張艷紅，胡 蔓，佘秋云，李宏文，王婷梅，董盈盈，張曉凡，鄧云華

白癜風(fēng)是一種常見的后天性色素脫失性皮膚病，其發(fā)病率約為全球人口的1%[1]。研究已證實(shí)患者皮損中功能性黑素細(xì)胞常進(jìn)行性丟失，其具體發(fā)病機(jī)制仍未明確。目前多認(rèn)為是遺傳、神經(jīng)源性和免疫因素相互作用的結(jié)果[2]。作為毀容性皮膚病，白癜風(fēng)不僅嚴(yán)重影響患者的心理健康與社交活動(dòng)，而且還給患者及其家庭帶來(lái)不小的經(jīng)濟(jì)壓力，因此積極探尋其發(fā)病原因和機(jī)制對(duì)提高治愈率具有重要意義。迄今，有關(guān)白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制已提出了黑素細(xì)胞的氧化應(yīng)激學(xué)說、自身免疫學(xué)說和神經(jīng)化學(xué)因子學(xué)說等，尤其神經(jīng)精神因素在患者發(fā)病中的作用日益受到重視[3-6]。為了準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)與正確認(rèn)識(shí)精神因素在白癜風(fēng)發(fā)病中的可能作用，本研究對(duì)在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院皮膚科門診首次確診并完成了心理狀況評(píng)估的白癜風(fēng)患者進(jìn)行了分組統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 基本資料

對(duì)2016年6月21日―2017年5月4日在我院門診首次確診的白癜風(fēng)患者分別采用問卷調(diào)查的方法收集其基本信息，并進(jìn)行行為或心理狀態(tài)評(píng)估。入選的496例白癜風(fēng)患者中共有398例完成了心理測(cè)評(píng)問卷調(diào)查，其中男218例，女180例。

1.2 方法

采用自制白癜風(fēng)信息調(diào)查問卷收集入選患者的相關(guān)信息，并由專業(yè)的精神心理科醫(yī)生依據(jù)不同年齡段發(fā)放測(cè)評(píng)問卷，分組調(diào)查白癜風(fēng)患者的相關(guān)因素：≤6歲組采用托幼園所兒童心理問題初篩問卷，6～14歲組采用Achenbach兒童行為量表，14～18歲組采用中學(xué)生心理健康問卷（MSSMHS），＞18歲組采用心理健康臨床癥狀自評(píng)量表（SCL-90）。其中白癜風(fēng)的分型參照全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)會(huì)色素病學(xué)組2014年制定的標(biāo)準(zhǔn)[7]，分為節(jié)段型、非節(jié)段型、混合型、未定類型。節(jié)段型是指沿某一皮神經(jīng)節(jié)段分布，單側(cè)的不對(duì)稱的白癜風(fēng)，少數(shù)可雙側(cè)多節(jié)段分布；非節(jié)段型包括散發(fā)型、泛發(fā)型、面肢端型、黏膜型；混合型是指節(jié)段型和非節(jié)段型并存；未定類型指非節(jié)段型分布的單片皮損，面積為1級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

不同分型間及兩兩分型間的樣本率或構(gòu)成比用χ2檢驗(yàn)，所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)分別為α=0.05、α=0.008（取多組間兩兩比較修正后的檢驗(yàn)水準(zhǔn)）。

2 結(jié)果

本次調(diào)查共納入496例患者，實(shí)際完成人數(shù)398例，脫落的98例患者主要是實(shí)驗(yàn)室檢查未完成。其中39例成人患者拒做實(shí)驗(yàn)室檢查；17例患兒父母拒絕實(shí)驗(yàn)室檢查；19例患者實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告單丟失，口述檢查結(jié)果，視為未做；23例患者自行在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完成類似檢查，亦視為未做。

