姚宇馳，商中華

（山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院/山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 普通外科，山西 太原 030000）

20世紀80年代末，腹腔鏡手術(shù)被首次引入，穆赫在德國實施第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，LC具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的特點[1]，因此逐漸被外科醫(yī)師所推崇并為廣大患者接收。然而由于腹腔鏡下需要精細操作，對術(shù)者經(jīng)驗要求較高，同時因膽囊三角結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鏡下處理困難時，仍需中轉(zhuǎn)開腹確保手術(shù)安全完成[2]，因此本研究通過回顧性分析LC聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）患者臨床資料，運用統(tǒng)計學(xué)分析方法，篩查其中可能導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的若干危險因素并將兩組手術(shù)進行臨床分析，以期向臨床工作者提供降低腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率的理論依據(jù)，同時指導(dǎo)外科醫(yī)師合理地選擇手術(shù)方案，面對難以進行的腹腔鏡手術(shù)時能夠做出及時有效的中轉(zhuǎn)開腹決策，避免進一步發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院自2014年1月—2018年6月期間實施的LC+LCBDE+T管引流術(shù)197例（術(shù)者均為高年資醫(yī)師）。納入標準：術(shù)前經(jīng)B超、CT或MRCP等檢查明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者；排除標準：⑴ 存在肝內(nèi)膽管結(jié)石患者；⑵ 懷疑膽囊或膽管惡性腫瘤患者；⑶ 急性重癥膽管炎患者；⑷ 存在重要臟器功能障礙無法耐受手術(shù)患者；⑸ 術(shù)中因設(shè)備問題而中轉(zhuǎn)開腹患者。

1.2 手術(shù)方法及分組方法

根據(jù)患者手術(shù)方式，分為腹腔鏡手術(shù)組（n=182）與中轉(zhuǎn)開腹組（n=15）。腹腔鏡組：全身麻醉，采用四孔法。置入腹腔鏡后先探查周圍臟器，確定有無異常。然后游離膽囊動脈及膽囊管，膽囊動脈結(jié)上生物夾后切斷；膽囊管上生物鈦夾暫不切斷，以膽囊作為牽引，便于膽總管的解剖處理。游離膽總管前壁，縱行剪開約0.8 cm，置入膽道鏡，分別探查左、右肝管，膽總管直至十二指腸乳頭開口處，避免遺漏結(jié)石。如有結(jié)石根據(jù)情況用取石鉗、取石網(wǎng)籃取石，并用生理鹽水反復(fù)沖洗膽道。再次進鏡，確定膽道鏡所及范圍未見結(jié)石、腫塊及絮狀物，觀察Oddi括約肌舒張收縮正常，功能良好。然后于膽總管內(nèi)置留T管，可吸收線縫合，注生理鹽水確定T管周圍無滲漏后切斷膽囊管，切除膽囊。檢查術(shù)野無活動性出血后用生理鹽水沖洗術(shù)野，于文氏孔處置引流管1根。T管及引流管分別自劍突下及右鎖骨中線戳孔引出，并用縫線固定。術(shù)后1個月行T管造影，證實無殘留結(jié)石后拔除T管；轉(zhuǎn)化為開腹手術(shù)組：若因患者腹腔臟器粘連嚴重，膽囊三角區(qū)難以解剖，出血無法有效控制，結(jié)石嵌頓取出困難等，則立即中轉(zhuǎn)開腹，確保手術(shù)安全，避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

1.3 觀察指標

1.3.1 中轉(zhuǎn)開腹危險因素的觀察指標 根據(jù)臨床經(jīng)驗及流行病學(xué)資料，選擇患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腹部手術(shù)史、體溫、白細胞計數(shù)、黃疸、血清總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、膽總管直徑、膽囊增大、膽囊壁厚度、膽總管下段結(jié)石嵌頓等13個因素作為觀察指標。體溫、白細胞計數(shù)、黃疸、血清TBIL值、ALT均為術(shù)前最后1次測得；膽總管直徑、膽囊大小、膽囊壁厚度由術(shù)前經(jīng)B超、CT或MRCP檢查獲得；膽總管下段結(jié)石嵌頓在術(shù)中探查時發(fā)現(xiàn)；所有患者均無其他部位感染、無嚴重心肺肝腎血液系統(tǒng)等疾病。

