呂 堃，張學(xué)兵，劉俊宏（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院日間外科，重慶400014）

日間外科手術(shù)是指患者可在1個(gè)工作日內(nèi)或24 h內(nèi)，完成住院、手術(shù)、術(shù)后短暫觀察、恢復(fù)并辦理出院的治療模式[1]，具有高效方便等特點(diǎn)，是歐美等發(fā)達(dá)國家的主流外科治療模式[2]，部分歐美發(fā)達(dá)國家日間手術(shù)占全國手術(shù)量的50%～70%[3-4]。我國日間外科手術(shù)起步偏晚，但近年來也取得了長足發(fā)展，并作為一種新興的醫(yī)治模式越來越受到推崇[5]。部分患兒常因年齡小、抵抗力弱，在日間術(shù)后出現(xiàn)上呼吸道感染等癥狀，加大了護(hù)理難度，甚至患兒因劇烈咳嗽影響術(shù)后傷口恢復(fù)，出現(xiàn)傷口裂開等不良反應(yīng)。目前，對(duì)兒童在日間外科手術(shù)后出現(xiàn)上呼吸道感染相關(guān)因素研究較少，本院于2014年3月開設(shè)獨(dú)立日間外科病房，收治患兒約8 500例，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)特針對(duì)此情況進(jìn)行相關(guān)研究分析。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取本院2017年1—12月在日間外科病房完成手術(shù)的259例患兒作為研究對(duì)象。術(shù)后出現(xiàn)上呼吸道感染患兒128例（研究組），其中男100例，女28例。術(shù)后未出現(xiàn)上呼吸道感染患兒131例（對(duì)照組），其中男96例，女35例。2組性別構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后5 d內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、鼻阻、流涕、噴嚏、咳嗽，部分患兒合并有拒食、頭痛、全身酸困、嘔吐、腹瀉、腹痛診斷為上呼吸道感染。

1.2 方法 電話隨訪；統(tǒng)計(jì)2組患者性別、年齡、體重、疾病種類、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間等資料作為相關(guān)影響因素進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，多組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后上呼吸道感染與年齡的關(guān)系 2組患者年齡以月齡計(jì)算，術(shù)后研究組平均月齡為（30.30±21.08）個(gè)月，對(duì)照組為（40.70±24.92）個(gè)月；研究組患兒平均年齡較對(duì)照組小，且研究組患兒年齡小于24個(gè)月與大于或等于24個(gè)月例數(shù)與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 術(shù)后上呼吸道感染與體重的關(guān)系 研究組術(shù)前患兒體重（13.29±5.50）kg，而對(duì)照組術(shù)前體重（14.92±6.19）kg，研究組患兒體重明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 不同疾病對(duì)術(shù)后上呼吸道感染的影響 2組不同疾病患兒例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 2組患兒年齡比較（n）

表2 2組患兒不同疾病比較（n）

2.4 不同麻醉方式對(duì)術(shù)后上呼吸道感染的影響 2組患兒均采用無插管全面加神經(jīng)阻滯或加手術(shù)部位局部浸潤麻醉，不同麻醉方式患兒例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 2組患兒不同麻醉方式比較（n）

2.5 手術(shù)時(shí)間與術(shù)后上呼吸道感染的關(guān)系 研究組患兒平均手術(shù)持續(xù)時(shí)間為（13.85±6.93）min，對(duì)照組為（14.27±7.64）min，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 季節(jié)與術(shù)后上呼吸道感染的關(guān)系 2組患兒不同季節(jié)上呼吸道感染例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 2組患兒不同季節(jié)上呼吸道感染例數(shù)比較（n）

3 討 論

患兒日間手術(shù)后發(fā)生上呼吸道癥狀，容易引起術(shù)后傷口裂開、出血等情況，加大術(shù)后護(hù)理難度。國內(nèi)外的研究資料顯示，患兒的喂養(yǎng)、飲食、營養(yǎng)、微量元素、父母撫養(yǎng)患兒的理念、患兒所處環(huán)境等均與患兒發(fā)生上呼吸道感染關(guān)系密切[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，患兒術(shù)后上呼吸道感染與患兒年齡、體重及季節(jié)關(guān)系密切，而與手術(shù)病種、麻醉方式、手術(shù)平均持續(xù)時(shí)間無明顯關(guān)聯(lián)。為降低患兒術(shù)后出現(xiàn)上呼吸道感染等相關(guān)并發(fā)癥概率，減輕家屬護(hù)理難度，便于患兒術(shù)后早期順利恢復(fù)，建議在患兒年齡、體重相對(duì)較大，溫度變化較小的季節(jié)進(jìn)行日間手術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、體重是患兒術(shù)后出現(xiàn)上呼吸道感染等并發(fā)癥的重要影響因素。年齡越小、體重越低的患兒在術(shù)后出現(xiàn)上呼吸道感染的比例高于年齡更大、體重更高的患兒，且隨著患兒年齡增大，其術(shù)后出現(xiàn)上呼吸道感染概率有明顯降低趨勢(shì)。其原因可能是年齡越小、體重越低的患兒因全身器官發(fā)育未成熟，免疫功能較弱，易患上呼吸道感染[7]，而手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致其抵抗力進(jìn)一步減低，使患兒術(shù)后易受到細(xì)菌、病毒的進(jìn)一步侵襲[8]。由于本院日間手術(shù)均選擇1歲以上患兒進(jìn)行手術(shù)，本研究中尚缺乏1歲內(nèi)患兒術(shù)后上呼吸道感染影響因素的研究。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于小于1周歲患兒，其手術(shù)部位及冬季手術(shù)對(duì)患兒術(shù)后呼吸道感染影響較大，而對(duì)大于1周歲的患兒影響較小[9]，這與本研究年齡越小的患兒術(shù)后出現(xiàn)上呼吸道感染概率越大的結(jié)果相吻合。也有研究發(fā)現(xiàn)，兒童戶外活動(dòng)時(shí)間長短與兒童上呼吸道感染的關(guān)系密切[6]，這可能是由于活動(dòng)能增強(qiáng)患兒體質(zhì)[10]，有助于提高其免疫功能。

