龔慶國 龔萬舉 周剛 稅國俊 盧靜 黃鄭昆 蘭海

（1四川省崇州市中醫(yī)醫(yī)院 崇州 611230；2成都大學附屬醫(yī)院骨外科 四川成都 610081）

隨著中國社會老齡化進程的加速，老年股骨頸骨折的發(fā)病率逐年升高，對高齡股骨頸骨折患者行人工股骨頭置換已成為首選治療方案。SuperPATH微創(chuàng)入路人工股骨頭置換手術不損傷肌肉，完整保留關節(jié)囊，術后功能恢復較快，患者滿意度高，被認為是人工股骨頭置換的真正微創(chuàng)技術。研究表明，中醫(yī)特色療法可促進關節(jié)功能康復，促進胃腸功能恢復，改善睡眠，縮短下地時間，減少住院費用[1]。因此，我們采取更為積極主動的中西醫(yī)結合方法，將微創(chuàng)技術、快速康復技術以及中醫(yī)藥優(yōu)勢三者有機結合起來，進一步提高對老年股骨頸骨折的臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月～2017年8月崇州市中醫(yī)醫(yī)院收治的股骨頸骨折患者64例作為研究對象。診斷標準：參照《實用骨科學》[2]的診斷標準。納入標準：符合診斷標準；年齡＞70歲；均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，且患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：髖關節(jié)或者其他任何部位的活動性感染；腫瘤、結核等疾病所致的病理性骨折；下肢深靜脈血栓形成病史；心、肺、肝、腎等臟器功能嚴重障礙；認知障礙、精神失常。按隨機數(shù)字表法將這64例患者分為觀察組和對照組各32例。其中觀察組男14例，女 18例；年齡 70～95歲，平均（78.42±5.35）歲；頭下型16例，經(jīng)頸型10例，基底型6例；GardenⅠ型9例，GardenⅡ型14例，GardenⅢ型9例；合并癥：高血壓病23例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病18例，糖尿病15例，腦卒中后偏癱8例。對照組男15例，女17例；年齡 70～95 歲，平均（78.16±5.22）歲；頭下型 15例，經(jīng)頸型11例，基底型6例；GardenⅠ型9例，GardenⅡ型15例，GardenⅢ型8例；合并癥：高血壓病21例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病19例，糖尿病17例，腦卒中后偏癱5例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 入院后根據(jù)患者的整體情況盡快完成術前準備，所有患者血壓均維持在正常水平，空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下。對照組采用手術治療，觀察組采用手術聯(lián)合中醫(yī)藥治療。手術治療方法：取健側臥位，在胸骨、恥骨聯(lián)合和骶骨放置前后擋板以固定身體，要求不影響術中透視。患髖屈曲45°，患肢內旋10°～15°，使大轉子朝上，患肢輕度內收，手術的大部分操作在該體位下完成。手術切口起自大轉子尖端稍偏后遠端1 cm處，沿股骨干軸線向近端延伸，切口總長度為5～7 cm。逐層顯露，然后自臀小肌和梨狀肌間隙進入，顯露關節(jié)囊，沿股骨頸鞍狀緣及轉子間窩縱形切開關節(jié)囊至髖臼緣，充分顯露轉子間窩。用開口鉸刀通過轉子窩進入股骨髓腔，并用專用探條確定位于股骨髓腔內，用干骺端鉸刀來擴大近端開口，確保后續(xù)的器械正確對位，不內翻。為使股骨髓腔銼容易插入，在股骨頸用專用開槽器朝髖臼緣的方向建立1個槽，助手內收患肢，以獲得最大顯露。然后用專用刮匙處理股骨近中段，確保表面提供良好的皮質骨接觸，促進骨骼的生長，防止沉降和微動。根據(jù)所用的鉸刀或髓腔銼的大小，選用合適的髓腔銼進行髓腔成形，銼的頂部相對于大轉子尖端，深度通常為15～25 mm。確定合適的髓腔銼后用擺鋸配窄鋸片，沿髓腔銼頂端截斷股骨頸，取出股骨頭，清理髖臼底和盂唇，安放試模股骨頭于髖臼內，選擇合適試模頸安置并復位，檢查松緊度和脫位情況，確定后取出試模，安放合適的人工股骨柄假體和雙動頭假體，復位，再次確定松緊度和正常范圍無脫位后沖洗切口，安置引流管，逐層縫合。手術后小腿間不需放置梯形枕，引流管在24 h內取出。皮下注射低分子肝素鈣30 d，預防性靜脈注射抗生素72 h，術后1 d下地，借助助行器進行步行運動，每3個月定期進行1次X光檢查和隨訪。中醫(yī)藥治療方法：術后按照骨折3期辨證，同時依據(jù)患者體質及舌脈象辨證施治，隨證加減。選用桃紅四物湯合獨活寄生湯加減（組成為桃仁10 g，紅花10 g，熟地黃15 g，當歸 20 g，川芎 10 g，白芍 15 g，獨活 15 g，桑寄生15 g，杜仲 15 g，牛膝 15 g，細辛 3 g，茯苓 15 g，肉桂10 g，防風 10 g，黨參 15 g，炙甘草 10 g），1 劑 /d，水煎至250～300 ml，分3次飯后溫服，療程2周。針灸療法：患者取健側臥位，患側髖關節(jié)輕度屈曲，暴露患側髖部臀部以及下肢，選穴避開術區(qū)切口，取患肢環(huán)跳、居髎、血海、承扶、風市、陽陵泉、秩邊、髀關、足三里，先以碘伏消毒，再以75%酒精脫碘。選針：直徑為0.35 mm的佳健醫(yī)療2寸和3寸無菌針灸針。針刺方法：環(huán)跳用3寸針垂直進針，刺入2寸，其余穴位用2寸針垂直刺入1.5寸，采用平補平瀉手法，給予提插捻轉，得氣后接電針治療儀疏密波刺激25 min，1次 /d，7 d為 1個療程。