1.3.2 兩組手術(shù)臨床分析的觀察指標 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)、術(shù)后抗生素使用時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間、住院費用及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

運用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，危險因素分析：單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析；臨床分析：計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用組間t檢驗分析差異；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 中轉(zhuǎn)開腹原因

一共完成手術(shù)197例，中轉(zhuǎn)開腹15例（7.6%）。其中膽囊三角粘連分離困難4例，膽總管下段結(jié)石嵌頓致取石網(wǎng)取石困難3例，膽囊化膿壞疽2例，膽總管多發(fā)砂礫樣結(jié)石致取石困難2例，膽囊頸部結(jié)石嵌頓致解剖困難1例，膽囊三角慢性纖維化致分離困難1例，肝床活動性出血致腔鏡下止血困難1例，膽總管局部粘連致解剖困難1例（表1）。

表1 中轉(zhuǎn)開腹原因Table 1 Reasons for open conversion

2.2 中轉(zhuǎn)開腹危險因素分析

2.2.1 單因素分析結(jié)果 單因素分析顯示腹部手術(shù)史、白細胞（＞12×109）、ALT（＞40 U/L）、血清TBIL（＞17.1 μmol/L）、膽囊壁厚度（＞6 mm）、膽總管直徑（＞13 mm）、黃疸、膽總管下段結(jié)石嵌頓等8個因素是LC聯(lián)合LCBDE中轉(zhuǎn)開腹的危險因素（均P＜0.05）。性別、年齡、BMI、體溫、膽囊增大等5個因素均不是中轉(zhuǎn)開腹的危險因素（均P＞0.05）（表 2）。

表2 中轉(zhuǎn)開腹相關(guān)危險因素的單因素分析[n（%）]Table 2 Univariate analysis of risks for open conversion[n(%)]

2.2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 多因素回歸分析顯示膽囊壁增厚、血清TBIL升高、黃疸、膽總管下段結(jié)石嵌頓等4個因素具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），可作為腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的獨立危險因素（表3）。

表3 中轉(zhuǎn)開腹相關(guān)危險因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of risks for open conversion

2.2.3 建立Logistic回歸方程 In（P/1-P）=β0+β1X1+β2X2+β3X3+β4X4=β0+2.372X1+1.642X2+2.076X3+3.006X4。其中β0=-7.614為常數(shù)項，X1為黃疸，X2為血清 TBIL＞17.1 μmol/L，X3為膽囊壁厚度＞6 mm，X4為膽總管下段結(jié)石嵌頓?；貧w方程行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗顯示此方程模型合理（χ2=5.777，P=0.566）。

2.2.4 利用Logistic回歸方程進行概率預(yù)測 建立方程為：-7.614+2.372X1+1.642X2+2.076X3+3.006X4。運用此回歸方程進行概率預(yù)測。如2例欲行手術(shù)的患者，其中1例全身皮膚及鞏膜黃染，術(shù)前化驗肝功能示血清TBIL為62.3 μmml/L，行腹部彩超膽囊壁厚度約7 mm，MRCP顯示膽總管十二指腸后段有一約0.6 cm×0.5 cm大小的結(jié)石，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的風(fēng)險預(yù)測：In（P/1-P）=-7.614+2.372+1.642+2.076，得出P=0.211，則中轉(zhuǎn)開腹的概率為21.1%；另1例患者全身皮膚及鞏膜重度黃染，術(shù)前化驗肝功能示血清TBIL為195.8 μmml/L，行腹部彩超示膽囊壁厚度約8 mm，MRCP顯示膽總管十二指腸壁內(nèi)段有一大小約1.5 cm×2 cm大小的結(jié)石，疑似嵌頓，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的風(fēng)險預(yù)測：In（P/1-P）=-7.614+2.372+1.642+2.076+3.006，得出P=0.759，則中轉(zhuǎn)開腹的概率為75.9%。

