顏登魯，李 強(qiáng)，盧 劍，柳瑋明，胡譯文（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨外科，廣西桂林541001）

隨著醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)制度的建立，為社會培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化的高素質(zhì)醫(yī)療人才、提高規(guī)范化學(xué)員的臨床能力已成為教學(xué)的重要內(nèi)容[1]，如何有效地提高規(guī)范化學(xué)員的醫(yī)療素質(zhì)成為當(dāng)前亟待解決的問題。傳統(tǒng)的教學(xué)方法包括以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）和以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CPBL），但既往傳統(tǒng)的臨床培養(yǎng)方法已不能滿足規(guī)范化學(xué)員的臨床教學(xué)工作需要。為此，本院骨外科定期組織規(guī)范化學(xué)員，采用CBL、PBL、CPBL相結(jié)合的教學(xué)方法（簡稱三結(jié)合教學(xué)法），培養(yǎng)骨外科規(guī)范化學(xué)員的臨床技能、培養(yǎng)其?？颇芰退刭|(zhì)[2-3]?，F(xiàn)將培訓(xùn)效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取參加骨外科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員20名，依據(jù)帶教導(dǎo)師的教學(xué)方法分為傳統(tǒng)教學(xué)組和三結(jié)合教學(xué)組，每組10名。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 臨床實(shí)踐教學(xué)前1～2 d進(jìn)行病例討論教學(xué)，首先由導(dǎo)師所在教學(xué)組進(jìn)行病例報告，所有參加者參與討論。傳統(tǒng)教學(xué)組在討論之后結(jié)束教學(xué)。三結(jié)合教學(xué)組繼續(xù)教學(xué)，由規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員提出問題，導(dǎo)師就規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的問題進(jìn)行指正引導(dǎo)和講解，規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在此基礎(chǔ)上查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料。臨床實(shí)踐教學(xué)當(dāng)天，通過早晨查房和手術(shù)檢驗(yàn)學(xué)員效果，并進(jìn)行指導(dǎo)和講解。在規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員出科時，對2組學(xué)員同時進(jìn)行相應(yīng)的考核。

1.2.2 教學(xué)效果評估 選擇骨外科常見的膝關(guān)節(jié)置換和頸椎病作為標(biāo)準(zhǔn)病例。選擇骨外科2名高級職稱醫(yī)生和1名規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員組成考評小組?？己藘?nèi)容（300分）由臨床思維能力（100分）、臨床操作能力（100分）和圍手術(shù)期處理能力（100分）組成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

三結(jié)合教學(xué)組規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的臨床思維能力、臨床操作能力和圍手術(shù)期處理能力的成績分別為（88.74±5.82）、（86.48±6.49）和（91.42±5.52）分，高于傳統(tǒng)教學(xué)組的（64.35±8.17）、（66.35±5.24）和（62.68±5.46）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在臨床思維方面，2組間的主要差異體現(xiàn)在鑒別診斷、治療方式、保守治療、手術(shù)方式和手術(shù)關(guān)注點(diǎn)。在臨床操作方面，2組間的差異主要體現(xiàn)在獨(dú)立動手能力方面。在圍手術(shù)期處理方面，2組間的明顯差異體現(xiàn)在對疾病和治療方式的綜合素質(zhì)。見表1。

表1 2組教學(xué)評分比較（±s，分）

表1 2組教學(xué)評分比較（±s，分）

項(xiàng)目臨床思維病史主訴查體輔助檢查診斷鑒別診斷治療方式保守治療手術(shù)方式手術(shù)關(guān)注點(diǎn)臨床操作體位擺放切口標(biāo)記消毒鋪巾拉鉤放置術(shù)中操作引流管放置縫合技術(shù)打結(jié)技術(shù)無菌技術(shù)傷口包扎圍手術(shù)期術(shù)前術(shù)后溝通術(shù)前術(shù)后計(jì)劃術(shù)后傷口處理術(shù)后患者康復(fù)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)三結(jié)合教學(xué)組8.2±1.1 8.1±1.3 8.4±1.2 8.7±1.1 8.5±1.4 8.2±1.3 8.8±1.6 8.9±1.7 9.1±1.1 8.6±1.9 8.2±1.3 8.4±1.6 8.1±1.2 8.7±1.5 8.2±1.1 8.3±1.3 8.5±1.5 8.2±1.2 8.4±1.6 8.2±1.4 22.5±3.3 21.2±3.4 22.4±2.5 21.8±2.7傳統(tǒng)教學(xué)組8.3±1.3 8.1±1.6 8.5±1.1 8.3±1.3 8.4±1.2 5.7±1.1 3.3±2.4 4.5±2.1 4.3±2.6 3.3±2.7 4.2±1.3 8.2±1.5 8.4±1.2 4.2±1.4 3.3±1.8 4.4±1.4 8.2±1.6 8.5±1.2 4.2±1.7 3.4±1.3 15.5±3.4 12.2±2.9 14.3±5.6 13.7±4.7頸椎病前路手術(shù)三結(jié)合教學(xué)組 傳統(tǒng)教學(xué)組8.7±1.1 8.5±1.4 8.2±1.3 8.2±1.6 8.2±1.1 8.1±1.3 8.4±1.2 8.7±1.1 8.5±1.4 8.2±1.5 8.4±1.1 8.3±1.6 8.5±1.2 8.2±1.5 8.6±1.4 8.4±1.3 8.7±2.6 8.2±1.1 8.1±1.8 8.6±1.5 21.2±3.3 20.6±3.4 22.1±3.5 21.4±3.1 8.4±1.6 8.2±1.1 8.6±1.3 8.5±1.2 8.7±1.1 4.2±1.5 4.6±2.1 3.3±2.6 4.4±2.7 3.6±2.3 4.2±1.6 8.3±1.3 8.5±1.6 4.4±1.4 3.2±1.8 4.5±1.2 8.1±1.4 8.2±1.1 4.1±1.7 3.2±1.4 14.3±2.4 13.6±2.1 15.1±1.6 14.8±2.2

