陳思圓，魏勁松

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科中心(湛江524000)

主題詞 股骨骨折/外科學(xué) 骨折切開(kāi)復(fù)位 骨折固定術(shù)，內(nèi) 股骨頭壞死/預(yù)防和控制

股骨頸骨折治療中，空心加壓螺釘內(nèi)固定具有操作簡(jiǎn)單、固定牢固、恢復(fù)快和愈合率高的優(yōu)點(diǎn)，成為治療股骨頸骨折的常用方法，并取得了較好的療效，但是股骨頭壞死的發(fā)生依然未能消除[1]。股骨頭壞死的原因跟股骨頭周圍血液供應(yīng)不足有關(guān)，而影響血液供應(yīng)的原因較多[2]，臨床上一般采用能夠促進(jìn)骨及軟骨營(yíng)養(yǎng)和生長(zhǎng)的藥物、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并配合減少負(fù)重等方式進(jìn)行治療。本文選取140例股骨頸骨折并接受空心加壓螺釘內(nèi)固定手術(shù)的患者，對(duì)其年齡、Garden分型、骨折復(fù)位質(zhì)量等因素進(jìn)行分析，探討影響骨頸骨折行空心加壓螺釘內(nèi)固定后股骨頭壞死的相關(guān)因素。

資料與方法

1 一般資料 按照時(shí)間順序，選取2013年6月至2016年5月我院骨科收治的140例股骨頸骨折患者，其中，男性82例，女性58例，平均年齡(55.6±18.2)歲，根據(jù)Garden分型標(biāo)準(zhǔn)，股骨頸骨折I型有16例，II型有43例，III型有45例，IV型有36例。所有患者行空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間持續(xù)36個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)實(shí)施不成功；②內(nèi)固定手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染；③失訪患者；④數(shù)據(jù)獲取不全者。

2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)所有患者給予3枚加壓螺釘進(jìn)行固定，手術(shù)完成后根據(jù)入院記錄和電話隨訪，對(duì)患者的年齡、性別、實(shí)施手術(shù)時(shí)機(jī)、骨折程度(Garden分型)、骨折復(fù)位質(zhì)量、是否牽引治療、完全負(fù)重時(shí)間、內(nèi)固定物是否取出等因素進(jìn)行隨訪記錄。

3 骨折復(fù)位質(zhì)量的判定標(biāo)準(zhǔn) 骨折復(fù)位質(zhì)量對(duì)骨折后的血液供應(yīng)具有重要影響，是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死是重要原因，通過(guò)股骨近端的X線片觀察骨折復(fù)位情況。判斷結(jié)果以術(shù)后第2天X線片的Garden對(duì)線指數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，I級(jí)為優(yōu)：正位指數(shù)為160°，側(cè)位指數(shù)為180°；II級(jí)為良，正位指數(shù)與側(cè)位指數(shù)均為155°-180°；III級(jí)為一般，正位指數(shù)小于150°或者側(cè)位指數(shù)高于180°；IV級(jí)則為差，正位指數(shù)小于150°，側(cè)位指數(shù)大于180°。

4 股骨頭壞死的判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Steinberg的分型方法，I型表現(xiàn)為核磁共振顯示無(wú)異常；Ⅱ型表現(xiàn)為股骨頭密度發(fā)生改變；Ⅲ型出現(xiàn)新月征表現(xiàn)；Ⅳ型表現(xiàn)為股骨頭變扁；Ⅴ型可見(jiàn)關(guān)節(jié)的間隙變窄、髖臼發(fā)生改變；Ⅵ型表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)退變性的改變。

結(jié) 果

1 股骨頭壞死發(fā)生率 根據(jù)X線片結(jié)果發(fā)現(xiàn)，140例患者中出現(xiàn)股骨頭缺血壞死者26例，發(fā)生率為18.6%，發(fā)生股骨頭壞死的時(shí)間為內(nèi)固定手術(shù)后24.3±12.8個(gè)月?；颊邇?nèi)固定術(shù)前后X線片見(jiàn)圖1。

A為股骨頸骨折患者內(nèi)固定手術(shù)前透視圖；B為股骨頸骨折患者內(nèi)固定手術(shù)后透視圖

2 影響ONFH的相關(guān)因素 分析結(jié)果表明，股骨頸骨折行空心加壓螺釘內(nèi)固定后發(fā)生股骨頭壞死與年齡、復(fù)位質(zhì)量、骨折分型、內(nèi)固定是否取出、完全負(fù)重時(shí)間顯著相關(guān)(P<0.05)，與性別、是否牽引、手術(shù)時(shí)間沒(méi)有明顯關(guān)系(P>0.05)，見(jiàn)表1。

