李莉

（河南省長葛市第二人民醫(yī)院麻醉科 長葛 461500）

膝關節(jié)置換術是臨床治療膝關節(jié)疾病的有效方法，可恢復患者膝關節(jié)運動功能，提高患者生活質量。但該手術創(chuàng)傷較大，術后伴隨中、重度傷害性疼痛。研究表明[1]，60%以上患者術后伴有重度疼痛，且可持續(xù)數(shù)天甚至數(shù)周，嚴重影響患者早期功能鍛煉，延長恢復時間，不利于患者預后。連續(xù)股神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛是廣泛應用于臨床的麻醉技術，鎮(zhèn)痛效果顯著，但不良反應明顯[2]。本研究旨在探討羥考酮聯(lián)合股神經(jīng)阻滯在膝關節(jié)置換術后麻醉鎮(zhèn)痛的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月～2017年10月?lián)衿谛邢リP節(jié)置換術患者93例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（47例）和對照組（46例）。觀察組男25例，女22例；年齡50～75歲，平均年齡（60.87±6.15）歲；體質量 55～80 kg，平均體質量（70.11±5.45）kg。對照組男26例，女20例；年齡51～76 歲，平均年齡（61.16±5.85）歲；體質量 52～81 kg，平均體質量（69.95±5.78）kg。兩組患者一般資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：均為首次行膝關節(jié)置換術；單側膝關節(jié)病變；按美國麻醉學醫(yī)師學會（ASA）分級標準為Ⅰ～Ⅱ級；年齡 50～80歲；意識清醒；患者簽署知情同意書。（2）排除標準：穿刺部位感染者；麻醉藥物過敏者；嚴重肝腎功能障礙者；精神障礙者。

1.3 麻醉方法 兩組均行全膝關節(jié)置換術，患者取側臥位，患側在上，取常規(guī)膝前正中切口，髕旁內(nèi)側入路，假體采用后交叉韌帶替代型骨水泥固定人工膝關節(jié)。術后常規(guī)放置引流管，予以預防深靜脈血栓、抗感染處理。對照組采用連續(xù)股神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛：在超聲引導下行股神經(jīng)阻滯麻醉，1%羅哌卡因（國藥準字H20133181）50 ml+嗎啡（國藥準字H20120094）1 ml+0.9%氯化鈉注射液200 ml，術畢連接鎮(zhèn)痛泵，速率2 ml/h，根據(jù)患者疼痛程度適當追加藥量，持續(xù)鎮(zhèn)痛3 d。觀察組采用羥考酮（國藥準字H20090214）聯(lián)合股神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛：術前2 d予以羥考酮口服，10 mg/次，2次/d，持續(xù)用藥至術后3 d；股神經(jīng)阻滯麻醉方案同對照組。

1.4 觀察指標 （1）采用視覺模擬量表（VAS）評估兩組患者術后12 h、24 h、48 h、72 h靜息狀態(tài)疼痛程度，0～10 分，分數(shù)越高，疼痛程度越高。（2）比較兩組患者術后 24 h、48 h、72 h 患側膝關節(jié)活動度。（3）記錄兩組患者止痛藥使用率以及嗎啡用量。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后VAS評分比較 觀察組術后12 h、24 h、48 h、72 h的 VAS 評分均低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組術后VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組術后VAS評分比較（分，±s）

組別 n 術后12 h 術后24 h 術后48 h 術后72 h觀察組對照組47 46 t P 2.26±1.20 3.75±1.61 5.067 0.000 1.87±1.11 3.30±1.43 5.394 0.000 1.36±0.87 2.75±0.98 7.237 0.000 0.81±0.67 1.49±0.80 4.448 0.000

2.2 兩組術后膝關節(jié)活動度比較 觀察組術后24 h、48 h、72 h膝關節(jié)活動度均高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組術后膝關節(jié)活動度比較（°，±s）

表2 兩組術后膝關節(jié)活動度比較（°，±s）

組別 n 術后24 h 術后48 h 術后72 h觀察組對照組47 45 t P 30.50±7.36 20.76±6.88 6.590 0.000 49.46±8.57 35.22±7.83 8.360 0.000 79.65±9.70 70.34±8.59 4.896 0.000

2.3 兩組止痛藥使用率及嗎啡用量比較 觀察組止痛藥使用率及嗎啡用量均低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組止痛藥使用率及嗎啡用量比較（±s）

表3 兩組止痛藥使用率及嗎啡用量比較（±s）

組別 n 止痛藥使用率[例（%）] 嗎啡用量（mg）觀察組對照組t/χ2 P 47 46 10（21.28）26（56.52）12.172 0.000 1.1±0.6 3.8±2.3 7.783 0.000

3 討論

膝關節(jié)置換術是治療膝關節(jié)病變的重要手段，可有效緩解病痛、重建膝關節(jié)。術后早期功能鍛煉可加快患者膝關節(jié)功能康復，但術后疼痛可對患者生理、心理造成一定影響，降低患者功能鍛煉意愿，不利于早期功能恢復。此外，術后疼痛還可引起機體應激反應，增加下肢深靜脈血栓、感染、心肌梗死等術后并發(fā)癥發(fā)生率[3]。研究證明[4～5]，有效的術后鎮(zhèn)痛可提高患者早期功能鍛煉積極性，促進膝關節(jié)功能恢復，防止關節(jié)僵硬，提高患者生活質量。

膝關節(jié)置換術傳統(tǒng)術后鎮(zhèn)痛方式包括神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、口服藥物鎮(zhèn)痛、自控鎮(zhèn)痛等。連續(xù)股神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛，可阻滯神經(jīng)細胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果；同時，還可減少局部炎癥因子釋放，阻滯炎癥因子引起的疼痛信號傳遞，緩解術后疼痛。但股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較短，惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等不良反應發(fā)生率較高，單一使用效果不佳[6～8]。近年來，多模式鎮(zhèn)痛逐漸應用于臨床，即聯(lián)合不同鎮(zhèn)痛方法與藥物，利用多種鎮(zhèn)痛機制，從而達到更佳的鎮(zhèn)痛效果。羥考酮是口服鎮(zhèn)痛藥物，為人工半合成阿片受體激動劑，具有生物利用率高、起效快、鎮(zhèn)痛效果持久以及副作用小等優(yōu)點。羥考酮可激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)特異性受體，發(fā)揮中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛作用，還可抑制前列腺素合成，阻斷疼痛信號，強化鎮(zhèn)痛效果[9～10]。股神經(jīng)阻滯具有周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛作用，聯(lián)合羥考酮可進行鎮(zhèn)痛機制互補，加強鎮(zhèn)痛效果，促進患者早期功能鍛煉，加快膝關節(jié)功能恢復[11]。

本研究結果表明，觀察組術后12 h、24 h、48 h、72 h的VAS評分均顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組術后24 h、48 h、72 h患側膝關節(jié)活動度均高于對照組（P＜0.05）；觀察組止痛藥使用率及嗎啡用量均低于對照組（P＜0.05）。說明羥考酮聯(lián)合股神經(jīng)阻滯在膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛效果顯著，可促進患者膝關節(jié)功能恢復，加快康復進程，減少術后止痛藥物使用，值得臨床推廣應用。