夏興榮

商業(yè)健康保險(xiǎn)（以下簡稱健康保險(xiǎn)）是社會(huì)保障體系的重要組成部分，對(duì)于豐富和完善醫(yī)療保障體系，促進(jìn)和諧社會(huì)的構(gòu)建具有重要作用。近年來，隨著我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制不斷深入居民收入水平不斷提高，商業(yè)健康保險(xiǎn)保持良好的發(fā)展勢頭，逐漸走上了專業(yè)化發(fā)展道路，增強(qiáng)了有效供給能力和滿足社會(huì)需求的能力，躍上了新的發(fā)展平臺(tái)。

萌芽階段（1994年以前）

1982年國內(nèi)恢復(fù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)后，經(jīng)上海市人民政府批準(zhǔn)，“上海市合作社職工醫(yī)療保險(xiǎn)”于1983年1月起實(shí)施，這是國內(nèi)恢復(fù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)后第一筆健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。后續(xù)國內(nèi)市場又出現(xiàn)了母嬰安康保險(xiǎn)、人工流產(chǎn)安康保險(xiǎn)、分娩節(jié)育保險(xiǎn)、農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)、合資企業(yè)職工健康保險(xiǎn)、中小學(xué)生和幼兒園兒童住院醫(yī)療保險(xiǎn)等產(chǎn)品。

萌芽階段健康保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)有以下幾點(diǎn)：

（1）從需求來看，這一時(shí)期人民生活水平和收入雖然得到一定程度的提高，但普遍缺乏保險(xiǎn)意識(shí)，同時(shí)在城鎮(zhèn)地區(qū)，國家實(shí)行公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度，基本上由國家、企業(yè)包攬職工醫(yī)療費(fèi)用；在廣大農(nóng)村地區(qū)，舊的農(nóng)村合作醫(yī)療制度依然能夠發(fā)揮一定的作用，農(nóng)民的收入水平較低，農(nóng)民購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的能力有限。因此總體而言，社會(huì)大眾對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求不大。

（2）從供給來看，這一時(shí)期的保險(xiǎn)市場以財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)為主，產(chǎn)壽險(xiǎn)混業(yè)經(jīng)營，健康保險(xiǎn)只是作為一種附屬品來經(jīng)營。保險(xiǎn)公司經(jīng)營比較粗放，商業(yè)健康保險(xiǎn)的有效供給能力非常有限。

（3）從產(chǎn)品來看，保險(xiǎn)公司由于經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)匱乏、產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)不成熟、風(fēng)險(xiǎn)控制經(jīng)驗(yàn)欠缺，提供的健康保險(xiǎn)大多是費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，保險(xiǎn)人根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行一定補(bǔ)償，責(zé)任比較簡單，保障水平有限，且只局限于在局部地區(qū)為團(tuán)體提供醫(yī)療保障，業(yè)務(wù)量很小。

初步發(fā)展階段（1994—1998年）

進(jìn)入20世紀(jì)90年代，國家開始逐步推行社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)改革，國民經(jīng)濟(jì)繼續(xù)保持高速增長的態(tài)勢，人民生活水平不斷提高，收入大幅增加。在解決了基本的溫飽問題后，社會(huì)大眾開始追求生活質(zhì)量，越來越關(guān)注身體健康問題。

從社會(huì)醫(yī)療保障制度改革來看，公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度的弊端日益突出，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)大幅上漲，國家和企業(yè)已不堪重負(fù)。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，減輕國家和企業(yè)的負(fù)擔(dān)，各地開始探索并逐步試行新的醫(yī)療保障制度。1994年，鎮(zhèn)江市和九江市被國務(wù)院確定為職工醫(yī)療保障制度改革的試點(diǎn)城市，推行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，1996年，試點(diǎn)擴(kuò)大到近40個(gè)城市。傳統(tǒng)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度被打破，新的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度正在探索之中，這為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展騰出較大的空間。

