張懷奇 李賀 李瓊 劉紀(jì)文 韓衛(wèi)東 任從才

（中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 廣東深圳 518033）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty，TKA）是針對膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷的一種特效治療方法，但TKA手術(shù)常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)局部僵硬，且伴有不同程度的疼痛，影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸[1]。因此，術(shù)中和術(shù)后采取有效的鎮(zhèn)痛措施對提升TKA患者臨床療效，促進(jìn)其術(shù)后早期康復(fù)至關(guān)重要[2～4]。收肌管持續(xù)阻滯（Adductor Canal Block，ACB）以隱神經(jīng)為靶點(diǎn)，可達(dá)到同股神經(jīng)阻滯類似的鎮(zhèn)痛效果，同時對股四頭肌肌力影響更小，具有療效確切、副作用小、對血流動力學(xué)無影響的特點(diǎn)[5～6]。隨著現(xiàn)階段超聲引導(dǎo)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，為麻醉過程的動態(tài)觀察和神經(jīng)定位提供了可能，精確實(shí)現(xiàn)目標(biāo)神經(jīng)的阻滯。但研究發(fā)現(xiàn)，單純使用ACB鎮(zhèn)痛的效果存在一定限制，針對疼痛感較為劇烈的TKA手術(shù)患者仍需口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥加以輔助[7～9]。口服鎮(zhèn)痛藥由于存在首過消除效應(yīng)，以致其療效往往低于預(yù)期，大劑量的服用又會誘發(fā)消化系統(tǒng)一系列不良反應(yīng)，長期服用還會導(dǎo)致藥物成癮，因此尋找一種替代性的麻醉鎮(zhèn)痛方式對改善TKA患者生存質(zhì)量至關(guān)重要[10]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯聯(lián)合膝關(guān)節(jié)后方浸潤麻醉應(yīng)用于TKA的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年9月～2017年8月我院30例行TKA手術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)麻醉方式的不同分為對照組和實(shí)驗(yàn)組各15例。對照組男7例，女8例；平均年齡（58.41±4.15）歲；平均病程（5.12±2.18）個月；ASA 分級：Ⅰ級 10例，Ⅱ級5例；平均BMI（27.39±2.16）kg/m2；平均手術(shù)時間（114.69±6.71）min。實(shí)驗(yàn)組男 8例，女 7例；平均年齡（59.05±3.16）歲；平均病程（5.33±3.07）個月；ASA分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級4例；平均BMI（28.04±3.22）kg/m2；平均手術(shù)時間（115.08±7.23）min。兩組患者一般資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡30～65歲；無神經(jīng)功能障礙；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)畸形患者；下肢有創(chuàng)傷手術(shù)史且治療后恢復(fù)不完全患者；合并糖尿病且出現(xiàn)外周神經(jīng)病變患者；存在藥物濫用、長期大量飲酒以及對麻醉藥物過敏患者。

1.3 麻醉方法

1.3.1 對照組 行超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯：術(shù)前禁食8 h、禁飲2 h。入室后，患者取仰臥位，常規(guī)開放靜脈通路、連接心電監(jiān)護(hù)儀。利用超聲高頻探頭在大腿上1/3偏內(nèi)側(cè)位置進(jìn)行掃描，找到縫匠肌、股動脈和隱神經(jīng)，采用平面內(nèi)進(jìn)針，將0.5%的羅哌卡因20 ml（國藥準(zhǔn)字H20140763）注入腹股溝韌帶和股溝皺褶之間收肌管內(nèi)縫匠肌下股降動脈旁，使用“水分離”技術(shù)擴(kuò)大神經(jīng)周圍間隙[3，8，11]。待神經(jīng)阻滯起效后，開始靜脈麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼 0.05 μg/kg、羅庫溴銨 0.8 mg/kg、異丙酚1.5～2.5 mg/kg，置入氣管導(dǎo)管進(jìn)行機(jī)械通氣，維持PETCO235～45 mm Hg。術(shù)中麻醉維持：微量泵泵入異丙酚4～10 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），并根據(jù)手術(shù)情況和患者生命體征變化間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 行超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯聯(lián)合膝關(guān)節(jié)后方浸潤麻醉。超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯方法同對照組。于人工關(guān)節(jié)安放完畢縫合皮膚之前，由術(shù)者在膝關(guān)節(jié)后方周圍給予0.2%羅哌卡因50 ml行局部浸潤鎮(zhèn)痛，放置引流管后關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo) （1）采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評估兩組患者術(shù)后 3、6、12、24 h靜息狀態(tài)下疼痛程度。分值0～10分，0分為無痛，10分為疼痛難以忍受，得分越高表示疼痛越劇烈。（2）比較兩組術(shù)后肢體功能（首次直腿抬高時間、肌四頭肌肌力、關(guān)節(jié)活動度）。于術(shù)后24 h，采用徒手肌力法評測患者肌四頭肌肌力大小，分為0～5級，共6個等級，級別越高表示肌力越強(qiáng)；同時測量患者關(guān)節(jié)活動度，患者取坐位，保持臂和股骨長軸的平行，量角器精確對準(zhǔn)股骨外髁，讓其屈曲膝關(guān)節(jié)到最大程度，移動臂和固定臂之間的夾角即關(guān)節(jié)活動程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSSl8.0建立數(shù)據(jù)庫并分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取0.05，采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時點(diǎn)靜息狀態(tài)下疼痛評分比較兩組術(shù)后3、6、12、24 h靜息狀態(tài)下VAS評分均存在顯著差異（P＜0.05）；重復(fù)測量方差分析發(fā)現(xiàn)，Mauchly's“球?qū)ΨQ”檢驗(yàn)，P＞0.10，滿足了協(xié)方差矩陣“球?qū)ΨQ”假設(shè)，不需要對結(jié)果進(jìn)行校正。實(shí)驗(yàn)組VAS 評分顯著低于對照組（F=35.062，P＜0.05），且不同時點(diǎn)存在顯著差異（F=21.458，P＜0.05），說明隨著時間遷移患者VAS評分均有顯著下降。時間與分組存在交互作用（F=17.604，P＜0.001），說明患者VAS評分隨時間變化的速度不一致。見表1、表2。

