療患者的CRP和BNP水平均明顯降低。本研究結(jié)果表明：治療前，兩組患者血液中的CRP及BNP表達(dá)無(wú)顯著性差異，治療后，兩組患者的CRP及BNP表達(dá)量均顯著降低，且非體外循環(huán)組CRP及BNP水平明顯低于體外循環(huán)組。體外循環(huán)冠脈搭橋患者的采用新活素治療后BNP、CRP水平改善較非體外循環(huán)心功能不全患者要差。

表2 兩組治療前后CRP及BNP水平分析

注：CRP為C反應(yīng)蛋白，BNP為B型利鈉肽；與非體外循環(huán)組比較，aP<0.05

表3 兩組患者的LVESD、LVEDD及LVEF比較

注:LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)，LVEDD為左心室舒張末期內(nèi)徑，LVESD為左心室收縮末期內(nèi)徑；與體外循環(huán)組相比，aP<0.05

LVEF、LVEDD及LVESD是常規(guī)用于評(píng)估患者心室結(jié)構(gòu)的指標(biāo)，心功能不全或者心力衰竭患者會(huì)存在LVEF水平的降低，和LVEDD及LVESD的增大。多項(xiàng)研究顯示，冠心病心功能不全患者多存在LVEF的顯著降低，心肌缺血位置、冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度均會(huì)影響患者的心功能狀況。在對(duì)體外循環(huán)組冠脈搭橋心功能不全患者治療過(guò)程中需密切關(guān)注患者的心室重構(gòu)狀況，進(jìn)而評(píng)估患者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)性[17]。在本研究中，體外循環(huán)組冠心病患者在常規(guī)心力衰竭各項(xiàng)癥狀外，心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生較大病變，采用凍干重組人腦利鈉肽治療后，患者的心肌損傷狀況不能得到完全逆轉(zhuǎn)，因此，患者心室結(jié)構(gòu)各項(xiàng)指標(biāo)改善效果不及非體外循環(huán)冠脈搭橋患者[18]，表明凍干重組人腦利鈉肽治療非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋，較治療體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈的心功能各項(xiàng)指標(biāo)改善效果更佳，表明凍干重組人腦利鈉肽對(duì)于非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋患者的預(yù)后改善效果較好。

總之，凍干重組人腦利鈉肽對(duì)非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋患者所致心力衰竭患者的CRP和BNP及心室結(jié)構(gòu)的改善效果較體外循環(huán)下冠脈搭橋患者更好。