3 Logistic回歸分析 對(duì)表1中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素：年齡、骨折程度、復(fù)位質(zhì)量、是否取出內(nèi)固定、完全負(fù)重時(shí)間進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、骨折Garden分型、骨折復(fù)位質(zhì)量和術(shù)后內(nèi)固定是否取出是股骨頸骨折行空心內(nèi)固定后發(fā)生股骨頭壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

討論

股骨頸骨折是臨床常見(jiàn)骨折之一，治療過(guò)程中常出現(xiàn)股骨頭壞死等嚴(yán)重疾病。股骨頭壞死是由于股骨頭血液供應(yīng)不足導(dǎo)致，而股骨頸骨折能夠?qū)е轮С謳?dòng)脈的痙攣、扭曲甚至斷裂，而且骨折后的“填塞效應(yīng)”亦增加了骨折處的囊內(nèi)壓，阻礙了股骨頭附近的血液供應(yīng)，增加了股骨頭壞死發(fā)生的可能性，所以，能夠影響血液供應(yīng)的因素均有可能與股骨頭壞死的發(fā)生具有關(guān)聯(lián)[3-4]。隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，中藥在治療股骨頭壞死的過(guò)程中，不斷發(fā)揮著重要作用，越來(lái)越多的研究結(jié)果表明中藥具有較好的治療股骨頭壞死的作用，因此，中藥在股骨頸骨折手術(shù)中也能起到防止股骨頭壞死的發(fā)生[5-7]。

目前，臨床上治療股骨頸骨折的常用方法為空心加壓螺釘內(nèi)固定手術(shù)，此方法具有操作簡(jiǎn)單、固定牢固、恢復(fù)快和愈合率高的特點(diǎn)[8]，但是術(shù)后依然存在一定比例的股骨頭壞死率。文通過(guò)分析股骨頸骨折行空心加壓螺釘內(nèi)固定后股骨頭壞死與年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、骨折復(fù)位質(zhì)量、骨折類型、負(fù)重時(shí)間、牽引與否、內(nèi)固定螺釘是否取出等因素[9-10]的關(guān)系，探索導(dǎo)致股骨頭壞死的真正原因，以降低臨床上股骨頭壞死的發(fā)生率。

表1 股骨頸骨折行空心加壓螺釘內(nèi)固定后發(fā)生股骨頭壞死的相關(guān)因素分析

研究結(jié)果表明，年齡對(duì)股骨頭壞死具有顯著的影響，而且是股骨頭壞死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡越高股骨頭壞死的可能性越大，這與多數(shù)研究的結(jié)論具有差異。對(duì)于年齡的影響，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，老年人由于骨質(zhì)疏松的影響，較小的外傷即可導(dǎo)致股骨頭壞死的發(fā)生，而年輕人骨折的原因多為暴力性外傷，供血系統(tǒng)更容易遭到破壞，進(jìn)而容易引發(fā)股骨頭壞死。但老年人群體機(jī)體功能退化、骨質(zhì)疏松等原因，較小的外傷即可導(dǎo)致嚴(yán)重的骨折，對(duì)骨傷的恢復(fù)過(guò)程也較慢，也可能是導(dǎo)致股骨頭壞死的原因之一。且有研究報(bào)道，年齡與股骨頭壞死的發(fā)生具有相關(guān)性，加壓螺釘內(nèi)固定后，股骨頭壞死的患者集中在60歲以上患者；另有報(bào)道指出[11]，內(nèi)固定更適用于年齡相對(duì)較小的老年患者，對(duì)于高齡老年且伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，更適合行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，因此，年齡對(duì)股骨頭壞死具有一定的影響，建議年齡較大的股骨頸骨折患者直接進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，避免因不適宜行內(nèi)固定術(shù)造成股骨頭壞死的發(fā)生。

關(guān)于股骨頸骨折手術(shù)實(shí)施時(shí)間的研究較多[12]，但是結(jié)論并不統(tǒng)一。有研究認(rèn)為，盡早進(jìn)行手術(shù)，及時(shí)恢復(fù)骨折處的結(jié)構(gòu)，較少血管扭曲和“填塞效應(yīng)”造成的供血不足，有助于降低股骨頭壞死的發(fā)生率，但也有報(bào)道指出，實(shí)施空心加壓螺釘內(nèi)固定的手術(shù)時(shí)間與術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生沒(méi)有顯著關(guān)聯(lián)，這與本研究結(jié)果相一致，但考慮到患者的實(shí)際情況，在條件滿足的情況下，建議盡早實(shí)施手術(shù)，以減輕患者的痛苦，盡早恢復(fù)健康。