表1 兩組術(shù)后不同時點(diǎn)靜息狀態(tài)下疼痛評分比較（分，±s）

表1 兩組術(shù)后不同時點(diǎn)靜息狀態(tài)下疼痛評分比較（分，±s）

組別 n 3 h 6 h 12 h 24 h對照組實(shí)驗(yàn)組15 15 t P 2.51±0.28 2.03±0.56 2.969 0.006 1.69±0.33 1.52±0.27 3.088 0.005 1.13±0.21 0.76±0.18 5.181 0.000 0.86±0.24 0.23±0.10 9.385 0.000

表2 兩組術(shù)后不同時點(diǎn)靜息狀態(tài)下疼痛評分的重復(fù)測量方差分析

2.2 兩組術(shù)后肢體功能比較 兩組術(shù)后首次直腿抬高時間比較無顯著性差異（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組股四頭肌肌力和關(guān)節(jié)活動度均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后肢體功能比較（±s）

表3 兩組術(shù)后肢體功能比較（±s）

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2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者均未出現(xiàn)消化、神經(jīng)系統(tǒng)的藥物不良反應(yīng)，也均無過敏反應(yīng)，均出現(xiàn)2例尿潴留，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

相比保守治療，行TKA手術(shù)治療的患者能擁有更好、更為長久的肢體功能，但手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)和組織損傷后出現(xiàn)的繼發(fā)性痛覺過敏，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的痛感，從而影響患者術(shù)后早期的康復(fù)訓(xùn)練。收肌管又被稱作Hunter氏管，為縫匠肌深處的三角形區(qū)域（長約15 cm），內(nèi)含股神經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌支、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、內(nèi)側(cè)韌帶神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)支。研究顯示[12]，收肌管阻滯與股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果相似，且可以減少出血。隨著超聲定位技術(shù)的廣泛應(yīng)用，精確引導(dǎo)注射阻滯神經(jīng)成為可能，為患者提供更小的神經(jīng)損傷和更佳的鎮(zhèn)痛效果[13～15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3、6、12、24 h靜息狀態(tài)下VAS評分均存在顯著差異（P＜0.05）；重復(fù)測量方差分析發(fā)現(xiàn)，兩組VAS評分存在顯著差異（F=35.062，P＜0.05），且不同時點(diǎn)顯著差異（F=21.458，P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著性差異（P＞0.05）。說明局部浸潤麻醉可以作為收肌管阻滯鎮(zhèn)痛的良好補(bǔ)充，且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，兩組股四頭肌肌力和關(guān)節(jié)活動度均存在顯著差異 （t=3.067、119.558，P＜0.05）；但術(shù)后首次直腿抬高時間比較無顯著性差異（P＞0.05）。說明超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯聯(lián)合膝關(guān)節(jié)后方局部浸潤麻醉不會影響患者股四頭肌肌力和膝關(guān)節(jié)的活動，更有利于患者早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，而兩組患者術(shù)后首次直腿抬高時間無顯著差異可能與距離術(shù)后時間較短、收肌管阻滯的效果殘留有關(guān)[16]。綜上所述，超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯聯(lián)合膝關(guān)節(jié)后方浸潤麻醉，能夠更好地緩解TKA患者術(shù)后疼痛程度，改善股四頭肌肌力和關(guān)節(jié)活動度，值得臨床推廣應(yīng)用。