2.2.5 Logistic回歸方程效能預(yù)測 以本研究的Logistic回歸方程預(yù)測值=0.5作為分割點，P≥0.5為陽性，P＜0.5陰性，做出交叉分類表（表4）?？梢缘贸龃嘶貧w方程的敏感性為80%，特異度為98.9%，陽性預(yù)測值為80%，陰性預(yù)測值98.90%，假陽性率為20%，假陰性率為1.10%。做出ROC曲線圖（圖1）。獲得曲線下的面積為0.891，可見該方程能正確區(qū)分需要中轉(zhuǎn)開腹患者的可能性較大，預(yù)測效能良好。

表4 回歸方程觀察數(shù)與估計數(shù)的分類表[n（%）]Table 4 The classification table of the observation and the estimate numbers of the regression equation [n（%）]

圖1 Logistic回歸方程預(yù)測中轉(zhuǎn)開腹的ROC曲線Figure 1 ROC curve for predicting open conversion of the Logistic regression equation

2.3 兩組手術(shù)患者的臨床對比

兩組患者術(shù)后均無膽管損傷、腹腔大出血、死亡、胃腸道損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)后常規(guī)留置T管，術(shù)后1個月行T管造影，腹腔鏡組發(fā)生膽道殘石2例，開腹組手術(shù)發(fā)生膽道殘石1例，均行膽道鏡二次取石。開腹組發(fā)生切口感染1例，脂肪液化1例，換藥處理。組間t檢驗統(tǒng)計分析顯示，腹腔鏡組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)、術(shù)后抗生素使用時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間和住院費用等圍術(shù)期指標均短（或少）于中轉(zhuǎn)開腹組（均P＜0.05）（表5）。

表5 兩組手術(shù)情況比較Table 5 Comparison of the relevant surgical variables between two groups of patients

3 討 論

膽石癥是臨床治療中常見的疾病，在西方世界，大約70%的膽石攜帶者有膽固醇結(jié)石（膽固醇含量＞50%），30%患者的膽囊存在黑色素結(jié)石，在東亞地區(qū)，傳統(tǒng)的膽色素結(jié)石在膽管內(nèi)的流行率很高[3]。據(jù)報道[4]，全世界5%～25%的成年人患有膽囊結(jié)石，在這些患者中，高達30%的患者在10年內(nèi)曾有膽道絞痛史，10%～15%被診斷為膽總管結(jié)石。膽總管結(jié)石屬于良性膽道疾病，雖不會直接影響患者生命，但隨著病情的發(fā)展患者會出現(xiàn)上腹疼痛、黃疸、嘔吐、急性化膿性膽管炎等表現(xiàn)，在不同程度上威脅著患者的健康安全[5]。傳統(tǒng)的開腹式手術(shù)是治療膽總管結(jié)石的首選方法之一，療效顯著，可快速緩解患者的臨床癥狀，但開腹術(shù)也存在很多弊端，如術(shù)中盲目性操作造成的創(chuàng)傷較大，易損傷周圍其他組織，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)慢，預(yù)后不良。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)學(xué)水平的提高以及外科醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，微創(chuàng)理念逐漸被眾多患者所接受與推崇。LC及LCBDE即屬于微創(chuàng)手術(shù)，在腹腔鏡的輔助下手術(shù)視野更加清晰，可避免盲目性操作對周圍組織造成的損傷，對患者造成的創(chuàng)傷較小，有利于術(shù)后易恢復(fù)[6]；同時也助于早期下地活動和進食，最大限度地減少腸粘連和閉塞的發(fā)生率[7]。在微創(chuàng)外科的時代，各種治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的選擇是可行的，包括經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開（EST）取石術(shù)加LC、開腹手術(shù)以及一期LC聯(lián)合LCBDE。有報告[8]表明，腹腔鏡清除膽總管結(jié)石與ERCP+EST取石一樣有效，可以避免ERCP的潛在并發(fā)癥，如膽管炎、胰腺炎、十二指腸穿孔和膽管損傷。然而LCBDE是困難的、危險的和耗時的，特別是在有嵌頓的膽總管結(jié)石患者中。盡管在腹腔鏡手術(shù)中有技術(shù)的革新和結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練，但嵌頓的膽總管結(jié)石、致密的膽囊三角區(qū)粘連和上腹部手術(shù)常常能增加LCBDE過程中轉(zhuǎn)換為開放手術(shù)的危險[9-10]。因此本研究通過系統(tǒng)回顧患者臨床資料，分析可能導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的若干危險因素，并將兩組手術(shù)進行臨床對比。

