劉銀姣，趙素玲，崔翠林

河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院(鄭州 450000)

主題詞 痛經/中西醫(yī)結合療法 @寒凝血瘀證 @化癥止痛湯

原發(fā)性痛經(Primary dysmenorrhea，PD)約占痛經的40%，指婦女生殖器官未見明顯器質性病變，在行經前后或經期表現出的小腹周期性疼痛，有時可痛引腰骶，疼痛甚者可至昏厥[1]?，F代醫(yī)學對PD的治療以避孕藥、強效鎮(zhèn)痛藥為主，此類藥物對緩解患者疼痛有積極作用[2]；但無法根治，且具有影響機體代謝、損害神經系統等副作用。中醫(yī)學在治療PD方法豐富，其優(yōu)勢在于強調辨證論治與整體觀念。文獻[3]報道PD采用中藥湯劑治療效果顯著、副作用小且簡單易行。本研究采用的自擬化癥止痛湯是在傳統中醫(yī)理論、現代藥理研究、我院臨床經驗等基礎上，以溫陽補氣、活血止痛為組方原則配伍而成。本研究以我院收治的寒凝血瘀型PD患者為研究對象，探討寒凝血瘀型PD應用自擬化癥止痛湯治療的臨床療效。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年6月至2017年6月我院收治的82例寒凝血瘀型PD患者，采用隨機數字表法均分為兩組。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會同意。觀察組：41例，年齡18～43歲，平均年齡(25.62±4.21)歲；病程1～12年，平均病程(7.32±2.38)年；VAS評分2～10分，平均VAS評分(6.82±1.57)分；病情分級中輕度11例，中度17例，重度13例。對照組：41例，年齡20～45歲，平均年齡(26.20±4.63)歲；病程2～13年，平均病程(7.19±2.21)年；VAS評分1～9分，平均VAS評分(6.95±1.62)分；病情分級中輕度10例，中度16例，重度15例。兩組基線資料相比差異均無統計學意義(P>0.05)，臨床有可比性。

參照《婦產科學》中制定的PD西醫(yī)診斷標準[4]，并經婦科檢查將生殖器官出現明顯器質性病變者排除。參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》(國家中醫(yī)藥管理局，2012年版)中寒凝血瘀證的中醫(yī)辨證標準[5]中主癥：經行至小腹冷痛、拒按，得熱痛減。次癥：月經量少；經色有血塊或呈紫黑色，排出血塊疼痛減輕；形寒肢冷、畏寒；面色青白。舌脈象：舌質紫黯，可伴瘀斑，脈澀或沉弦。主癥必備加次癥(≥2項)，并結合舌脈象即可診斷。

納入標準：符合上述西醫(yī)診斷標準及以上寒凝血瘀證的中醫(yī)辨證標準；年齡18～45歲；經期規(guī)律，周期在(28±7)d內者；患者知情同意，自愿受試；入選前3個月內未有避孕藥、強效鎮(zhèn)痛藥等相關藥物使用史；病程≥6個月。排除標準：由子宮腺肌病、子宮內膜異位等導致的繼發(fā)性痛經者；合并嚴重感染性疾病或免疫、心腦、呼吸等原發(fā)性疾病者；臨床資料不全者；伴有精神障礙、認知功能障礙等無法配合治療與檢查而使療效無法判定者；中途退出治療。

2 治療方法 每位患者均采取相同的基礎治療，如囑咐患者注重經期衛(wèi)生、飲食有節(jié)、生活規(guī)律、適當運動等。對照組：在此基礎上，采用桂枝茯苓膠囊(國藥準字Z10950005)治療，具體為自月經周期前第7～10 d開始口服，至月經周期第5天為止，0.93 g/次，3次/d。觀察組：在基礎治療上，加用自擬化癥止痛湯治療，處方：當歸、白芍、蒲黃、莪術、五靈脂、肉桂、烏藥、小茴香、甘草各10 g，吳茱萸、枳殼各6 g，細辛3 g。煎服方法：將以上中藥材放入適量水中用文火煎煮，煎至300 ml/劑，內服，1劑/d，于早晚分2次溫服，自經前7～10 d開始連服10 d；冷汗淋漓、痛甚而厥者，加附子6 g；舌有瘀斑、疼痛劇烈、經量較少者，加茺蔚子、三棱各6 g，莪術增至15 g；少腹冷痛、形寒肢冷甚者，加艾葉9 g；血瘀甚者，當歸增至12 g，加澤蘭9 g，川牛膝6 g。兩組均以1個月經周期為1個療程，連續(xù)治療3個周期。

