杜海燕，劉美快，黃督平，李佳，曾玲燕

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,a 超聲科,b 甲乳外科,溫州 825000)

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺內(nèi)存在腫物，分為多發(fā)和單發(fā)，多發(fā)的發(fā)生率高于單發(fā)[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)是誘發(fā)甲狀腺癌最主要的因素，且單發(fā)結(jié)節(jié)發(fā)生癌變的概率非常高，一旦形成甲狀腺癌，會(huì)對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)以及肝腎功能造成損害，產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸及吞吐困難等并發(fā)癥，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的身心健康，甚至?xí)?duì)其生命安全構(gòu)成威脅[2-3]。因此，需采用有效方法對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行早期診斷，并辨別結(jié)節(jié)的良惡性。B超、促甲狀腺素(TSH)與甲狀腺球蛋白(Tg)比值檢查診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性均具有一定的效果，兩者聯(lián)合檢測(cè)，或可進(jìn)一步提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性[4]。為此，本研究對(duì)60例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床診斷資料進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)比B超、TSH/Tg單獨(dú)檢查及聯(lián)合檢查的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月到2018年6月期間60例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象，所有患者均手術(shù)病理診斷證實(shí)。入組標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整、有效；②有完整的病理結(jié)果；③符合手術(shù)指征，均行甲狀腺(次)全切除術(shù)治療；④對(duì)本研知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病；②血液系統(tǒng)疾?。虎燮渌麗盒阅[瘤；④妊娠、哺乳期婦女。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意并批準(zhǔn)。60例患者中，男23例，女37例；年齡范圍37～80歲，年齡(41.2±8.7)歲，病程范圍1個(gè)月至12年，病程(2.4±1.7)年；結(jié)節(jié)直徑范圍1～4 cm，結(jié)節(jié)直徑(2.2±0.3)cm；單發(fā)結(jié)節(jié)41例，多發(fā)結(jié)節(jié)19例；良性結(jié)節(jié)43例，惡性結(jié)節(jié)17例；疾病類型中，甲狀腺腺瘤39例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫17例，甲狀腺高功能腺瘤2例，甲狀腺囊腫1例，橋本甲狀腺腫1例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)病理診斷方法 手術(shù)切除標(biāo)本，固定，脫水、石蠟包埋、切片、蘇木精、伊紅染色劑；運(yùn)用光鏡進(jìn)行觀察，分析病理類型[5]。

1.2.2 B超檢查方法 選用飛利浦iU22超聲診斷儀，探頭頻率為10 MHz?；颊唧w位為仰臥位，使其頭部向下、肩膀抬高，確保甲狀腺與結(jié)節(jié)的充分暴露。對(duì)患者實(shí)施二維超聲檢查，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的具體位置、大小、數(shù)目、甲狀腺內(nèi)部血流情況、邊界以及內(nèi)部回聲等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行掃查。甲狀腺結(jié)節(jié)回聲水平分6級(jí)：即無(wú)回聲、極低回聲(低于頸前肌肉回聲)、低回聲(高于頸前肌肉但低于甲狀腺腫瘤臨近正常腺體回聲)、等回聲(和甲狀腺腫瘤鄰近正常腺體回聲相近)、高回聲(高于甲狀腺腫瘤臨近正常腺體回聲)、強(qiáng)回聲(鈣化伴或不伴聲影)。結(jié)節(jié)鄰近聲暈分成3類：無(wú)聲暈；有規(guī)則聲暈，完整且厚度均勻；有不規(guī)則聲暈，不完整且厚度不一[6]。鈣化分4型：Ⅰ型(微鈣化)：實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)有斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，直徑不足2 mm；Ⅱ型(粗塊狀鈣化)：實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)有團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，伴有聲影，直徑超過(guò)2 mm；Ⅲ型(環(huán)狀或弧狀鈣化)：實(shí)性結(jié)節(jié)邊緣有弧形或環(huán)狀強(qiáng)回聲，或只有結(jié)節(jié)前緣弧形強(qiáng)回聲且伴聲影；IV型(囊性結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化)：囊性結(jié)節(jié)內(nèi)有大小不一的強(qiáng)回聲，結(jié)節(jié)最大切面內(nèi)囊性區(qū)域部分面積大于整個(gè)結(jié)節(jié)切面面積的1/3[7]。

1.2.3 TSH、Tg檢查方法 患者晨起空腹采血，3000 r/min離心10 min，取血清于4 h內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)。運(yùn)用centaur xp全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光檢測(cè)儀檢測(cè)TSH，運(yùn)用羅氏cobas E411全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光檢測(cè)儀檢測(cè)Tg，所用試劑均與之配套[8]。TSH正常值為0.15～5.5 mIU/L，Tg正常值為2.5～7.7 μg/L；TSH/Tg值為T(mén)SH值除以Tg值乘以1000,診斷切值為179.68 IU/g，良性結(jié)節(jié)：TSH/Tg值>234.6 IU/g，惡性結(jié)節(jié)：TSH/Tg值>387.7 IU/g[9]。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比手術(shù)病理診斷結(jié)果，分析B超檢查、TSH/Tg檢查以及B超聯(lián)合TSH/Tg檢查診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的臨床應(yīng)用價(jià)值。陽(yáng)性率=陽(yáng)性例數(shù)/總?cè)藬?shù)。陰性率=陰性例數(shù)/總?cè)藬?shù)。以手術(shù)病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估三種診斷方法的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，其中：

