謝子龍

（廣東省梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院骨二科 梅州 514011）

腰椎退行性病變是骨科常見疾病之一，也是腰椎自然老化的生理病理過程，患者以中老年人居多，主要臨床表現(xiàn)為下肢疼痛、腰痛、大小便及性功能障礙等，病情嚴(yán)重時(shí)可損害神經(jīng)功能，導(dǎo)致患者喪失生活自理能力，影響其身體健康和生活質(zhì)量[1]。手術(shù)是治療腰椎退行性病變的主要手段，但常規(guī)后路減壓手術(shù)易損傷肌肉，破壞相鄰椎體的關(guān)節(jié)囊，影響其穩(wěn)定性，且術(shù)后易出現(xiàn)腰椎慢性疼痛、肌肉萎縮等并發(fā)癥，恢復(fù)緩慢，遠(yuǎn)期康復(fù)效果不佳[2]。近年來，經(jīng)椎間孔椎間融合微創(chuàng)手術(shù)（Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，MIS-TLIF）在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，其具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短和術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢[3]，現(xiàn)已被外科醫(yī)生及腰椎退行性病變患者廣泛接受。本研究選取120例腰椎退行性病變患者作為研究對象，比較了采用傳統(tǒng)開放手術(shù)和MIS-TLIF治療腰椎退行性病變的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2016年12月我院收治的120例腰椎退行性病變患者作為研究對象，按照手術(shù)方式的不同分為對照組54例和觀察組66例。對照組中男34例，女20例；年齡42～75歲，平均年齡（52.70±11.45）歲；平均病程（39.25±13.98）個(gè)月；腰椎間盤突出癥18例，腰椎管狹窄癥23例，退變性脊椎滑脫癥13例。觀察組中男41例，女 25例；年齡 44～72歲，平均年齡（53.11±11.07）歲；平均病程（37.69±14.22）個(gè)月；腰椎間盤突出癥21例，腰椎管狹窄癥27例，退變性脊椎滑脫癥18例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)影像學(xué)檢查（X線、CT或MRI檢查）確診者；保守治療無效者；自愿參與本研究并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 多節(jié)段腰椎病變者；有開放手術(shù)史者者；存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥或骨代謝疾病者；骨結(jié)構(gòu)異常者；腰椎間隙感染者；腫瘤患者；嚴(yán)重精神疾病患者；患有系統(tǒng)疾病或重要器官疾病者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 對照組 采用傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療?；颊吒┡P，全麻后對病變節(jié)段定位，在后正中作一長約8 cm的手術(shù)切口；切開皮下軟組織后仔細(xì)剝離骨膜、棘突旁肌肉及組織，使椎板、關(guān)節(jié)突和需融合節(jié)段橫突等部位充分暴露，置入椎弓根螺釘并固定；使用撐開器將病變椎間隙撐開，暴露椎間孔后摘除椎間盤；采用自體移植填充，置入椎間融合器，將螺釘鎖緊、壓縮并完成固定；確認(rèn)內(nèi)固定位置是否正常后，植骨，放置負(fù)壓引流管，縫合肌肉及切口。

1.4.2 觀察組 采用MIS-TLIF治療?；颊呷「┡P位，全麻，腹部懸空。解剖中線及椎弓根體，標(biāo)記皮膚切口后將皮膚及其下筋膜切開；確認(rèn)關(guān)節(jié)段與關(guān)節(jié)突后，用導(dǎo)針放置Quadrant通道和撐開器，確保放置準(zhǔn)確后連接冷光源，撐開工作通道后清除軟組織，充分暴露術(shù)野，以利于手術(shù)開展；咬除關(guān)節(jié)突、椎板等部位后暴露椎間盤，然后進(jìn)行椎間孔減壓，之后拆除工作通道，在橫突中軸、上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣交匯處進(jìn)針，透視下置入擴(kuò)張器，取出導(dǎo)絲，置入另一枚椎弓根螺釘時(shí)重復(fù)上述操作，再與置棒器相連，完畢后進(jìn)行椎間隙加壓，完成并確認(rèn)內(nèi)固定后徹底止血，放置引流管，最后完成縫合。