本研究中，手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間等資料與患兒上呼吸道感染無關(guān)，可能與本院目前日間病種相對(duì)簡單、日間手術(shù)平均持續(xù)時(shí)間較短有關(guān)。目前，本院日間手術(shù)時(shí)間僅為13.8～14.2 min，各病種的手術(shù)部位均較表淺，手術(shù)難度不大，麻醉均采用無氣管插管全身麻醉+手術(shù)部位局部麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)及麻醉時(shí)間均較短，每例患兒所受的手術(shù)創(chuàng)傷相差不不大。

本研究發(fā)現(xiàn)，患兒在夏、冬季日間手術(shù)后出現(xiàn)上呼吸道感染較春、秋季節(jié)明顯增多，提示患兒日間手術(shù)后出現(xiàn)上呼吸道感染與周圍環(huán)境有關(guān)[11]。這可能是因?yàn)樾g(shù)中與術(shù)前術(shù)后周圍溫度差異造成的。由于患兒年齡小，自身體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚不成熟，自身體溫對(duì)外界和環(huán)境依賴較大，外界環(huán)境急劇變化容易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)上呼吸道感染，而本院手術(shù)室內(nèi)溫度均保持在20～25℃，患兒接受手術(shù)后出手術(shù)室環(huán)境溫度存在急劇變化的過程，患兒可能因不適應(yīng)環(huán)境溫度變化而出現(xiàn)上呼吸道感染。特別是在冬季，患兒手術(shù)時(shí)需脫去手術(shù)部位衣物，出手術(shù)室時(shí)因未及時(shí)保暖導(dǎo)致患兒處于寒冷環(huán)境，從而引發(fā)上呼吸道感染。此外，冬季氣候干燥、氣溫變化大且是呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒等混合病毒的高發(fā)季節(jié)[12-14]，患兒接觸周圍病原體容易導(dǎo)致感染，部分患兒可能在手術(shù)時(shí)已處于感染潛伏期，術(shù)后再表現(xiàn)出上呼吸道感染的癥狀。

日間手術(shù)后，患兒離院后由家屬護(hù)理，這要求患兒家屬具備術(shù)后并發(fā)癥的觀察發(fā)現(xiàn)能力，每例患兒周圍環(huán)境不同，家屬護(hù)理水平有差異，這也可能導(dǎo)致術(shù)后患兒出現(xiàn)不同程度的上呼吸道感染。有研究發(fā)現(xiàn)，母親文化程度較高可降低上呼吸道感染發(fā)生率，這可能與母親育兒觀念是否科學(xué)有關(guān)[15]。因此，加強(qiáng)宣教，提高家屬意識(shí)，使其具備看護(hù)術(shù)后患兒的能力，這是日間手術(shù)能否順利開展、醫(yī)療安全能否得到確保的重要支撐。

綜上所述，在冬夏季進(jìn)行手術(shù)，患兒年齡偏小、體重偏輕，均可能使患兒在日間手術(shù)后出現(xiàn)上呼吸道感染。為了降低患兒術(shù)后出現(xiàn)上呼吸道感染的概率，在不影響治療效果的前提下，日間手術(shù)應(yīng)盡量選擇2歲以上、體重偏重的患兒開展；手術(shù)中也應(yīng)注意手術(shù)室溫度的調(diào)節(jié)，避免手術(shù)室溫度與室外溫度相差過大，在冬季，患兒出手術(shù)室時(shí)應(yīng)注意為其穿好衣物、蓋好被子；在上呼吸道感染流行季節(jié)，患兒應(yīng)避免與其他上呼吸道感染患兒接觸；患兒出院前應(yīng)選擇有較強(qiáng)溝通能力的醫(yī)護(hù)人員充分宣教，告知家屬術(shù)后護(hù)理及飲食要點(diǎn)，增強(qiáng)家屬護(hù)理能力，降低患兒術(shù)后上呼吸道感染發(fā)生率。