準(zhǔn)確度為診斷符合例數(shù)占總檢查例數(shù)的比例，計(jì)算公式為(真陽(yáng)性+真陰性)/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性+真陰性+假陰性)；

靈敏度為患者中診斷結(jié)果為陽(yáng)性的比例，計(jì)算公式為真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)；

特異度為非患者中診斷結(jié)果為陰性的比例，計(jì)算公式為真陰性/(假陽(yáng)性+真陰性)；

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為診斷結(jié)果為陽(yáng)性的病例中，實(shí)際為陽(yáng)性的概率，計(jì)算公式為真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)；

陰性預(yù)測(cè)值為診斷結(jié)果為陰性的病例中，實(shí)際為陰性的概率，計(jì)算公式為真陰性/(真陰性+假陰性)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選用SPPS19.0系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。觀測(cè)資料均為計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，以例數(shù)及%表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的比較 B超檢查檢出甲狀腺結(jié)節(jié)良性33例，惡性11例；TSH/Tg檢查檢出甲狀腺結(jié)節(jié)良性30例，惡性9例，B超聯(lián)合TSH/Tg檢查檢出甲狀腺結(jié)節(jié)良性39例，惡性15例。見(jiàn)表1。

表1 60例患者中三種檢查方式與病理診斷結(jié)果的比較(例)

2.2 三種檢查方法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性價(jià)值比較 B超檢查診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值依次為73.3%、84.6%、52.4%、76.7%、64.7%。

TSH/Tg檢查診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值依次為65.0%、78.9%、40.9%、69.8%、52.9%。

B超聯(lián)合TSH/Tg檢查診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值依次為90.0%、95.1%、78.9%、90.7%、88.2%。

B超聯(lián)合TSH/Tg檢查診斷的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于B超檢查與TSH/Tg檢查，各組差別較明顯。見(jiàn)表2。

表2 三種檢查方法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性價(jià)值比較[%(例/例)]

注：TSH為促甲狀腺素，Tg為甲狀腺球蛋白

3 討論

運(yùn)用B超檢查甲狀腺結(jié)節(jié)，可獲得較為清晰的影像圖，良性結(jié)節(jié)的影像特征主要表現(xiàn)為：呈高回聲、等回聲或無(wú)回聲的囊性結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)塊狀、弧形鈣化，淋巴結(jié)腫大較罕見(jiàn)，其中高回聲與囊性結(jié)構(gòu)是診斷良性結(jié)節(jié)的重要參考依據(jù)；惡性結(jié)節(jié)的影像特征主要表現(xiàn)為：呈低回聲的實(shí)性結(jié)構(gòu)，結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)微粒樣或簇狀鈣化，常可見(jiàn)淋巴結(jié)腫大[10-11]。

有研究報(bào)道指出，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者的TSH水平明顯高于甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，原因主要在于：TSH可促使甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生，導(dǎo)致甲狀腺增生[12]。另有文獻(xiàn)指出，TSH檢測(cè)值越高，則甲狀腺癌的患病率越高，特別是在甲狀腺乳頭狀癌患者中，TSH水平的參考價(jià)值更高[13]。由此推測(cè)，TSH水平能作為判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的參考指標(biāo)。Tg在甲狀腺癌患者中的高表達(dá)早已獲得認(rèn)可，因此臨床上常將其作為甲狀腺癌的預(yù)測(cè)因子[14]。但是，Tg水平受TSH受體激活程度的影響，其檢測(cè)值會(huì)因TSH水平的變化而變化[15]。因此目前認(rèn)為，以TSH/Tg作為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的參考指標(biāo)更為準(zhǔn)確[16]。

然而，不足的是，B超診斷甲狀腺腫瘤的聲像圖表現(xiàn)呈多樣性，且存在良、惡性結(jié)節(jié)并存的情況，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的初期影像圖表現(xiàn)又與腺瘤極為相似，導(dǎo)致其診斷的符合率降低，易出現(xiàn)誤診；而TSH/Tg并不能作為甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的獨(dú)立診斷指標(biāo)，因此有必要將兩者聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷。

本研究對(duì)比分析了B超、TSH/Tg以及B超聯(lián)合TSH/Tg檢查診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示，B超聯(lián)合TSH/Tg檢查的診斷的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于B超檢查與TSH/Tg檢查，由此提示，在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷中，B超聯(lián)合TSH/Tg檢查可發(fā)揮較高的應(yīng)用價(jià)值，有助于提高臨床診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，B超聯(lián)合TSH/Tg檢查可提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別價(jià)值。