林偉清，李雪蕊，方 杰，趙慶平，王寶仁

臨床資料

患者，女，64歲。因左下眼瞼腫物2年，于2017年4月17日就診。2年前，無明顯誘因患者左下眼瞼出現(xiàn)一米粒大小類圓形丘疹，無不適；1年前，曾于外院按瘢痕疙瘩治療（具體方法不詳）后無改善，皮損仍緩慢長(zhǎng)大。既往體健，局部無外傷史和長(zhǎng)期日曬史。家族無類似病史者。系統(tǒng)查體：生命體征平穩(wěn)，一般情況可，神清合作，頭顱五官無畸形，淺表淋巴結(jié)未捫及增大，心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。皮膚科情況：左下眼瞼可見一2 cm×1. 5 cm大小淡黃色外生性隆起性斑塊，表面光滑，可見擴(kuò)張的毛細(xì)血管，邊界較清，質(zhì)地堅(jiān)硬，無壓痛（圖1）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)及生化檢查，胸部X線檢查等均無異常；皮膚鏡檢查可見斑塊表面明顯的樹枝狀血管，未見色素網(wǎng)。初步診斷：基底細(xì)胞癌？入院后給予皮損擴(kuò)大完整切除術(shù)，切除范圍為斑塊邊緣外擴(kuò)0.5 cm，深至淺筋膜深層。術(shù)中分別在切除標(biāo)本的基底部以及 3、6、9、12 點(diǎn)位行快速冰凍切片檢查，保證無腫瘤組織殘留后，予臨位旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面（圖 2a）。皮損組織病理示：表皮萎縮、表皮突變平，真皮內(nèi)大量由基底樣細(xì)胞組成的腫瘤團(tuán)塊，瘤細(xì)胞胞質(zhì)少、胞核大、嗜堿性染色，腫瘤團(tuán)塊周邊細(xì)胞呈柵欄狀排列，腫瘤團(tuán)塊與周圍基質(zhì)間有裂隙，間質(zhì)結(jié)締組織增生，可見多少不等的小汗腺（圖 3）。診斷：基底細(xì)胞癌（硬斑病樣型）?？紤]到患者年齡偏大、創(chuàng)面恢復(fù)較慢，于術(shù)后第10天拆線，切口愈合良好（圖2b）。術(shù)后隨訪12個(gè)月，無復(fù)發(fā)。

圖1 硬斑病樣型基底細(xì)胞癌患者面部皮損

圖2 硬斑病樣型基底細(xì)胞癌患者皮損手術(shù)及愈合外觀

圖3 硬斑病樣型基底細(xì)胞癌患者皮損組織病理（HE染色）

討論

基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma，BCC）又稱為基底細(xì)胞上皮瘤，是一種主要由間質(zhì)依賴性多潛能基底樣細(xì)胞組成、向表皮或附屬器分化的低度惡性腫瘤。臨床上BCC可分為 5型，即結(jié)節(jié)潰瘍型、表淺型、色素型、硬斑病樣型及纖維上皮瘤型[1]。其中硬斑病樣型BCC（morphea-like basal cell carcinoma，MBCC）臨床相對(duì)少見，國外研究表明只占到BCC發(fā)病率的6%[2]。而國內(nèi)陳自學(xué)等[3]回顧分析418例BCC患者的臨床及組織病理資料，硬斑病樣型只有10例（2.4%）。2007～2016年，筆者所在醫(yī)院經(jīng)組織病理檢查確診的BCC患者約100例，本例患者為僅有的1例MBCC。MBCC好發(fā)于面部，特別是頰部、額部、鼻部、眼瞼和顴部，臨床表現(xiàn)為有蠟樣光澤的白色或淡黃色硬化性斑塊，沒有卷起的邊緣，無結(jié)痂和潰瘍，但有明顯的毛細(xì)血管擴(kuò)張，觸之較硬似局限性硬皮病，生長(zhǎng)緩慢[4]。本例患者臨床表現(xiàn)與瘢痕或瘢痕疙瘩非常容易混淆，但根據(jù)患者局部無外傷史及按瘢痕疙瘩處理無效等病史，同時(shí)結(jié)合皮膚鏡檢查，考慮BCC的診斷，經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)并成功治療。除需要與瘢痕相鑒別外，MBCC還需與局限性硬皮病、皮膚鱗狀細(xì)胞癌、鮑恩病等依靠皮膚組織病理學(xué)檢查相鑒別。MBCC的典型組織病理表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞巢呈條索狀浸潤于真皮內(nèi)，部分細(xì)胞呈柵欄狀排列于瘤團(tuán)邊緣，間質(zhì)增生明顯，將瘤團(tuán)擠壓成細(xì)條索狀，大部分腫瘤細(xì)胞條索很窄，有時(shí)厚度僅為一層細(xì)胞，有些大的腫瘤細(xì)胞團(tuán)和腫瘤細(xì)胞索有分支，腫瘤細(xì)胞索向真皮深部延伸[5]。同時(shí)，MBCC還需與皮膚轉(zhuǎn)移癌鑒別，組織病理上皮膚轉(zhuǎn)移癌與原發(fā)腫瘤的組織病理學(xué)特征基本相似，并多保留其原發(fā)腫瘤的生物學(xué)特征，臨床上多有明顯原發(fā)病灶，多預(yù)示疾病已進(jìn)展為晚期[6]。

BCC的治療包括外科手術(shù)、放療、冷凍治療、光動(dòng)力治療等，而MBCC浸潤較深，對(duì)放療不敏感，首選治療為外科手術(shù)切除[7]或Mohs顯微外科手術(shù)[8]。手術(shù)切除結(jié)合光動(dòng)力療法治療MBCC可減少復(fù)發(fā)概率[5]。