鄭新瑤，李巧飛，王 琦，曾 抗，后桂榮

皮膚反射式共聚焦顯微鏡（reflectance confocal microscopy，RCM）是基于新一代光學(xué)共聚焦原理的三維計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)，可以無(wú)創(chuàng)的、快速的獲得實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的皮膚微解剖結(jié)構(gòu)圖像，為皮膚病的診斷提供客觀依據(jù)[1]。隨著近年來(lái)臨床應(yīng)用的深入，RCM已逐漸凸顯出其在對(duì)皮膚病診斷方面的價(jià)值和優(yōu)勢(shì)。筆者通過(guò)研究汗管瘤患者的RCM圖像特征，以期為臨床汗管瘤的診斷提供一種新的無(wú)創(chuàng)、快速的檢測(cè)手段。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2012年1月—2014年12月就診于我院臨床表現(xiàn)典型的眼瞼型汗管瘤患者作為研究對(duì)象，排除皮損單發(fā)的、臨床診斷存在疑似的患者。最終入組66例患者，其中男5例，女61例，年齡19～57歲，所有患者皮損均對(duì)稱分布于雙眼眶周，表現(xiàn)為下眼瞼或者上（下）眼瞼多發(fā)的膚色、淡黃色扁平丘疹，表面光滑無(wú)鱗屑，密集而不融合（圖1a）?；颊咄ǔo(wú)明顯自覺(jué)癥狀。

1.2 方法

首先告知患者檢測(cè)的內(nèi)容及步驟，取得患者配合并簽署知情同意書。檢查時(shí)囑患者取平臥位于檢測(cè)床上，選取距眼瞼較遠(yuǎn)、且平坦處皮損，以蒸餾水（黏合窗與皮膚間）和醫(yī)用超聲耦合劑（鏡頭與黏合窗間）為介質(zhì)，行RCM掃描。掃描觀察區(qū)域?yàn)?.5 mm ×0.5 mm，掃描范圍為4 mm×4 mm（XY水平方向），水平方向移動(dòng)0.5～2 μm，垂直方向移動(dòng)2～5 μm，并同時(shí)掃描皮損周圍正常皮膚作為對(duì)照。如皮損靠近瞼緣而無(wú)法將皮損置于黏合窗中央時(shí)，可將鏡頭移至黏合窗最邊緣，使鏡頭正對(duì)皮損再進(jìn)行局部掃描。最后分析66例汗管瘤患者的RCM圖像特征，并與患者本人汗管瘤的組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比研究。使用的皮膚RCM為Vivascope 1500型，波長(zhǎng)830 nm，最大輸出功率16.0 mw（美國(guó)Lucid公司），無(wú)創(chuàng)即時(shí)組織病理分析系統(tǒng)由康奧（中國(guó)）有限公司提供。

圖1 汗管瘤患者眶周皮損及組織病理

圖2 汗管瘤患者皮損不同深度RCM掃描圖

2 結(jié)果

2.1 RCM掃描圖像特征

66例汗管瘤患者具有類似的RCM圖像特征：表皮結(jié)構(gòu)大致正常，真皮淺、中層掃描可見大小不等的圓形、類圓形高折光物質(zhì)，高折光物質(zhì)折光度可均勻（圖2）或不均勻（圖3），高折光物質(zhì)周圍有1～2層明暗相間的結(jié)構(gòu)環(huán)繞。從表皮開始，由淺入深動(dòng)態(tài)掃描時(shí)，可見高折光物質(zhì)呈從無(wú)到有、由小及大的變化過(guò)程（圖2a-2f、圖3a-3f，高折光物質(zhì)位置更淺時(shí)可呈無(wú)→有→無(wú)、小→大→小的變化過(guò)程）。

2.2 RCM圖像與組織病理對(duì)比

汗管瘤的組織病理改變?yōu)檎嫫そY(jié)締組織中可見大小不等的囊樣結(jié)構(gòu)，囊壁由雙層上皮細(xì)胞組成，腔內(nèi)可見嗜酸性膠樣物質(zhì)（圖1b、1c）。

通過(guò)對(duì)比汗管瘤的RCM圖像和組織病理改變特點(diǎn)，可以推測(cè)RCM真皮層掃描所見的高折光物質(zhì)與組織病理改變中囊腔內(nèi)的嗜酸性膠樣物質(zhì)相對(duì)應(yīng)，折光度均勻與否取決于腔內(nèi)嗜酸性膠樣物質(zhì)分布是否均勻；高折光物質(zhì)周圍的1～2層明暗相間環(huán)繞結(jié)構(gòu)與囊壁的雙層上皮細(xì)胞相關(guān)；高折光物質(zhì)由淺入深動(dòng)態(tài)掃描時(shí)的從無(wú)到有、由小及大變化過(guò)程為腔內(nèi)嗜酸性膠樣物質(zhì)形成的球體從不同深度的橫切面成像所致，如圖2和圖3的a、c、e分別對(duì)應(yīng)圖1c中的1、2、3層面結(jié)構(gòu)。

