韓佩榮

西安市兒童醫(yī)院質(zhì)控科 (西安710003)

主題詞 心電描記術(shù) 心率 遺傳變異 兒童

心率變異性( Heartrate variability，HRV)是指逐次心跳周期差異的變化，含有神經(jīng)體液因素對于心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，進而判斷對心血管等疾病的預防，可作為心律失常診斷的參考依據(jù)[1-2]。HRV是逐個心動周期的細微變化反映出自主神經(jīng)功能狀態(tài)，是公認的自主神經(jīng)活動的無創(chuàng)性檢測手段，可用于對心臟交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)張力及活性進行定量評估，其敏感性及特異性均較高，是預測冠心病預后的重要指標[3]。目前HRV監(jiān)測在臨床應用較為廣泛，主要在心血管疾病、比如高血壓、心肌梗死、心臟性猝死的預測、冠心病、充血性心力衰竭等，此外在糖尿病、甲狀腺功能異常、婦產(chǎn)科(早產(chǎn)兒、嬰兒猝死綜合征等，通過HRV分析對宮內(nèi)窒息作出判斷，當胎兒HRV降低時，提示胎兒窘迫，應加速分娩)、支氣管哮喘、呼吸窘迫綜合征、腎功能不全、尿毒癥等均可以通過檢測HRV變化對疾病起到一定的診斷或者預測作用，而兒童作為我國特殊群體，研究兒童心率變異性對于診治及預防心血管疾病有著重要意義。因此，本研究為了進一步分析兒童動態(tài)心電圖不同時段參數(shù)與心率變異性的相關(guān)性，特選取我院收治的678例患兒與678例健康兒童進行對比研究，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院自2017年1月至2018年1月收治的678例患兒做為此次研究對象，將其作為觀察組，并根據(jù)年齡分為六組。新生兒組(1個月內(nèi))105例，男性64例，女性41例，年齡0～30d，平均年齡(16.12±3.23)d。嬰兒組(1個月至1歲)110例，男性76例，女性34例，年齡1～12月，平均年齡(7.12±2.25)月。幼兒組(1～3歲)112例，男性78例，女性34例；年齡1～3歲，平均年齡(2.12±0.12)歲。學齡前組(4～5歲)124例，男性69例，女性56例，年齡4～5歲，平均年齡(4.34±0.24)歲。學齡組(6～11歲)102例，男性59例，女性43例，年齡6～11歲，平均年齡(8.32±1.67)歲。青春期組(12～18歲)125例，男性79例，女性47例，年齡12～18歲，平均年齡(15.23±2.64)歲。同時選取同期來我院體檢的678例健康兒童作為對照組，男性456例，女性222例，年齡0～18歲，平均年齡(8.34±3.23)歲。兩組患者在性別、年齡的臨床資料比較，其差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：①患兒均是經(jīng)過明確診斷，并且在我院就診患者，各種資料完整可查；②經(jīng)過檢測未患有其他先天性疾病或者對本文研究具有影響的疾??；③研究符合倫理道德，患兒家屬知情同意，自愿參與本次研究。排除標準：①患有無糖尿病、免疫性疾病、惡心腫瘤、重癥肝腎功能障礙及其精神病者；②資料收集不全者；③已經(jīng)治愈者可能產(chǎn)生回憶偏倚者；④家屬依從性差，不配合或者拒絕參加研究者。

2 檢測方法 采用24h動態(tài)心電圖(4、8、12、18、24h)，使用美國公司生產(chǎn)的心電圖檢測系統(tǒng)及其Holter分析軟件，自動識別，并標記R波，自動刪除早搏及其干擾，得到心率變異性的時域指標。

3 觀察指標 心率變異性的時域指標包括SDNN、rMSSD、PNN50，其中SDNN表示的是正常R-R周期標準差的平均數(shù)；rMSSD為相鄰正常R-R周期差值的均方根；PNN50表示正常R-R周期標準差大于50ms記數(shù)占總周期的百分比。

結(jié) 果

1 兩組心率變異性的時域指標比較 觀察組SDNN、rMSSD、PNN50水平均高于對照組相應值，其差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2 不同年齡組的心率變異性的時域指標比較 隨著年齡的增長，SDNN、rMSSD、PNN50均降低趨勢，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；經(jīng)過秩相關(guān)性分析顯示年齡與心率變異性的時域指標間呈現(xiàn)明顯的負相關(guān)關(guān)系(rs=-0.453-0.785-0.521，P<0.05)，見表2。

3 不同的時段動態(tài)心電圖參數(shù)比較 不同的檢測動態(tài)心電圖監(jiān)測時，SDNN、rMSSD、PNN50差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，并且隨著檢測時間延長SDNN、rMSSD、PNN50均有下降趨勢，經(jīng)過秩相關(guān)分析顯示不同檢測時段與心率變異性的時域指標間呈現(xiàn)負相關(guān)關(guān)系(rs=-0.255-0.368-0.416，P<0.05)，見表3。

表1 兩組心率變異性的時域指標比較(ms)