初步發(fā)展階段，健康保險(xiǎn)有以下主要特征。

（1）從需求方面來看，居民的收入不斷提高，購買保險(xiǎn)的能力隨之得到提高。經(jīng)濟(jì)成分多元化，舊的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系處于改革之中，國家在政策上意識(shí)到商業(yè)保險(xiǎn)在社會(huì)保障中的補(bǔ)充作用，如黨的十四屆三中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》中指出：“建立多層次的社會(huì)保障體系……發(fā)展商業(yè)性保險(xiǎn)業(yè)，作為社會(huì)保險(xiǎn)的補(bǔ)充。”居民對(duì)健康保險(xiǎn)的有效需求得到提高。

（2）從供給方面來看，健康保險(xiǎn)核保、理賠技術(shù)相對(duì)較弱。在這個(gè)時(shí)期，雖然各家保險(xiǎn)公司都或多或少地經(jīng)營著健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但在健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營方面仍然是一片空白，健康保險(xiǎn)的核保、理賠基本上沿用壽險(xiǎn)的方法。

（3）從產(chǎn)品方面來看，出現(xiàn)了重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，并獲得很快的發(fā)展。在重大疾病保險(xiǎn)的銷售初期，各保險(xiǎn)公司都比較謹(jǐn)慎，承保額度較低，核保政策嚴(yán)苛。但是重大疾病保險(xiǎn)的獨(dú)特保障內(nèi)容很快得到市場的認(rèn)同，銷售量直線上升，各公司也全面升級(jí)產(chǎn)品，擴(kuò)大病種范圍，變附加險(xiǎn)為主險(xiǎn)，將定期保障延長至終身。隨著個(gè)人營銷模式的推廣，購買健康保險(xiǎn)的客戶不再局限于機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位團(tuán)體，重大疾病保險(xiǎn)的出現(xiàn)使得更多的個(gè)人能夠獲得健康保險(xiǎn)所提供的保障。

快速發(fā)展階段（1998—2004年）

1998年11月26日，全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革會(huì)議在北京召開。當(dāng)年12月25日，國務(wù)院頒發(fā)了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)），全面推行社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，這標(biāo)志著在我國實(shí)行了40多年的公費(fèi)、勞保醫(yī)療保障制度即將被新的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度所取代。

2002年，第九屆全國人大常委會(huì)第三十次會(huì)議通過了關(guān)于修改《中華人民共和國保險(xiǎn)法》的決定，規(guī)定財(cái)險(xiǎn)公司經(jīng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)核定，可經(jīng)營意外傷害險(xiǎn)和短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。根據(jù)修改后的《中華人民共和國保險(xiǎn)法》，從2003年開始，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司也可以經(jīng)營短期健康保險(xiǎn)。

2003年上半年，原保監(jiān)會(huì)頒布了《人身保險(xiǎn)新型產(chǎn)品精算規(guī)定》，其主要目的是統(tǒng)一人身保險(xiǎn)新型產(chǎn)品的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?！度松肀ｋU(xiǎn)新型產(chǎn)品精算規(guī)定》規(guī)定，“分紅保險(xiǎn)可以采取終身壽險(xiǎn)、兩全保險(xiǎn)或年金保險(xiǎn)的形式。保險(xiǎn)公司不得將其他產(chǎn)品形式設(shè)計(jì)為分紅保險(xiǎn)?！备鶕?jù)這一規(guī)定，分紅健康保險(xiǎn)必須退出市場，取而代之的是非分紅的健康保險(xiǎn)?？焖侔l(fā)展階段健康保險(xiǎn)有以下主要特征。

（1）與萌芽階段和初級(jí)發(fā)展階段相比，快速發(fā)展階段健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)增長迅速，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品更為豐富，無論是主險(xiǎn)還是附加險(xiǎn)、個(gè)人險(xiǎn)還是團(tuán)體險(xiǎn)、短期險(xiǎn)還是長期險(xiǎn)，均得到不同程度的發(fā)展，保障更充分，形成了以壽險(xiǎn)公司為主的健康保險(xiǎn)市場格局。

（2）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)開始進(jìn)入農(nóng)村市場，并且進(jìn)行了一些探索和試點(diǎn)，在部分領(lǐng)域有一定的突破，比如管理農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

出現(xiàn)了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，并很快在各地得以推廣。在這一階段，分紅型健康保險(xiǎn)被要求停售，健康保險(xiǎn)逐步回歸于健康保障的功能上來。