圖3 汗管瘤患者皮損不同深度RCM掃描圖

3 討論

汗管瘤是一種向末端汗管分化的汗腺瘤，通常好發(fā)于女性，皮損為單發(fā)或多發(fā)的小丘疹，直徑約數(shù)毫米，正常膚色、淡黃色或褐黃色。依據(jù)皮損分布特點(diǎn)可分為3型：眼瞼型、發(fā)疹型、局限型，其中以眼瞼型最常見，且具有臨床特征，皮損分布于雙眼眶周，尤多見于下眼瞼。

汗管瘤依據(jù)其皮損特點(diǎn)及分布，一般容易診斷。但一些不典型表現(xiàn)，如單發(fā)的皮損，前額、軀干、外陰部位的皮損，診斷仍存在困難，需與扁平疣、脂溢性角化病、皮脂腺增生等相鑒別。雖然這些皮膚疾病在組織病理學(xué)上可以很好的鑒別，但是因?yàn)榻M織病理檢查的有創(chuàng)性、結(jié)果報(bào)告耗時(shí)等原因，以及特殊部位如顏面、生殖器部位皮損，患者行組織病理檢查的依從性欠佳，從而給診斷帶來(lái)了困難。因此，臨床工作中更需要一種無(wú)創(chuàng)、快速的檢測(cè)方法為汗管瘤的診斷提供客觀依據(jù)。

RCM是一種基于共聚焦原理的皮膚原位、在體、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的三維成像技術(shù)，其利用組織細(xì)胞對(duì)激光的反射系數(shù)不同，以明暗程度顯示出不同的活體皮膚組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)，從而對(duì)皮膚疾病進(jìn)行輔助診斷，具有高分辨率、無(wú)創(chuàng)傷性、快速的優(yōu)點(diǎn)[3]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者利用RCM 對(duì)皮膚的正常組織結(jié)構(gòu)[4]、皮膚良惡性腫瘤[5,6]、色素障礙性皮膚病[7]以及紅斑鱗屑性皮膚病[8]等方面進(jìn)行了探索和研究，充分肯定了RCM的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究通過(guò)分析66例汗管瘤患者的RCM掃描圖像，發(fā)現(xiàn)其具有特征性改變：真皮淺、中層掃描可見大小不等的圓形、類圓形高折光物質(zhì)，周圍有1～2層明暗相間的結(jié)構(gòu)環(huán)繞；由淺入深動(dòng)態(tài)掃描時(shí)，可見高折光物質(zhì)呈從無(wú)到有、由小及大的變化過(guò)程。通過(guò)對(duì)比汗管瘤的RCM圖像和組織病理表現(xiàn)，筆者推測(cè)RCM真皮層掃描所見的高折光物質(zhì)應(yīng)該就是組織病理中囊腔內(nèi)的嗜酸性膠樣物質(zhì)；高折光物質(zhì)周圍形成的明暗相間環(huán)繞結(jié)構(gòu)與囊壁的雙層上皮細(xì)胞相關(guān)，“暗”的部分可能對(duì)應(yīng)兩層內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞核形成的環(huán)，而“明”的部分對(duì)應(yīng)細(xì)胞質(zhì)，因?yàn)樵赗CM下，細(xì)胞核是低折光度，而細(xì)胞質(zhì)折光度相對(duì)高。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，臨床上需與汗管瘤相鑒別的一些疾病在RCM下也有其特異性的表現(xiàn)，如扁平疣在顆粒層、棘層掃描可見同心圓樣或玫瑰花瓣樣結(jié)構(gòu)；脂溢性角化病表皮掃描可見腦回樣結(jié)構(gòu)；皮脂腺增生在真皮淺層可見蛙卵樣結(jié)構(gòu)。毛囊周圍因?yàn)橛屑?xì)胞結(jié)構(gòu)環(huán)繞，因此RCM掃描毛囊真皮層也會(huì)見到有“明暗相間”的現(xiàn)象，但毛囊從表皮到真皮一般是個(gè)延續(xù)的過(guò)程，由淺入深掃描時(shí)并不會(huì)出現(xiàn)“從無(wú)到有、由小及大”的變化,可供鑒別。

因此，RCM既能客觀反應(yīng)汗管瘤病變皮損的微解剖結(jié)構(gòu)，也能對(duì)其他疾病進(jìn)行有效鑒別，可作為診斷汗管瘤的一種無(wú)創(chuàng)、快速的輔助檢測(cè)方法。相信隨著研究的不斷深入，RCM將具有更廣闊的應(yīng)用前景。