3 討 論

在鑒別診斷、治療方式、保守治療、手術(shù)方式和手術(shù)關(guān)注點(diǎn)等臨床思維方面，以及獨(dú)立動手能力等臨床操作能力方面，三結(jié)合教學(xué)組的學(xué)員成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。采用三結(jié)合教學(xué)法，先進(jìn)行操作性較強(qiáng)的病例教學(xué)，再結(jié)合問題導(dǎo)向教學(xué)，最后在臨床中進(jìn)一步實(shí)踐教學(xué)。在病例討論的基礎(chǔ)上，學(xué)員對具體疾病有了一定的認(rèn)識和了解；然后在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，規(guī)范化學(xué)員主動發(fā)言，積極查閱相關(guān)資料，學(xué)習(xí)積極性明顯提高，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員從被動學(xué)習(xí)到積極主動獲取知識的轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)其團(tuán)隊(duì)合作精神，從而提高教學(xué)效果和質(zhì)量[4]。三結(jié)合教學(xué)法充分體現(xiàn)了逐步深入的臨床教學(xué)實(shí)踐特色，促使學(xué)員主動學(xué)習(xí)，使其能夠運(yùn)用所學(xué)理論知識，歸納總結(jié)要點(diǎn)，明顯提高學(xué)員的臨床思維能力、臨床操作技能和圍手術(shù)期處理能力[5]。

三結(jié)合教學(xué)法還可以極大地提升學(xué)員的綜合能力和素質(zhì)[6]。在體現(xiàn)學(xué)員綜合素質(zhì)的圍手術(shù)期處理能力方面，三結(jié)合教學(xué)組的成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。骨外科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在參加病例討論之后，能夠主動查閱國內(nèi)外書籍和文獻(xiàn)，主動學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)疾病的研究進(jìn)展?fàn)顩r，提升其臨床科研的能力，開拓臨床課題研究的思路，也提高了其信息檢索的水平及專業(yè)英語文獻(xiàn)閱讀能力[7]。在臨床病例討論中，學(xué)員在討論病例、進(jìn)行發(fā)言并提出問題的過程中，可提高其醫(yī)學(xué)知識的深度和廣度。通過參與討論、在臨床實(shí)踐中處理問題，逐步提升規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的邏輯水平和醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，使其在培訓(xùn)結(jié)束時能夠做到表達(dá)思路清晰、醫(yī)學(xué)術(shù)語專業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)、臨床重點(diǎn)突出，最終提高其言語表達(dá)和交流水平[8]。

采用三結(jié)合教學(xué)法，可推進(jìn)導(dǎo)師與學(xué)員間的亦教亦學(xué)[9-10]。在三結(jié)合教學(xué)法中，需要導(dǎo)師與學(xué)員間互動交流，為學(xué)員提供了更多指導(dǎo)機(jī)會；導(dǎo)師不僅對學(xué)員進(jìn)行一對一的專業(yè)指導(dǎo)，還可通過臨床實(shí)踐，對學(xué)員的學(xué)習(xí)方法、思維和語言表達(dá)方式、臨床思路及遇到的疑點(diǎn)難點(diǎn)等進(jìn)行有針對性的輔導(dǎo)與歸納總結(jié)[11-12]。此外，導(dǎo)師在教學(xué)過程中，通過對具體病例的分析與歸納，也可在提高自身水平的同時，及時把握疾病的最新研究動態(tài)，有利于今后臨床和科研教學(xué)工作的開展。