王 瑞

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院(西安 710032)，2.陜西省新安中心醫(yī)院B超室(西安710054)

主題詞 結(jié)核 胸膜炎/診斷 胸腔積液 超聲檢查，多普勒

結(jié)核性胸膜炎(Tuberculous pleurisy，TP)是由結(jié)核桿菌及其分泌物經(jīng)過(guò)血液、淋巴等途徑侵入機(jī)體胸腔后導(dǎo)致炎癥反應(yīng)發(fā)生的一種疾病，經(jīng)過(guò)早期診斷能夠較好的改善其預(yù)后，減少患者的致殘率[1]。病理學(xué)診斷是TP確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其屬于有創(chuàng)性診斷，應(yīng)用范圍有限，且TP的臨床特征不典型，胸腔積液病原菌檢驗(yàn)陽(yáng)性率較低，僅為11%～50%[2]。B超是常規(guī)的影像學(xué)診斷方法，其診斷簡(jiǎn)單、快速、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，但是目前關(guān)于B超和CT對(duì)TP的診斷價(jià)值和影像學(xué)特點(diǎn)的比較研究較少，因此本文以我院因胸腔積液入院治療的患者為研究對(duì)象，對(duì)CT和B超檢查在TP診斷中的應(yīng)用價(jià)值及影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行了研究分析。

資料與方法

1 一般資料 收集2014年1月至2017年12月因胸腔積液入我院進(jìn)行診斷治療的患者380例，所有患者的B超、CT影像學(xué)資料完整且經(jīng)超聲診斷存在胸腔積液。經(jīng)胸膜組織活檢和《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南 (2008 年版)》[3]中關(guān)于TP的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為TP患者152例，作為TP組，228例經(jīng)診斷非TP患者作為對(duì)照組。TP組男97例，女55例，年齡25～62歲，平均年齡(41.91±6.96)歲；左側(cè)胸腔積液96例，右側(cè)胸腔積液44例，雙側(cè)胸腔積液12例。對(duì)照組男160例，女68例，年齡22～68歲，平均年齡(42.53±7.05)歲；左側(cè)胸腔積液150例，右側(cè)胸腔積液64例，雙側(cè)胸腔積液14例，均經(jīng)病理學(xué)診斷及相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組惡性淋巴瘤21例，肺癌172例，胸膜癌患者35例。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺腎功能不全者；臨床資料不全者； CT及超聲圖像不全或者不清晰者；凝血功能障礙者；孕婦或者哺乳期婦女者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

2 B超診斷 使用彩色超聲診斷儀(ACUSON X700，西門子公司)進(jìn)行B超檢查，探頭頻率3.5MHZ?；颊咝凶?，背朝檢查者，同時(shí)使患者上身前傾，雙手抱頭，凸顯肋間隙。掃查時(shí)，首先沿縱切面，起始點(diǎn)選擇在7～8肋間，當(dāng)探查到積液無(wú)回聲區(qū)時(shí)，從該區(qū)上部邊緣開(kāi)始做斜切面觀察，從而對(duì)積液深度及范圍進(jìn)行觀察。

3 CT診斷 使用64層螺旋CT機(jī)(Optima 680，美國(guó)通用公司)進(jìn)行掃描，患者行仰臥位，屏氣下進(jìn)行掃描，掃描部位從肺尖到雙側(cè)肋膈角，進(jìn)行無(wú)間隔掃描。掃描參數(shù)為層厚5mm，150～200mA，120kV。同時(shí)層厚2mm，對(duì)患處進(jìn)行薄層掃描，隨后病變部位使用對(duì)比劑后，進(jìn)行增強(qiáng)掃描。

4 觀察指標(biāo) 兩組患者超聲診斷過(guò)程中，從回聲無(wú)聲區(qū)有無(wú)光點(diǎn)或腫塊、胸膜均勻增厚、胸膜厚度、透聲情況和有無(wú)孤立性結(jié)節(jié)等方面進(jìn)行分析；CT診斷過(guò)程中，從胸膜加厚、積液量、顯影強(qiáng)化是否明顯、胸膜鈣化以及縱膈移位等方面進(jìn)行分析；與病理診斷相比，B超和CT診斷的敏感度、特異度及符合率；比較B超與CT之間的診斷敏感度、特異度及符合率。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料組間比較使用χ2檢驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果以[例(%)]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者的B超診斷結(jié)果分析 TP組患者B超顯示液性暗區(qū)中，粘連帶數(shù)量較少，透聲較好。對(duì)照組患者胸膜可見(jiàn)進(jìn)行性增厚，粘連帶數(shù)量多，可形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，并伴有透聲差，以及孤立性結(jié)節(jié)產(chǎn)生。TP組在無(wú)回聲區(qū)出現(xiàn)光點(diǎn)或腫塊和有孤立性結(jié)節(jié)的病例數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，TP組胸膜不均勻增厚和胸膜厚度<5mm的病例數(shù)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。透聲情況上，TP組患者暗區(qū)內(nèi)絮狀或條狀回聲的病例數(shù)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)細(xì)光點(diǎn)的病例數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。B超診斷符合率為86.05%，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者B超診斷結(jié)果分析 [例(%)]