1.3 觀察指標 觀察術前及術后1個月、6個月髖關節(jié)評分表（Harris評分）評分以及并發(fā)癥的發(fā)生情況，評估療效。

1.4 療效標準 采用Harris評分制評定臨床療效[3]，Harris評分包含4部分，分別為：疼痛程度方面44分，活動度方面5分，畸形方面4分，功能方面47分，共 100分。優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：低于 70分。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為96.88%，高于對照組的84.38%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組術前、術后1個月、6個月Harris評分比較兩組術后1個月、6個月的Harris評分均高于術前（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術前、術后1個月、6個月Harris評分比較（分，±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05；與對照組術后比較，ΔP＜0.05。

組別 n 時間 Harris評分觀察組32對照組32術前術后1個月術后6個月術前術后1個月術后6個月16.4±2.7 83.2±15.4*Δ 94.4±16.9*Δ 16.7±2.2 72.5±12.6*79.8±12.8*

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.12%，低于對照組的12.50%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

SuperPATH微創(chuàng)入路人工股骨頭置換具有以下優(yōu)點：切口小，切口長度平均約為6.35 cm，小于常規(guī)切口（平均10 cm）；手術創(chuàng)傷小，解剖層次簡單，經(jīng)梨狀肌和臀小肌、臀中肌的間隙進入，不需過度松解，能夠保留梨狀肌和外旋肌群[4]，術后并發(fā)癥較少[5]；術中顯露更加清楚簡單，一般微創(chuàng)髖關節(jié)置換術因手術視野小，解剖標志不清楚，容易導致假體安放位置不準確，而SuperPath入路較好地解決了髖關節(jié)的顯露問題，體型較為肥胖的患者也可使用；術中出血量少，一般無需術后輸血；術后恢復快，人工髖關節(jié)置換術的對象多為老年患者，SuperPATH微創(chuàng)入路人工股骨頭置換術減小了手術創(chuàng)傷，術后恢復快；術后人工關節(jié)不易脫位，患者無特殊活動限制，大大提高了患者術后的生活質量和滿意度。