完成問卷調(diào)查的398例患者中，210例患者存在不同程度的行為或心理障礙，陽(yáng)性率為52.8%，在不同分型中的分布詳見表1。其中≤6歲組26例患者中存在不同程度心理障礙者24例，陽(yáng)性率為92.3%（表2），2例患者檢查結(jié)果提示未見明顯心理障礙，占7.7%；在6～14歲組99例患者中存在不同程度行為或心理障礙者42例，占42.4%（表3），57例患者檢查結(jié)果未見明顯行為或心理障礙，占57.6%；在14～18歲組52例患者中存在不同程度心理障礙者33例，占63.5%（表4），19例患者檢查結(jié)果提示未見明顯心理障礙，占36.5%；＞18歲組221例患者中存在不同程度心理障礙者111例，占50.2%（表5），110例患者檢查結(jié)果未見明顯心理障礙，占49.8%。對(duì)不同分型白癜風(fēng)患者之間心理測(cè)評(píng)結(jié)果分布進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，不同分型白癜風(fēng)患者之間存在心理障礙的分布存在顯著性差異（P＜0.05）（表6）。進(jìn)而對(duì)各型患者間進(jìn)行比對(duì)，節(jié)段型白癜風(fēng)與非節(jié)段型、混合型、未定類型患者間的檢驗(yàn)結(jié)果χ2值分別是64.157、11.797、8.909（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；非節(jié)段型和混合型白癜風(fēng)患者間檢驗(yàn)結(jié)果 值為0.102（P＞0.05），二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；非節(jié)段型和未定類型白癜風(fēng)患者間檢驗(yàn)結(jié)果χ2值為13.853（P＜0.05），二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；混合型和未定類型白癜風(fēng)患者間檢驗(yàn)結(jié)果 值為2.095（P＞0.05），二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 398例患者白癜風(fēng)類型分布統(tǒng)計(jì)（例）

表2 ≤6歲組心理問題初篩問卷結(jié)果 （n=24）

表3 6～14歲組兒童行為量表測(cè)評(píng)結(jié)果 （n=42）

表4 14～18歲組心理健康（MSSMHS）測(cè)評(píng)結(jié)果 （n=33）

表5 ＞18歲組心理健康臨床癥狀自評(píng)量表（SCL-90）測(cè)評(píng)結(jié)果 （n=111）

表6 不同類型患者間心理測(cè)評(píng)結(jié)果分布的比較（例）

3 討論

白癜風(fēng)屬于多基因皮膚病，可于任何年齡發(fā)病。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的普及，神經(jīng)-精神因素在白癜風(fēng)發(fā)病中的作用日益受到關(guān)注，有關(guān)白癜風(fēng)與神經(jīng)精神因素、免疫因素之間關(guān)聯(lián)研究也越來(lái)越多[2-6]。

鑒于不同年齡段白癜風(fēng)患者可能存在不同的心理活動(dòng)特點(diǎn)，本研究分別選用適用于不同年齡段的測(cè)評(píng)問卷分組調(diào)查白癜風(fēng)患者的相關(guān)因素，≤6歲組采用托幼園所兒童心理問題初篩問卷，該問卷是針對(duì)學(xué)齡前兒童的語(yǔ)言和行為方面問題評(píng)估的量表，應(yīng)用范圍廣，針對(duì)性強(qiáng)；6～14歲組采用由湖南醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生研究所蘇林雁等[13]在1996年修訂的Achenbach兒童行為量表，所評(píng)估內(nèi)容包括社會(huì)能力和行為問題兩部分；14～18歲組采用中學(xué)生心理健康問卷（MSSMHS），中學(xué)生心理健康量表由中科院心理研究所王極盛[14]針對(duì)中學(xué)生群體而編制，是有效而準(zhǔn)確地測(cè)查中學(xué)生心理健康狀況的工具；＞18歲組采用心理健康臨床癥狀自評(píng)量表（SCL-90），該量表容量大，反映癥狀豐富，從感覺、情緒、思維、行為直至生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等均有所涉及，能準(zhǔn)確刻畫被檢查者的自覺癥狀等特點(diǎn)。