表2 TP患者B超與病理診斷結(jié)果比較

表3 兩組患者的CT診斷結(jié)果分析 [例(%)]

2 兩組患者的CT診斷結(jié)果分析 TP患者CT影像胸膜增厚主要表現(xiàn)為彌漫性增厚，出現(xiàn)包裹性積液。對(duì)照組患者胸膜增厚主要表現(xiàn)為不均勻增厚，包括節(jié)段性、條狀不規(guī)則及混合型等，且無(wú)包裹性積液發(fā)生。TP組在胸膜加厚、大量積液、強(qiáng)化明顯以及縱膈移位的病例數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，TP組發(fā)生胸膜鈣化的病例數(shù)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。TP患者的CT診斷符合率為86.05%，見(jiàn)表4。

表4 TP患者CT與病理診斷結(jié)果的比較

3 B超與CT之間診斷敏感度、特異度及符合率的比較分析 TP組與對(duì)照組診斷的敏感度(χ2=0.059，P=0.808)、特異度(χ2=0.020，P=0.888)和符合率(χ2=0.007，P=0.931)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

討論

胸腔積液是TP的典型臨床特征，在我國(guó)發(fā)生胸腔積液的患者中，約有57.9%的患者最終確診為TP[4]。本研究中，胸腔積液位于左側(cè)的患者較多，這可能與左肺解剖結(jié)構(gòu)較為迂曲容易引起感染有關(guān)[5]。正常人體內(nèi)有少量起到潤(rùn)滑作用的胸腔積液存在，結(jié)核和癌癥是使患者體內(nèi)產(chǎn)生大量胸腔積液的主要原因，當(dāng)患者體內(nèi)炎癥因子增多，會(huì)造成患者血管通透性提高，機(jī)體重吸收功能減弱，從而使胸腔積液增多[6]。B超是目前使用頻率較高的無(wú)創(chuàng)診斷方法，在胸腔穿刺位置的確認(rèn)中應(yīng)用廣泛[7]。B超的空間分辨率較高，當(dāng)體內(nèi)積液≥100ml時(shí)，能夠較好的體現(xiàn)患者體內(nèi)胸腔積液、胸膜增厚、病變位置、范圍以及是否發(fā)生浸潤(rùn)等情況[8]。研究表明，在B超檢測(cè)中，回聲的特征與胸腔積液的流動(dòng)及積液量相關(guān)，胸腔積液的流動(dòng)性大，表現(xiàn)為無(wú)回聲，當(dāng)病情逐漸發(fā)展，胸腔積液趨于粘滯時(shí)，表現(xiàn)為點(diǎn)狀或者條狀回聲[8]。TP所致胸腔積液一般屬于良性，而癌性胸腔積液一般屬于惡性，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，良性胸腔積液與惡性胸腔積液的超聲診斷結(jié)果明顯不同，區(qū)別主要表現(xiàn)在回聲無(wú)聲區(qū)有無(wú)光點(diǎn)或腫塊、胸膜增厚情況、胸膜厚度變化、透聲情況以及有無(wú)孤立性結(jié)節(jié)，這與本研究結(jié)果相似[9-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，TP組與對(duì)照組超聲差異主要表現(xiàn)在TP組液性暗區(qū)具有較好的透聲性，胸膜呈現(xiàn)均勻性增厚，胸膜增厚一般<5mm，孤立性結(jié)節(jié)較少發(fā)生。

對(duì)于較大的病變組織CT較為敏感，對(duì)胸膜及肺部情況顯示充分，且能夠?qū)盒院土夹孕厍环e液做出較好的區(qū)分[12]。縱膈移位和胸膜明顯增厚是惡性胸水在CT下的典型特征，此外本研究還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者并發(fā)惡性腫瘤時(shí)，胸水量和胸膜顯影顯著高于TP組，胸膜鈣化及積液包裹為TP的顯著特征[13]。本研究中，對(duì)照組胸膜明顯增厚患者顯著高于TP組，說(shuō)明惡性胸腔積液對(duì)胸膜改變影響更為顯著。B超和CT在對(duì)TB的診斷中均有較為廣泛的應(yīng)用，B超在TP診斷中的分辨率優(yōu)于CT，尤其當(dāng)胸腔積液量少時(shí)，B超具有更好的診斷能力[14-15]。

本研究中，B超與CT診斷的敏感度、特異度及符合率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明CT和B超在TP診斷中均具有較高的診斷價(jià)值。王明[16]對(duì)比了B超與X光片對(duì)TP的診斷價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種診斷方式各有側(cè)重，B超對(duì)滲出性胸膜炎診斷率較高，X線片對(duì)干性胸膜炎診斷率較高。王立坤等[17]研究了B超對(duì)TP的診斷價(jià)值及影像學(xué)特點(diǎn)，結(jié)果表明，不同類型TP其B超有一定差異，總體來(lái)說(shuō)，B超的診斷靈敏性和特異性較高，與CT相當(dāng)，這與本結(jié)果相似。

綜上所述，與CT相比，B超價(jià)格便宜，操作簡(jiǎn)便，對(duì)TP的診斷率高，且無(wú)放射性，更易于患者接受，值得在臨床上推廣應(yīng)用，關(guān)于不同TP類型的影像學(xué)差異需要進(jìn)一步研究。