李艷,范興良,田蕓,朱立峰

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基于“脾肺并治”理論針刺治療難治性胃食管反流病臨床研究

李艷1,范興良2,田蕓1,朱立峰1

(1.上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院,上海 200051;2.上海市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071)

觀察基于“脾肺并治”理論取穴針刺聯(lián)合奧美拉唑腸溶膠囊治療難治性胃食管反流病的臨床療效。將60例胃食管反流病患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例。對(duì)照組采用奧美拉唑腸溶膠囊口服,治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上配合針刺治療。觀察兩組治療前后中醫(yī)證候積分、RDQ積分變化,并比較臨床療效。兩組總有效率分別為86.7%、70.0%,兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01);治療組治療后中醫(yī)證候積分優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。兩組治療前后組內(nèi)RDQ積分比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01);治療后,組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),治療組優(yōu)于對(duì)照組。基于“脾肺并治”理論取穴針刺聯(lián)合奧美拉唑腸溶膠囊治療難治性胃食管反流病顯示出較好的優(yōu)勢(shì),值得在臨床應(yīng)用。

胃食管反流病;針刺療法;脾肺并治;針?biāo)幉⒂?/p>

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是最常見的消化系統(tǒng)疾病之一,以反酸、燒心、胸骨后疼痛為主要臨床表現(xiàn),隨著社會(huì)壓力的增加、生活方式和飲食習(xí)慣的變化,GERD的發(fā)病率逐年上升[1]。質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)是治療GERD最常用的藥物,但臨床上部分GERD患者予以標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs治療后并不能取得滿意的效果,或很快復(fù)發(fā),這類GERD被稱為難治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease, RGERD)[2-3]。針刺具有調(diào)暢氣機(jī)的作用,治療RGERD顯示出較好療效[4-5]。筆者基于“脾肺并治”取穴針刺聯(lián)合奧美拉唑腸溶膠囊治療RGERD患者30例,并與單純奧美拉唑腸溶膠囊治療相比較,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均為2014年1月至2016年12月在上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科、針灸科就診患者,共計(jì)60例。根據(jù)患者就診先后順序依次編號(hào),按1:1比例預(yù)先產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字分為治療組和對(duì)照組,每組30例。兩組患者在性別、年齡、病程、RDQ積分方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《2014年中國胃食管反流病專家共識(shí)意見》, RGERD定義[3]為GERD采用雙倍劑量PPI治療8～12周后,燒心和(或)反流等癥狀無明顯改善。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合RGERD診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～60歲;③簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他消化道疾病(如胃、食管或十二指腸手術(shù)史,卓-艾綜合征,原發(fā)性食道動(dòng)力疾患,上消化道惡性病變,藥物性食管炎)及肺部、咽喉部疾病;②嚴(yán)重心、肺、腎、腦、肝臟及精神疾病;③妊娠、哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

給予奧美拉唑腸溶膠囊(常州四藥制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H10950086,生產(chǎn)批號(hào)為20140326)口服,每次40 mg,每日1次,療程為4周。

2.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針刺治療。取中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、陽陵泉、太淵、尺澤、合谷、太沖。選用0.30 mm×40 mm的一次性針灸針,中脘、內(nèi)關(guān)、足三里直刺1～1.5寸,行提插捻轉(zhuǎn)手法補(bǔ)法,提插捻轉(zhuǎn)針的頻率約每分鐘150～200次,得氣后留針20 min。陽陵泉,太淵、尺澤、合谷、太沖,以提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法直刺1～1.5寸,提插捻轉(zhuǎn)針的頻率約每分鐘60～70次,得氣后留針20 min。每周治療5次,10次為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候積分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》和《胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見》[6]制定RGERD證候積分,于治療前、治療后、隨訪12周時(shí)進(jìn)行證候積分記錄。主癥為燒心、泛酸、噯氣,按癥狀輕重分為4級(jí)(0、1、2、3),分別計(jì)0、2、4、6分;次癥為神疲乏力、胃脘脹痛、痞滿、胸骨后灼痛、口苦、心煩易怒、咳嗽、惡心或嘔吐、脅脹或痛、梅核氣、咽痛、便秘或便溏,按癥狀輕重分為4級(jí)(0、1、2、3),分別計(jì)0、1、2、3分。