3.1 中轉(zhuǎn)開腹的危險因素

3.1.1 腹部手術(shù)史 合并有上腹部手術(shù)史的患者，可能存在上腹部臟器與臟器間及臟器與腹壁間的粘連，這使得在行腹腔鏡下手術(shù)時，膽囊三角分離困難，容易出血，甚至?xí)p傷到周圍臟器；同時腹腔粘連還會影響氣腹的建立，導(dǎo)致鏡下術(shù)野狹窄[11]，術(shù)者為了患者生命安全考慮，被迫轉(zhuǎn)化為開放手術(shù)。在Simopoulos等[12]的研究中顯示，上腹部手術(shù)史是轉(zhuǎn)化為開放手術(shù)的危險因素，這些患者往往在上腹部有粘連，使得行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時需要耐心的進行粘連松解，增加了手術(shù)的復(fù)雜性。

3.1.2 白細胞數(shù) 術(shù)前白細胞計數(shù)可以在一定程度上反映膽道系統(tǒng)炎癥的嚴重程度[13]，術(shù)前白細胞計數(shù)較高者合并膽囊壞疽或穿孔的可能相對較大，因而具有較高的中轉(zhuǎn)開腹率。Lim等[14]發(fā)現(xiàn)術(shù)前白細胞增高是中轉(zhuǎn)開腹的危險因素。

3.1.3 黃疸 黃疸的發(fā)生是由于膽紅素的產(chǎn)生和清除之間不平衡，升高的血漿膽紅素使得皮膚, 鞏膜和黏膜變成黃色。梗阻性黃疸是外科手術(shù)中最常見的黃疸類型，由膽管壁內(nèi)或壁外的障礙物引起的管腔內(nèi)的阻塞導(dǎo)致。腔內(nèi)梗阻物最常見的是膽總管結(jié)石[15]，因此膽總管結(jié)石合并黃疸的患者，結(jié)石嵌頓梗阻概率較大，這可能會導(dǎo)致膽總管及周圍組織增厚,水腫明顯,脆性增加；同時黃疸會引起一系列全身病理生理改變，包括凝血功能不良，這都可能導(dǎo)致LCBDE時取石困難，增加中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險。本研究顯示共53名患者術(shù)前具有黃疸體征，其中11例中轉(zhuǎn)開腹，占比20.8%（χ2=17.198，P＜0.001）。多因素Logistic回歸分析提示，黃疸是中轉(zhuǎn)開腹的獨立危險因素（OR=10.715，P=0.002，95%CI=2.318～49.536）。

3.1.4 血清TBIL 當(dāng)膽囊結(jié)石嵌頓在膽囊管或膽囊頸部、膽總管結(jié)石不同程度出現(xiàn)梗阻，患者的血清TBIL會升高。此時會導(dǎo)致膽管炎，肝功能受損等癥狀，炎癥也會使膽囊三角的解剖變得復(fù)雜困難[16]。Simopoulos等[12]報道稱，高血清TBIL水平被發(fā)現(xiàn)與早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)失敗密切相關(guān)，可顯著預(yù)測急性炎癥期間患者的術(shù)中嚴重程度，此前也有一項研究表明高血清TBIL水平與中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險相關(guān)聯(lián)。Rosen等[17]在研究中也發(fā)現(xiàn)，中轉(zhuǎn)開腹患者的血清TBIL水平明顯高于順利行腹腔鏡手術(shù)患者。本研究顯示共68例患者術(shù)前化驗血清TBIL升高（＞17.1 mmol/L），其中13例中轉(zhuǎn)開腹，占比 19.1%（χ2=19.535，P＜0.001），多因素Logistic回歸分析提示，血清TBIL水平升高是中轉(zhuǎn)開腹的獨立危險因素（OR=5.165，P=0.032，95%CI=1.156～23.069），這也與 Noble等[18]對于中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險的獨立危險因素預(yù)測相一致。