表2 股骨頸骨折行空心內(nèi)固定后發(fā)生股骨頭壞死的Logistic回歸分析

牽引治療對(duì)于骨折的恢復(fù)具有重要意義，牽引能夠減輕骨折的位移程度，緩解患者的疼痛，是臨床治療骨折的常用方法。但研究結(jié)果顯示，牽引對(duì)股骨頭壞死的發(fā)生率沒(méi)有影響，所以臨床上可以根據(jù)實(shí)際需要選擇是否在內(nèi)固定術(shù)前采取牽引措施進(jìn)行骨折的恢復(fù)，但必須注意避免造成二次傷害。骨折復(fù)位質(zhì)量良好是血液供應(yīng)恢復(fù)的保障，如果骨折得不到復(fù)位，骨折面及其血管所承受的剪切力就會(huì)越大，骨小梁的重建也越困難，最終造成血液供應(yīng)不足導(dǎo)致股骨頭壞死發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，骨折復(fù)位質(zhì)量是股骨頭壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示在股骨頸骨折的治療過(guò)程中，必須提高骨折恢復(fù)質(zhì)量，可通過(guò)多角度的X線片客觀判斷復(fù)位情況，確保復(fù)位良好，若閉合復(fù)位無(wú)法達(dá)到滿意效果，可通過(guò)切開(kāi)解剖復(fù)位進(jìn)行固定。骨折的Garden分型可以判斷骨折位移的程度、穩(wěn)定性，骨折位移越嚴(yán)重，表明血管損傷程度越大，恢復(fù)越困難。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Garden III和Garden IV型股骨頸骨折患者股骨頭壞死的發(fā)生率明顯高于Garden I和Garden II型患者，因此，Garden分型與股骨頭壞死存在明確的相關(guān)性，在進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)前要明確患者的Garden分型，選擇合適的治療方式，對(duì)于骨折程度較大的Garden III和Garden IV型股骨頸骨折且伴有骨質(zhì)疏松是老年患者，建議直接進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

研究結(jié)果表明，股骨頭壞死的發(fā)生與患者手術(shù)后完全負(fù)重的時(shí)間具有明顯關(guān)聯(lián)。與3個(gè)月內(nèi)即開(kāi)始完全負(fù)重的患者相比，內(nèi)固定手術(shù)結(jié)束更長(zhǎng)時(shí)間后開(kāi)始完全負(fù)重的患者，其股骨頭壞死的發(fā)生率明顯降低。其原因是因?yàn)槭中g(shù)后3個(gè)月內(nèi)患者的骨折情況還沒(méi)有完全愈合，負(fù)重能夠?qū)е聝?nèi)固定螺釘發(fā)生松動(dòng)，骨折得不到愈合，造成內(nèi)翻畸形和股骨頭壞死。本研究結(jié)果可見(jiàn)，內(nèi)固定術(shù)后3個(gè)月和半年后開(kāi)始負(fù)重，股骨頭壞死發(fā)生率沒(méi)有明顯差異，因此，為防止內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死，在術(shù)后的3個(gè)月內(nèi)須避免負(fù)重。內(nèi)固定物是否需要取出具有一定的爭(zhēng)議，內(nèi)固定物可以作為股骨頭的輔助物，起到支撐作用[13]，但是長(zhǎng)時(shí)間固定于人體，具有增加股骨頭內(nèi)壓的風(fēng)險(xiǎn)。本研究提示，內(nèi)固定術(shù)兩年后取出內(nèi)固定物能夠降低股骨頭壞死的發(fā)生，這與股骨頭周圍血管的再生時(shí)間相一致。

綜上所述，股骨頸骨折患者的年齡、骨折程度、骨折復(fù)位質(zhì)量、是否取出內(nèi)固定物和完全負(fù)重時(shí)間與股骨頭壞死的發(fā)生具有相關(guān)性。為了避免發(fā)生股骨頭壞死，老年患者骨折程度較嚴(yán)重時(shí)，盡量選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[14]，骨折復(fù)位質(zhì)量需要通過(guò)X線透視進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患者不能進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，若要取出內(nèi)固定物，最好在手術(shù)24個(gè)月后進(jìn)行，并結(jié)合中醫(yī)藥理論對(duì)股骨頭壞死是發(fā)生進(jìn)行防治。