（3）社會(huì)大眾對(duì)健康保險(xiǎn)需求很大，但保險(xiǎn)公司的有效供給不足。

專業(yè)化經(jīng)營階段（2004年至今）

2003年年底，原保監(jiān)會(huì)頒布《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，以正式文件形式鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司推進(jìn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營，并繼續(xù)主辦第二屆商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展論壇，研討專業(yè)化經(jīng)營的具體問題，深化對(duì)專業(yè)化經(jīng)營理念的認(rèn)識(shí)。

2006年6月，國務(wù)院下發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革的若干意見》（國發(fā)〔2006〕23號(hào)）中明確提出，“統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)，完善多層次社會(huì)保障體系。大力推動(dòng)健康保險(xiǎn)發(fā)展，支持相關(guān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，積極探索保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的有效方式，推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的健康發(fā)展?！痹撐募鞔_指出，商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要組成部分，并要求加強(qiáng)對(duì)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司等專業(yè)公司的扶持力度，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

2006年8月，中國保監(jiān)會(huì)頒布《健康保險(xiǎn)管理辦法》，這是健康保險(xiǎn)第一部專門化監(jiān)管規(guī)章，該辦法統(tǒng)一財(cái)險(xiǎn)公司、壽險(xiǎn)公司、專業(yè)健康保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營上的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，為多種主體的公平競爭提供制度保障；明確了健康保險(xiǎn)在經(jīng)營管理、產(chǎn)品管理、銷售管理、負(fù)債管理方面的基本監(jiān)管要求，規(guī)范健康保險(xiǎn)市場，維護(hù)投保人的合法權(quán)益，促進(jìn)健康保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，《健康保險(xiǎn)管理辦法》貫穿了推進(jìn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營的基本思想，設(shè)定了經(jīng)營健康保險(xiǎn)的專業(yè)化條件、明確支持保險(xiǎn)公司加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)深層次合作、管控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、強(qiáng)化健康管理服務(wù)等發(fā)展方向。快速發(fā)展階段健康保險(xiǎn)的主要特征有以下4個(gè)方面。

（1）與快速發(fā)展階段相比，專業(yè)化經(jīng)營階段健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的增長速度有所回落，但業(yè)務(wù)質(zhì)量相對(duì)得到提高，公司更加注重產(chǎn)品的內(nèi)含價(jià)值。健康保險(xiǎn)產(chǎn)品更為豐富，無論是主險(xiǎn)還是附加險(xiǎn)、個(gè)人險(xiǎn)還是團(tuán)體險(xiǎn)、短期險(xiǎn)還是長期險(xiǎn)，均得到不同程度的發(fā)展，保障更充分。

（2）從供給方面來看，形成了壽險(xiǎn)公司、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司及專業(yè)健康保險(xiǎn)公司等多種形式經(jīng)營主體共同經(jīng)營健康保險(xiǎn)的格局，但專業(yè)健康保險(xiǎn)公司剛剛起步，市場依然以壽險(xiǎn)公司為主，壽險(xiǎn)公司經(jīng)營的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)占全部健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的90%以上。

（3）對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)的定位，國務(wù)院有關(guān)文件給予了明確的規(guī)定，商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同屬于醫(yī)療保障體系的重要組成部分。商業(yè)保險(xiǎn)積極發(fā)揮其精算、風(fēng)險(xiǎn)管理、核保核賠等方面的行業(yè)優(yōu)勢，發(fā)揮其社會(huì)管理職能，積極參與醫(yī)療保障不同層次的試點(diǎn)，為醫(yī)療保障體系的建設(shè)和社會(huì)主義和諧社會(huì)的構(gòu)建貢獻(xiàn)力量。

（4）社會(huì)大眾對(duì)健康保險(xiǎn)需求很大，關(guān)鍵的問題還是在于保險(xiǎn)公司的有效供給能力不足。商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的控制能力與手段依然落后，這在一定程度上制約了經(jīng)營主體的產(chǎn)品開發(fā)能力與服務(wù)能力，進(jìn)而制約了市場的持續(xù)健康發(fā)展。