表2 不同年齡組的心率變異性的時域指標比較

注：與新生兒組比，*P<0.05；與嬰兒組比，#P<0.05；與幼兒組比，◇P<0.05；與學齡前組比，△P<0.05；與學齡組比，▽P<0.05

表3 不同時段動態(tài)心電圖參數(shù)比較

注：與4h相比，*P<0.05；與8h相比，#P<0.05

討論

心率變異性是一項無創(chuàng)技術(shù)，可能成為診斷心血管疾病的重要指標。心率變異性的發(fā)生是自主神經(jīng)對心率的調(diào)節(jié)作用，主要是分析心率快慢變化規(guī)律及其差異性大小。通常是指竇性心率在一定期間內(nèi)，逐次心動周期的時間變異數(shù)[4]。通常情況下，若心律不規(guī)則認為是一種病理現(xiàn)象，可能為心血管性疾病。竇性心律的心動周期為P-P間期，但由于這一周期內(nèi)的數(shù)據(jù)難以測量，多采用R-R間期來替代P-P間期[5-6]，重點是對心率變異性的時域指標給予綜合分析。心率變異性的相關(guān)參數(shù)可反應心率變化,而心率的綜合反應依靠于迷走神經(jīng)及交感之間的平衡[7]。心率的調(diào)節(jié)并不是由交感神經(jīng)活動來改變的，而是需要一定時間才能改變。

SDNN表示一種標準，重在反應自主神經(jīng)的總體情況，尤其是心率變異中各個頻率成分對總張力的評價[8]。健康兒童在靜息時心電圖呈現(xiàn)RR間期的周期性變化，表現(xiàn)出竇性心律不齊，由于呼吸的不同時相反射而引起迷走神經(jīng)張力波動。若竇性心率不齊認為是一種正?，F(xiàn)象，那么若一個人在部分晝夜、姿勢及其體位不斷變化時，竇性搏動不變或者變化較小時，這種現(xiàn)象屬于不正?，F(xiàn)象[9-10]。若竇性心率不齊或者變異性較大時，表明迷走神經(jīng)活動較正常。在本次研究中，觀察組的SDNN、rMSSD、PNN50指標均高于對照組。這是由于患兒的心率變異性與迷走神經(jīng)張力波動相關(guān)。同時也表現(xiàn)出，觀察組患兒可能存在心血管疾病。

已有學者通過研究兒童在不同年齡段的心率變異性，并指出不能僅僅憑借動態(tài)心電圖心率變異性降低，即診斷患兒的神經(jīng)功能受到損傷[11]，還應追蹤其生長情況。這是由于多數(shù)患兒在嬰幼兒時期，自主神經(jīng)功能發(fā)育不成熟，當患兒成長到9歲左右時，其自主神經(jīng)發(fā)育功能趨于完善，并且具備成人的特征。我國學者[12]通過選取患兒作為研究對象，分析心率變異性時，得到0～5歲兒童的心率變異性較低，這可能是由于兒童有器質(zhì)性病變，從而導致自主神經(jīng)受到損害[13-14]。尤其是良性前期收縮可在心臟作用不平衡的條件下，交感神經(jīng)功能不斷增強，相應的迷走神經(jīng)活動不斷降低[15]。而病理性前收縮的迷走神經(jīng)張力受到損害，交感神經(jīng)活動不斷降低，最終使得心肌電的穩(wěn)定度也在不斷下降[16]。對于甲狀腺功能亢進患兒，心率變異性不斷降低是由于心臟自主神經(jīng)失衡，導致交感神經(jīng)活性相對較亢進。在心率上最大的變化是β受體功能亢進癥者與健康兒童的自主神經(jīng)活性有著較大變化[17-18]。對于擴張型心肌病及其病毒性心肌炎患兒，都能夠引起自主神經(jīng)平衡的失調(diào)性，其自主神經(jīng)總體功能受到損害，多以迷走神經(jīng)受損為主，相對增強了交感神經(jīng)活性[19-20]。

本次研究中，通過將我院收治的678例患兒根據(jù)不同年齡進行分組，即：新生兒組(1個月內(nèi))、嬰兒組(1個月至1歲)、幼兒組(1～3歲)、學齡前組(4～5歲)、學齡組(6～11歲)、青春期組(12～18歲)。針對不同年齡段的SDNN、rMSSD、PNN50，從研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，隨著兒童年齡的不斷增長，SDNN、rMSSD、PNN50各項指標均下降，呈現(xiàn)負相關(guān)。并且經(jīng)過分析并且隨著檢測時間延長SDNN、rMSSD、PNN50均有下降趨勢，相關(guān)分析顯示不同檢測時段與心率變異性的時域指標間呈現(xiàn)負相關(guān)關(guān)系，說明心率變異性不是一成不變的隨著年齡以及檢測時間延長心率變異性逐漸減小，在實踐的空間和維度中呈現(xiàn)下降趨勢，這可能與個體的生理變化或者成熟明顯相關(guān)，此外，這是其他學者未研究的。所以，在今后的研究中，在本次結(jié)論基礎之上擴大研究樣本，進一步完善，提高結(jié)論的可靠性及安全性。

綜上所述，兒童不同時段參數(shù)有著不同的心率變異性指標，且伴隨著年齡的不斷增長，心率變異性各項指標隨之而降低，不同時段的參與與心率變異性呈現(xiàn)負相關(guān)，可作為臨床診斷心血管疾病的參考依據(jù)之一。