3.1.5 ALT 膽總管結(jié)石患者由于結(jié)石完全或不完全阻塞膽總管，導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力不斷增高，肝內(nèi)毛細膽管破裂，肝功能受損，血漿ALT增高。對于AIL增高是否能作為腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的危險因素，當(dāng)前尚無統(tǒng)一看法。

3.1.6 膽總管直徑 本研究中擬行LCBDE患者的膽總管直徑均有不同程度的擴張（＞8 mm），若膽總管直徑狹窄，會造成膽道鏡或T管置入困難，甚至?xí)l(fā)生術(shù)后膽道狹窄等并發(fā)癥。但是膽總管直徑過度擴張，常提示膽總管下段多伴有較大結(jié)石或梗阻較重[19]。在Str?mberg等[20]的研究中顯示，過寬的膽總管直徑能顯著增加腹腔鏡膽總管取石失敗的風(fēng)險。

3.1.7 膽囊壁厚度 術(shù)前B超顯示膽囊壁增厚是膽囊炎癥的表現(xiàn)。膽囊的慢性炎癥會導(dǎo)致膽囊及膽囊周圍組織纖維化，膽囊壁的厚度也會隨之增加，致密粘連的組織會使得腹腔鏡下暴露解剖變得困難危險，中轉(zhuǎn)開腹率相對較高[21]。若同時伴有嚴重的膽管炎癥，膽管壁水腫明顯，組織變脆，手術(shù)中容易損傷血管；加之炎癥性滲血不易止住，影響手術(shù)視野及操作，術(shù)后容易發(fā)生膽漏；腹腔鏡下縫合時容易撕裂膽管，反復(fù)的縫合，易造成膽管狹窄，故此時行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)探查安全可靠。Tosun等[22]認為膽囊壁增厚是判斷LC中轉(zhuǎn)開腹最敏感的指標。本研究共68例患者術(shù)前腹部彩超顯示膽囊壁增厚（＞6 mm），其中10例中轉(zhuǎn)開腹，占比14.7%（χ2=7.424，P=0.006），多因素Logistic回歸分析提示，膽囊壁增厚是轉(zhuǎn)化為開腹手術(shù)的獨立危險因素（OR=7.971，P=0.012，95%CI=1.579～40.243）。

3.1.8 膽總管下段結(jié)石嵌頓 膽總管的十二指腸上段、十二指腸后段及胰腺段管腔大而壁薄，十二指腸壁內(nèi)段管腔小而壁厚，形似“漏斗”，因此結(jié)石常嵌頓于后兩段，嵌頓的結(jié)石會使膽管局部充血水腫，膽管壁質(zhì)地變脆，加之結(jié)石堅硬，取石籃張開困難，因而很難套住結(jié)石將其取出，特別對于不規(guī)則結(jié)石，在取石中更容易損傷膽管壁，甚至造成穿孔，此時應(yīng)該果斷中轉(zhuǎn)開腹探查，避免進一步發(fā)生嚴重并發(fā)癥。在Karanjia等[23]的報道中稱，行LCBDE取石術(shù)時，遇到體積碩大難以處理的嵌頓結(jié)石，此時立即轉(zhuǎn)換為中轉(zhuǎn)開腹膽總管探查是最為安全的選擇。本研究共12例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管下段結(jié)石嵌頓，其中3例中轉(zhuǎn)開腹，占比25%（χ2=5.491，P=0.019），多因素Logistic回歸分析提示，膽總管下段結(jié)石嵌頓是中轉(zhuǎn)開腹的獨立危險因素（OR=20.203，P=0.003，95%CI=2.878～141.891）。在 Noble等[18]的研究中也顯示，膽總管遠端結(jié)石嵌頓常與手術(shù)時間延長、LCBDE失敗、甚至中轉(zhuǎn)開腹有關(guān)。