1.5 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者的手術(shù)情況；（2）于手術(shù)前、手術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行視覺疼痛模擬評分和Oswestry功能障礙指數(shù)評分；（3）統(tǒng)計(jì)術(shù)后1年的融合率；（4）統(tǒng)計(jì)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組的術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組的住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d）對照組觀察組54 66 t P 145.89±27.47 142.50±31.72 0.782 0.370 354.81±84.22 257.82±61.45*12.009 0.000 9.54±3.20 6.71±2.24*6.892 0.021

2.2 兩組手術(shù)前后VAS和ODI評分比較 術(shù)前，兩組患者的VAS評分和ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月，兩組的VAS和ODI評分均較術(shù)前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組的VAS和ODI評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS和ODI評分比較（分，±s）

表2 兩組手術(shù)前后VAS和ODI評分比較（分，±s）

注：與術(shù)前相比較，*P＜0.05；與對照組同時(shí)期相比較，#P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 VAS評分 ODI評分對照組54觀察組66術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月7.59±2.04 4.83±2.14*2.57±0.95*7.59±1.94 4.01±1.23*#2.07±0.84*#45.20±6.37 34.27±5.33*22.45±1.54*45.10±7.23 30.78±4.21*#21.75±1.04*#

2.3 兩組術(shù)后1年融合率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后1年，觀察組發(fā)生1級融合64例，3級融合2例；對照組發(fā)生1級融合48例，3級融合6例：兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。兩組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

腰椎退行性病變是引發(fā)下腰痛的常見病因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也給社會帶來了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。其治療方法主要有保守治療和手術(shù)治療，因先天性發(fā)育異常、椎管狹窄、椎間盤突出、腫瘤、腰椎部位的化膿性炎癥、脊柱畸形、結(jié)核和重度軟組織疼痛等引發(fā)的下腰痛通常采用手術(shù)治療，可徹底根治，手術(shù)方式目前以減壓融合和內(nèi)固定為主，以解除產(chǎn)生癥狀的可能因素，保證脊柱穩(wěn)定。傳統(tǒng)后路開放手術(shù)可有效恢復(fù)腰椎的正常功能，保留其正常結(jié)構(gòu)，增加腰椎穩(wěn)定性，減少因手術(shù)操作可能帶來的對神經(jīng)根和硬膜囊的副損傷[4]。此外，該術(shù)式手術(shù)視野清晰，術(shù)中無需牽拉硬膜囊與神經(jīng)根，融合率較高，手術(shù)安全性也較高，但術(shù)中需廣泛剝離和牽拉軟組織，易造成肌肉和血管損傷，引發(fā)局部缺血。也有研究認(rèn)為該術(shù)式存在減壓不徹底和對側(cè)神經(jīng)根松解困難等局限[5]，在一定程度上影響了療效。

經(jīng)椎間孔椎間融合微創(chuàng)手術(shù)在腰椎退變性疾病的治療中應(yīng)用日益廣泛，其手術(shù)切口小，對組織造成的牽拉損傷小，出血量少，術(shù)后恢復(fù)較快[6]。本研究中觀察組患者行Wiltse入路的MIS-TLIF，有研究指出采用該術(shù)式治療雙節(jié)段腰椎管狹窄2年后，患者的腰痛顯著減輕，與接受傳統(tǒng)術(shù)式治療的患者相比腰背痛殘留率較低。李懿等[7]的研究認(rèn)為，MIS-TLIF治療可有效減少患者的術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，縮短下地活動時(shí)間和住院時(shí)間，上述指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，VAS評分也低于傳統(tǒng)手術(shù)組。本研究結(jié)果顯示，觀察組的住院時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，VAS和ODI評分均低于對照組，與上述研究基本一致。此外，觀察組術(shù)后1年的融合率也達(dá)100%，且未發(fā)生嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。由此可見，采用MIS-TLIF治療腰椎退行性病變，通過鈍性分離并撐開椎旁多裂肌組織能有效擴(kuò)大操作空間，減少術(shù)中組織損傷，并能顯著改善預(yù)后，緩解疼痛，有助于患者的功能恢復(fù)，安全性高。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)兩組患者的手術(shù)時(shí)間相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，可能與MIS-TLIF治療術(shù)式需安裝工作通道，需要更多的C型臂操作時(shí)間或術(shù)者操作不熟練有關(guān)。

綜上所述，采用經(jīng)椎間孔椎間融合微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎退行性病變療效顯著，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，能有效減輕患者疼痛，且安全性高。