中醫(yī)藥在骨科治療方面具有明確的療效與廣泛的群眾基礎，尤其是在骨科術后的調理方面有獨特的優(yōu)勢。桃紅四物湯為傷科名方，其組成為四物湯加桃仁、紅花，既有補血之功，又含活血祛瘀之效，集攻補兼施于一體，諳合《黃帝內經(jīng)》“留者攻之”的思路。獨活寄生湯起初雖為風濕頑痹證候而設，然因其具有補肝腎、強筋骨之功，常用于傷科術后的康復調理?！饵S帝內經(jīng)》云：“肝藏筋膜之氣、腎藏骨髓之氣”，可知人體之筋需要肝血的濡養(yǎng)，人體之骨需要腎精的滋潤。因此，筋骨損傷之后，通過服用桑寄生、熟地黃、肉桂、杜仲、懷牛膝、當歸、白芍等中藥，可以培補肝腎、強筋壯骨、滋陰養(yǎng)血，從而促進筋骨損傷的恢復。再佐獨活、防風等祛風濕、止痹痛之品，可緩解患者疼痛。諸藥合用，可補益氣血，強筋壯骨，疏通經(jīng)絡，減輕機體軟組織的損傷，促進術后的恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者的下地時間[6]。針刺治療可促進經(jīng)絡氣血的運行，利于經(jīng)氣的疏通，以達到通則不痛之目的。選取患側對應穴位，可以使膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、脾經(jīng)氣血通暢。髖關節(jié)為足三陽經(jīng)經(jīng)絡交匯之處，選取環(huán)跳穴針灸可利腰腿、通經(jīng)絡，環(huán)跳穴與足三陽經(jīng)緊密相關。血海為足太陰脾經(jīng)穴位，專治與血液循環(huán)有關的疾病，針刺血海穴可以活血化瘀，同時又能祛瘀生新，可改善術區(qū)微循環(huán)，促進骨折術后康復。陽陵泉是治療筋病的要穴，具有舒筋和壯筋的作用。足三里穴是胃經(jīng)的要穴，可以健脾養(yǎng)胃，扶助正氣，增強體力，促進老年患者快速恢復體力，有利于病情康復。老年股骨頸骨折多為骨質疏松性骨折，針灸對老年性骨質疏松癥患者在補腎、健脾基礎上可以更好地緩解腰膝酸軟、肌肉無力等癥狀，治療后患者的運動耐力和行走時間明顯延長[7]。

本研究結果顯示，采用手術聯(lián)合中醫(yī)藥治療的觀察組總有效率96.88%，高于對照組的84.38%（P＜0.05），相比于單純采用SuperPATH微創(chuàng)入路治療，聯(lián)合中藥及針灸治療后，SuperPATH微創(chuàng)優(yōu)良率增加12.5%，表明中藥及針灸治療可明顯提高微創(chuàng)關節(jié)置換效果。中藥強筋健骨，針灸活血化瘀，二者聯(lián)合應用，能有效地彌補疾病及手術打擊造成的身體機能紊亂，療效互補，更好地體現(xiàn)SuperPATH微創(chuàng)入路在老年股骨頸骨折快速康復中的應用價值。術后1個月、6個月的Harris評分，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。SuperPATH微創(chuàng)入路人工股骨頭置換術目的是在盡可能短的時間內改善患者的生活質量，聯(lián)合中醫(yī)藥治療的患者髖關節(jié)功能評分明顯高于單純手術治療的患者，患者髖關節(jié)功能恢復快，能更好地進行功能鍛煉。在并發(fā)癥方面，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.12%，低于對照組的12.50%（P＜0.05）。并發(fā)癥的發(fā)生對于患者來說是災難性的，會延長圍手術期時間，甚至導致手術失敗。術后輔以中醫(yī)藥治療，中藥活血化瘀、補氣血、補益肝腎、強健筋骨等功效可加速手術患者術后康復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。綜上所述，SuperPATH微創(chuàng)入路人工股骨頭置換聯(lián)合中醫(yī)藥治療，不僅能減輕老年股骨頸骨折患者的肌肉及軟組織損傷，同時還能明顯加速髖關節(jié)功能恢復，縮短患者術后臥床時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，達到快速康復的效果，具有廣泛應用價值。