3.2 腹腔鏡組與中轉(zhuǎn)開腹組臨床分析

開腹組發(fā)生切口感染和脂肪液化各1例，換藥處理。腹腔鏡組發(fā)生膽道殘石2例，開腹組發(fā)生1例，均行膽道鏡二次取石。兩組在術(shù)后并發(fā)癥上對比具有統(tǒng)計學(xué)差異。腹腔鏡組與開腹組在圍手術(shù)期指標上比較，有更為顯著的差異，各項圍手術(shù)期指標經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析后顯示腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后住院時間短、住院費用低等優(yōu)勢。這也能表明在行LC聯(lián)合LCBDE期間中轉(zhuǎn)開腹，會增加患者的疾病和經(jīng)濟負擔(dān)。

3.3 獨立危險因素對于提高手術(shù)安全性、降低中轉(zhuǎn)開腹率的指導(dǎo)意義

通過本研究得出影響LC聯(lián)合LCBDE中轉(zhuǎn)開腹的獨立危險因素為膽囊壁增厚、血清TBIL升高、黃疸、膽總管下段結(jié)石嵌頓4種，同時腹部手術(shù)史、白細胞數(shù)增高、ALT升高、膽總管直徑過寬等因素也在不同文獻中報道稱影響著微創(chuàng)手術(shù)的安全性。探討中轉(zhuǎn)開腹獨立危險因素，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生更加全面的把握手術(shù)適應(yīng)證，進一步完善術(shù)前準備，制定診療方案。

3.3.1 膽囊壁增厚 B超顯示膽囊壁增厚是膽囊慢性炎癥反復(fù)發(fā)作的表現(xiàn)[21]，術(shù)前可根據(jù)病情使用抗炎藥物對癥支持治療，待炎癥緩解后再行手術(shù)，此時更有利于鏡下操作，如膽囊三角區(qū)的分離解剖，從而提高手術(shù)的安全性，降低中轉(zhuǎn)開腹率；膽囊的慢性炎癥很可能已經(jīng)導(dǎo)致手術(shù)區(qū)組織局部纖維化、致密粘連，這就要求術(shù)者精細操作、耐心分離，同時切忌暴力牽拉，并注意辨別局部解剖變異。若鏡下操作困難，手術(shù)缺乏進展，此時應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，確保手術(shù)安全性，避免進一步損傷。

3.3.2 血清TBIL增高 術(shù)前化驗肝功能顯示血清TBIL異常增高，常提示肝功能不同程度的受損，可使用保肝藥物治療，以改善肝功能；若黃疸患者的血清直接膽紅素占TBIL比重顯著增高，臨床上更傾向于診斷為膽汁淤積性黃疸（膽總管梗阻），建議先行膽管穿刺術(shù)減壓引流術(shù)，解除梗阻以上膽管內(nèi)高壓，降低血清TBIL，控制膽道急性感染，改善患者肝功能及全身狀況后，擇期行手術(shù)治療。

3.3.3 黃疸 膽總管結(jié)石易堵塞膽管導(dǎo)致黃疸發(fā)生，黃疸會引起全身病理生理改變：膽管內(nèi)壓力增高、膽管擴張、膽汁淤積，肝功能變差，隨之引起的一系列手術(shù)問題，如凝血功能不良，手術(shù)出血或滲血過多，術(shù)中止血處理困難，手術(shù)時間延長，影響術(shù)后恢復(fù)[24]，因此術(shù)前建議行經(jīng)皮肝膽道穿刺引流術(shù)（PTCD）、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGBD）或鼻膽管引流術(shù)（ENBD）等降壓減黃，改善全身狀況，以提高腹腔鏡手術(shù)安全性。PTCD是一種微創(chuàng)的肝內(nèi)膽管置管引流術(shù)，能快速解除梗阻，達到減輕黃疸的目的。術(shù)前PTCD治療，可通暢引流膽汁，降低血清TBIL，恢復(fù)肝功能；膽道減壓、降低炎癥，有利于手術(shù)操作[25]；PTGBD既可緩解膽道壓力，減輕黃疸，又可通過術(shù)后經(jīng)PTGBD管造影確診有無殘留膽管結(jié)石，避免膽道陰性探查，符合損傷控制外科的理念[26]，對于提高手術(shù)安全性，降低開放手術(shù)轉(zhuǎn)化率具有重要意義。