3 療效評價標準 中醫(yī)癥候療效判定標準：臨床痊愈為療效指數(N)≥95%；顯效為70%≤N<95%；有效為30%≤N<70%；無效為N<30%。寒凝血瘀證的癥狀分級量化標準參照文獻[6]。血清前列腺素、β-內啡肽(β-EP)及血液流變學指標、血清性激素水平測定。所有患者于治療前月經第1天及治療3個療程后月經第1天采集1次9 ml空腹靜脈血，分3份(3ml/份)分別置于無菌抗凝管內，其中兩份離心分離血清，分別用于測定前列腺素水平及性激素水平；另一份用于待檢血液流變學指標。采用酶聯免疫法(ELISA)測定前列腺素[包括前列腺素F2α(PGF2α)、前列腺素E2(PGE2)]及β-EP水平；運用ELISA檢測性激素[雌二醇(E2)、孕酮(P)濃度；運用全自動血液流變分析儀(美國貝爾曼，型號DxH800)測定血液流變學指標(包括血漿黏度、全血黏度、血小板黏附率及紅細胞壓積)。血清前列腺素、性激素含量檢測儀器選用全自動酶標儀(芬蘭雷勃，型號MK-3)。試劑盒均購自上海麥倉生物，各指標測定步驟均需嚴格依據其配套說明書進行。不良反應情況：記錄每位患者用藥期間由藥物而致的頭暈、惡心嘔吐等副作用。

結 果

1 中醫(yī)癥候療效 治療3個療程后，41例觀察組，臨床痊愈17例，顯效15例，有效7例，無效2例。41例對照組，臨床痊愈8例，顯效16例，有效8例，無效9例；其中觀察組總有效率為95.1%(39/41)，較對照組明顯升高[78.1%(32/41)，P=0.023]。

2 前列腺素及β-EP水平 兩組治療后血清PGF2α濃度較治療前均顯著減少(P<0.01)，PGE2、β-EP含量均顯著升高(P<0.01)；并以觀察組改善更顯著(P<0.01)。見表1。

3 血液流變學指標 兩組治療后血漿黏度、全血黏度、血小板黏附率、紅細胞壓積較治療前均顯著下降(P<0.01)；且以觀察組下降更顯著(P<0.01),組間比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表1 兩組前列腺素、β-EP水平比較(ng/L)

表2 兩組血液流變學指標比較

4 性激素指標 兩組治療后血清E2水平較治療前均顯著下降(P<0.01)，P含量均顯著增加(P<0.01)；且觀察組改善更顯著(P<0.01)。見表3。

表3 兩組性激素比較

5 不良反應 兩組患者在治療期間，均未見嚴重的不良反應/事件發(fā)生，說明兩組治療方案的治療安全性較好。

討 論

中醫(yī)學認為PD與女子胞宮、沖任氣血失調密切相關，經期前后氣血急驟變化，體虛血虧則易感外邪，加之寒濕侵襲、飲食生冷，以致寒凝經脈、與血搏結，氣血不暢則胞宮氣血瘀滯，不通則痛；血脈不行則胞宮及沖任失于濡養(yǎng)，不榮則痛[6]。故PD患者的常見中醫(yī)證型為寒凝血瘀證，其治則應以化癥散寒、養(yǎng)血止痛為主。本研究以寒凝血瘀證為辨證基礎選用自擬化癥止痛湯治療，方中肉桂有歸元止痛、溫經助陽之功，細辛有散寒通陽，祛風鎮(zhèn)痛，兩者配伍可起散寒止痛、溫通經脈的作用，共為君藥；蒲黃有化瘀通淋之功，五靈脂有散瘀活血、溫絡通經之效，此兩者共用可起散瘀止痛、通利血脈的作用，當歸有活血養(yǎng)血之功，白芍有調經養(yǎng)血、斂陰止痛的功效，此四者共為臣藥；烏藥有溫腎散寒之效，小茴香有暖宮止痛之效，吳茱萸有助陽驅寒之功，三者配伍可專治寒氣瘀滯、起到散寒止痛的作用，莪術有破血消積、止痛行氣之功，枳殼有理氣消滯之效，此五者共為佐藥；甘草為使藥，有解毒、鎮(zhèn)痛、解痙之功，可調和諸藥。上述全方配伍可共奏養(yǎng)血溫經、散寒止痛之效，恰好切合寒凝血瘀證PD的中醫(yī)病機要點。