0級(jí):無癥狀。

1級(jí):偶爾出現(xiàn)癥狀,但不影響正?；顒?dòng)。

2級(jí):癥狀明顯,偶爾影響正常的日?；顒?dòng)。

王樹林在辛娜不斷完成創(chuàng)新高指標(biāo)后的淡定和高調(diào)中，感覺到了不安和壓力。辛娜在家里開始說一不二了。辛娜開始主動(dòng)干預(yù)家庭事務(wù)了。換句話說，王樹林十多年建立起來的一家之主的地位變得岌岌可危了。他開始有意無意地抗?fàn)?，開始不經(jīng)思索地否決辛娜的提案，為此，兩個(gè)人之間的爭(zhēng)執(zhí)多了起來，冷戰(zhàn)多了起來。

3級(jí):癥狀頻繁發(fā)生,不能進(jìn)行正常的日?；顒?dòng)。

3.1.2 反流性疾病問卷(RDQ)

治療開始前及結(jié)束后均行反流性疾病問卷(RDQ),癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7-9]制定,調(diào)查燒心、胸痛、反酸和反食的發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度,積分相加所得。

3.1.3 疾病復(fù)發(fā)情況

療程結(jié)束后,對(duì)臨床顯效及有效的患者進(jìn)行隨訪12周,觀察疾病復(fù)發(fā)情況。采用RDQ量表,總分超過12分者判為疾病復(fù)發(fā)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》進(jìn)行中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)。

顯效:反流癥狀基本消失,雖偶有癥狀但很快消失,療效指數(shù)≥70%。

有效:反流癥狀未消失,但較以前減輕,療效指數(shù)≥30%。

療效指數(shù)=[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布,采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,采用檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(構(gòu)成比)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,采用卡方檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn),≤0.05將被認(rèn)為所檢驗(yàn)的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組和對(duì)照組臨床總有效率分別為86.7%和70.0%,組間臨床療效比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=2.721,=0.007)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對(duì)照組比較1)＜0.01

3.4.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組治療前后中醫(yī)證候積分組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療后中醫(yī)證候積分,組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),治療組優(yōu)于對(duì)照組。詳見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

3.4.3 兩組治療前后RDQ積分比較

兩組患者治療前后RDQ積分組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療后RDQ積分,組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),治療組優(yōu)于對(duì)照組。詳見表4。

表4 兩組治療前后RDQ積分比較 (±s,分)

3.4.4 兩組疾病復(fù)發(fā)情況比較

治療有效患者隨訪12周,對(duì)照組隨訪21例,復(fù)發(fā)12例,復(fù)發(fā)率57.1%;治療組隨訪26例,復(fù)發(fā)8例,復(fù)發(fā)率30.8%。兩組疾病復(fù)發(fā)情況比較,差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=3.305,=0.069),考慮與樣本量偏少有關(guān)。

4 討論

目前認(rèn)為導(dǎo)致RGERD的原因很多,可能與夜間酸突破、非酸反流、PPI抑制不全、食管高敏感性、食管動(dòng)力異常、藥物代謝個(gè)體差異等有關(guān)[10]。臨床多采用改變生活方式、PPI治療、加用H2受體拮抗劑、減少下食管括約肌一過性松弛的藥物、促胃腸動(dòng)力藥、手術(shù)治療等方法[11]。近年來,針灸、中藥治療在RGERD治療方面顯示較好苗頭[5,12]。