3.3.4 膽總管下段結(jié)石嵌頓 膽總管下段嵌頓結(jié)石常造成局部膽管壁嚴重水腫、潰瘍形成，加之十二指腸及胰腺組織的遮擋，膽胰十二指腸結(jié)合區(qū)域特殊解剖等可導(dǎo)致腹腔鏡下取石困難。本研究中3例導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的膽總管下段結(jié)石嵌頓均是在術(shù)中探查時才發(fā)現(xiàn)，因此建議重視術(shù)前通過MRCP、CT等檢查來評估膽總管結(jié)石的大小、數(shù)量、位置及膽總管直徑，精確了解圍手術(shù)區(qū)情況，以隨時做好改變術(shù)式的準備。對于質(zhì)地較硬、體積較大的難治性膽總管結(jié)石，術(shù)中合理利用碎石技術(shù)及適合的取石網(wǎng)籃，可以減少中轉(zhuǎn)開腹的機率[27]。碎石術(shù)多應(yīng)用于取石困難的膽總管結(jié)石患者[28]，有報道[29]稱腹腔鏡下膽總管低位切開加腹腔鏡激光碎石治療，是一種較理想的治療膽總管下段結(jié)石嵌頓的手術(shù)方式。也可選擇十二指腸鏡治療或直接開放手術(shù)取石，能避免因盲目的探查取石造成醫(yī)源性膽總管下段損傷或十二指腸損傷。無論何種術(shù)式，均應(yīng)把手術(shù)安全性放在首位。

3.4 正視中轉(zhuǎn)開腹

中轉(zhuǎn)開腹分為強制中轉(zhuǎn)，由于術(shù)中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（如器官損害、出血），或選擇性中轉(zhuǎn)，由于術(shù)中缺乏進展和解剖困難導(dǎo)致手術(shù)時間延長[1]。中轉(zhuǎn)開腹并不是手術(shù)并發(fā)癥，也不是手術(shù)失敗，而是手術(shù)方式的改變，是預(yù)防血管、臟器、膽道損傷等嚴重并發(fā)癥的明智選擇[30]。盡管中轉(zhuǎn)開腹會延長手術(shù)時間和切口，增加住院時間和費用，但是決定是否中轉(zhuǎn)開腹時應(yīng)該以患者的生命安全為中心，而不能將外科醫(yī)師自我價值的實現(xiàn)和微創(chuàng)手術(shù)的盲目追求作為確定轉(zhuǎn)化手術(shù)方式的標準[31]。外科醫(yī)生的經(jīng)驗在確定其必要性和正當(dāng)性方面起著舉足輕重的作用[32]。本研究系統(tǒng)性地回顧患者臨床資料，運用統(tǒng)計學(xué)方法分析篩選出中轉(zhuǎn)開腹的若干危險因素，但由于納入的病例數(shù)量較少，未能更好的將變量間的相互影響因素降至最低，可能會有所偏倚。本研究通過探討危險因素以期為外科醫(yī)師提供較為客觀準確的信息，一方面有利于醫(yī)患溝通，讓患者擁有更高的知情同意權(quán)，進一步了解微創(chuàng)手術(shù)存在的風(fēng)險；同時也可以指導(dǎo)外科醫(yī)師在面對高風(fēng)險患者和難以進行下去的腹腔鏡手術(shù)時做出理性有效的中轉(zhuǎn)開腹決策，避免因單純追求微創(chuàng)而帶來的嚴重并發(fā)癥。