本研究顯示采用自擬化癥止痛湯治療的觀察組治療3個療程后總有效率達95.1%，較予以常規(guī)西醫(yī)治療的對照組(78.1%)明顯更高；提示自擬化癥止痛湯組方嚴謹，對PD(寒凝血瘀證)患者機體可從整體上進行調節(jié)，散寒化瘀止痛，故而將該方劑應用于PD的治療，能起到標本兼治的效果，更有利于緩解患者中醫(yī)癥狀體征。中醫(yī)學中的“血瘀”與機體血液流變學狀態(tài)密切相關，血漿黏度、全血黏度、血小板黏附率、紅細胞壓積均可作為血瘀證的診斷及評估指標[7]。本研究中觀察組治療后以上血流變指標下降效果均顯著優(yōu)于對照組同期，說明本自擬中醫(yī)方劑對改善寒凝血瘀證PD患者血液流變學狀態(tài)更有幫助?，F代藥理研究證實，白芍可明顯增加活化凝血活酶時間，降低血小板黏附率，改善血瘀證大鼠癥狀[8]；當歸可活血行氣，增加血流量，有效改善機體血瘀、凝血狀態(tài)[9]；蒲黃與五靈脂配伍可抑制血小板聚集、促進微循環(huán)，從而發(fā)揮活血化瘀作用[10]。由此可見這可能亦是自擬化癥止痛湯發(fā)揮調節(jié)機體血流變狀態(tài)的重要原因。此外本研究顯示兩組在治療期間并未有明顯不良反應/事件，可見寒凝血瘀型PD患者對自擬化癥止痛湯的耐受性較好。

現代醫(yī)學指出女性體內前列腺素及β-EP均參與了PD的病理過程。非妊娠狀態(tài)下，子宮內膜可合成PGF2α、PGE2兩種前列腺素；其中PGF2α可促進子宮平滑肌加速收縮，導致子宮血流量減少，而PGE2可對子宮平滑肌活動起抑制作用。當PGE2濃度降低，PGF2α濃度上升時，PGF2α對位于子宮動脈壁上PGF2α受體的作用加強，子宮平滑肌出現痙攣性收縮，提高子宮肌張力、減少子宮血流量，子宮的異常缺血、收縮及代謝物堆積可導致痛經。β-EP屬神經多肽，可調節(jié)下丘腦-垂體功能及生殖內分泌，具有內源性鎮(zhèn)痛功能，β-EP水平異常下降時，對子宮良性的調節(jié)功能減弱，亦可引發(fā)子宮功能異常并導致痛經[11]。本研究顯示觀察組治療后血清PGF2α、PGE2及β-EP水平改善較對照組同期更顯著，表明寒凝血瘀型PD采取本自擬化癥止痛湯治療在緩解患者子宮痙攣、改善微循環(huán)上優(yōu)勢更佳；究其原因可能與本自擬方中單味中藥材的藥理作用有關。①甘草有效成分甘草酸具有類腎上腺皮質激素作用，可通過抑制磷脂酶A2對前列腺素發(fā)揮調節(jié)作用，起到松弛平滑肌效果[12]；②莪術中莪術油及其水煎液均可顯著改善機體前列腺素與β-EP含量，降低子宮痙攣收縮張力[13]。另外性激素水平異常亦是引起PD的關鍵因素之一[14]。本研究中觀察組同期血清E2、P含量均顯著優(yōu)于對照組治療后，說明本中醫(yī)療法在改善PD患者機體內分泌、調控性激素水平方面更具優(yōu)勢?，F代藥理研究表明，小茴香提取物均可顯著改善血清E2、P含量，具有雌激素樣作用[15-16]；白芍可明顯增加卵巢、子宮重量，促進性腺系統功能[17-18]；莪術可抑制血凝，增加子宮血流量，充盈的血流灌注可有效溫脈暖宮，可以對患者激素表達水平進行調節(jié)[19-20]。

綜上所述，自擬化癥止痛湯治療寒凝血瘀型PD更能有效緩解患者癥狀體征，改善前列腺素水平與血液流變學狀態(tài)，調節(jié)性激素水平，療效切實，且安全可靠。但對于本用藥方案的具體作用機制及有效性、安全性，仍需臨床更多長期性研究進一步論證與分析。