RGERD屬于中醫(yī)學(xué)“吐酸”“嘈雜”等范疇。其病位主要在食管,既往認(rèn)為多與肝脾相關(guān),以胃失和降、胃氣上逆、上犯食管為發(fā)病根本,故臨床多從“肝脾”論治以和胃降逆,可取得部分療效,說明這是發(fā)病的病因病機(jī)之一,但部分患者效果不甚理想,表明仍有其他病因存在。中醫(yī)學(xué)臟腑理論認(rèn)為“肝、脾”主升,“肺、胃”主降。既往觀點(diǎn)多集中于“肝、脾、胃”,忽略肺為“氣之主”,宣降功能失常影響全身氣機(jī)失序,也可引起胃氣不降。肺居上焦,為五臟六腑之華蓋,肺胃之氣皆以下降為和,并可互為影響。胃氣不降可致肺氣上逆,《四圣心源》:“胃逆則肺金不降,濁氣郁塞而不納”。相反,肺氣上逆亦可促使胃氣上逆,正如《醫(yī)部全錄·呃門》:“陽明所受谷氣,欲從肺而達(dá)表,肺氣逆還于胃,氣并相逆,復(fù)出于胃,故為噦?！比粺o論肺胃孰因孰果,最終將致逆氣而上,發(fā)為本病。范興良等[13]從經(jīng)絡(luò)兩方面論述手太陰肺經(jīng)和經(jīng)穴治療胃食管反流病發(fā)病理論依據(jù),而針灸在調(diào)整氣機(jī)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?！睹}書·十一脈》:“其病:心痛,心煩而噫。諸病此物者,皆灸臂泰陰脈?！蔽笟馍夏婵删氖痔幏谓?jīng),《針灸資生經(jīng)》記載:“尺澤,主嘔瀉上下出,脅下痛?！薄棒~際,主胃逆霍亂……胃氣逆……?！薄鹅`樞》記載“取三里以下胃氣逆”。現(xiàn)代研究顯示足三里可改善貓的胃擴(kuò)張引起的暫時(shí)性食管下端括約肌松弛[14]。中脘為胃之募穴,主治胃痛、嘔吐、呃逆、反胃、腹痛。劉謙等[15]針灸太沖、中脘、足三里等穴位可使食管LES靜息壓力明顯增加。合谷為大腸經(jīng)之原穴,使氣能升降,血能宣通。足三里為胃經(jīng)之合穴,補(bǔ)之益氣理中,瀉之升陽降濁,二穴相配可調(diào)暢氣機(jī)升降。RGERD患者多伴有精神因素,故合谷配太沖可鎮(zhèn)靜安神,疏肝解郁。

Dickman R等[16]近來對(duì)頑固性GERD患者的治療研究顯示,通過電針足三里穴聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑與雙倍劑量質(zhì)子泵抑制劑治療對(duì)比,發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑比雙倍劑量質(zhì)子泵抑制劑在治療患者反酸癥狀方面效果更好。

研究結(jié)果顯示治療組總有效率為86.7%,高于單用奧美拉唑腸溶膠囊對(duì)照組的70.0%(=0.007),在中醫(yī)證候和RDQ方面也顯示較好優(yōu)勢(shì)(＜0.05)。同時(shí),對(duì)治療有效患者進(jìn)行12周隨訪,對(duì)照組復(fù)發(fā)率為57.1%,治療組的復(fù)發(fā)率30.8%,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),考慮與樣本量偏少有關(guān)。盡管如此,治療組治療RGERD顯示出較好的優(yōu)勢(shì)。

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Clinical Study of Refractory Gastroesophageal Reflux Disease Treated with Acupoints Selected Based on the Theory of Simultaneous Treatment of Spleen and Lung

1,-2,1,-1.

1.,200051,; 2.,200071,

To observe the clinical efficacy of acupuncture with acupoints selected based on the theory of simultaneous treatment of spleen and lung plus omeprazole enteric capsule in treating refractory gastroesophageal reflux disease (GERD).Sixty GERD patients were randomized into a treatment group and a control group, with 30 cases in each group. The control group was intervened by oral administration of omeprazole enteric capsule, while the treatment group was additionally given acupuncture. The Chinese medicine symptom and sign score and reflux disease questionnaire (RDQ) score were observed before and after the treatment in the two groups, and the clinical efficacies were compared.The total effective rates of the two groups were 86.7% and 70.0%, respectively, and the between-group difference in the clinical efficacy was statistically significant (＜0.01). The Chinese medicine symptom and sign scores changed significantly after the treatment in both groups (＜0.01); the Chinese medicine symptom and sign score in the treatment group was superior to that in the control group after the treatment (＜0.05). The RDQ scores changed significantly after the treatment in both groups (＜0.01); there was a significant difference in the RDQ score between the two groups after the treatment (＜0.05).Acupuncture with acupoints selected based on the theory of simultaneous treatment of spleen and lung plus omeprazole enteric capsule has marked advantage and is worth application in clinic.

Gastroesophageal reflux disease; Acupuncture therapy; Simultaneous treatment of spleen and lung; Acupuncture medication combined

1005-0957(2018)09-1007-04

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.09.1007

2017-02-01

上海市針灸特色診療項(xiàng)目(ZJ2016018);上海市衛(wèi)計(jì)委中醫(yī)藥科研項(xiàng)目(2014LP020B)

李艷(1978—),女,副主任醫(yī)師,博士,Email:0001liyan@163.com

范興良(1976—),男,副主任醫(yī)師,博士,Email:1212fxl@163.com