分析結(jié)果顯示：在≤6歲患兒中以“可能存在過分保護(hù)傾向”（占73.08%）、“可能存在一定恐怖癥傾向”（占38.46%）、“可能存在多動(dòng)傾向”（占38.46%）、“存在偏食、厭食問題”（占38.46%）、“存在睡眠問題”（占34.62%）等常見。眾所周知，獨(dú)生子女是我國(guó)許多家庭關(guān)注的重點(diǎn)，因此這些白癜風(fēng)患兒一般發(fā)現(xiàn)比較早、就診及時(shí)。這可能是目前白癜風(fēng)患兒就診多的原因之一。對(duì)可配合的白癜風(fēng)患兒進(jìn)行相應(yīng)心理測(cè)評(píng)是對(duì)他們的行為與心理活動(dòng)的一種評(píng)估，因其率真、直接的表達(dá)而更能真實(shí)反映患兒的心理活動(dòng)狀態(tài)。本組患兒中存在高比例的“過分保護(hù)傾向、恐怖傾向、多動(dòng)傾向、偏食厭食與睡眠障礙”等方面異常，強(qiáng)烈提示神經(jīng)精神因素在白癜風(fēng)發(fā)病中具有重要作用。該年齡段的兒童要依次經(jīng)歷生長(zhǎng)發(fā)育期的幾個(gè)關(guān)鍵時(shí)期，如添加輔食、飲食習(xí)慣的轉(zhuǎn)變、開始接受學(xué)校教育、與周圍陌生環(huán)境的接觸和交流等，家長(zhǎng)及時(shí)正確地指引兒童度過這些關(guān)鍵時(shí)期對(duì)于兒童的健康成長(zhǎng)至關(guān)重要。從而也提示家長(zhǎng)要從小培養(yǎng)兒童良好的飲食習(xí)慣，及時(shí)糾正養(yǎng)育小孩的不良行為方式。同時(shí)，要給孩子一個(gè)輕松、愉快的成長(zhǎng)環(huán)境，過早的進(jìn)入幼兒園接受教育很可能會(huì)對(duì)兒童的心理健康發(fā)展帶來(lái)一定影響。在臨床工作中要積極與家長(zhǎng)溝通，鼓勵(lì)家長(zhǎng)積極與孩子進(jìn)行親子間的情感交流，促進(jìn)嬰幼兒身心健康發(fā)展，有利于白癜風(fēng)的早日康復(fù)。

在6～14歲組患兒中，精神分裂傾向（18.18%）、強(qiáng)迫行為（16.16%）、攻擊他人的問題（14.14%）、憂郁問題（12.12%）、多動(dòng)與社交退縮問題（各占10.10%）等比較常見。該年齡段的兒童開始慢慢從家庭生活走向集體，接觸的陌生人和新鮮事物越來(lái)越多，還必須適應(yīng)學(xué)校生活，多方面的壓力讓存在心理障礙的患兒更容易顯現(xiàn)出來(lái)?！熬穹至褍A向”往往比較膽小，害怕上學(xué)等，對(duì)大人過分依賴，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)其他異常行為。“強(qiáng)迫行為、憂郁、攻擊他人”等問題的存在往往與家庭及周圍生活環(huán)境中的緊張氛圍有關(guān)，如家長(zhǎng)、教師對(duì)孩子要求過高、過嚴(yán)，時(shí)常訓(xùn)斥、苛責(zé)孩子，兒童長(zhǎng)期精神緊張，心理壓力大，就可能會(huì)導(dǎo)致兒童強(qiáng)迫行為的出現(xiàn)，并形成憂郁的心境，嚴(yán)重者會(huì)經(jīng)?？拊V、抱怨，甚至攻擊他人。有些家長(zhǎng)在發(fā)現(xiàn)孩子患病后因心情過分焦慮、擔(dān)憂而嚴(yán)格限制或改變患兒的行為、飲食習(xí)慣，無(wú)意間營(yíng)造了一種緊張的氛圍；家長(zhǎng)還可通過抱怨等將自己的焦躁情緒在無(wú)形中傳遞給患兒；這些都可能和兒童行為問題的發(fā)生與白癜風(fēng)的發(fā)病有關(guān)。該時(shí)期的兒童往往處于叛逆期，因此家長(zhǎng)需要從多方面尋找原因，與患兒多進(jìn)行情感交流，引導(dǎo)孩子通過合理渠道宣泄不良情緒，釋放壓力，同時(shí)幫助患兒樹立積極向上、戰(zhàn)勝疾病的信念。這些都將有利于白癜風(fēng)的康復(fù)。

在14～18歲組患者中，適應(yīng)不良因子（53.85%）、學(xué)習(xí)壓力因子（48.08%）、強(qiáng)迫因子（34.62%）、情緒不平衡因子（32.69%）等比較常見。該年齡段的青少年面臨著高考的壓力，長(zhǎng)期處于學(xué)習(xí)任務(wù)繁重、競(jìng)爭(zhēng)壓力大的精神緊張狀態(tài)，這些因素可能在白癜風(fēng)發(fā)病中具有一定的作用。同時(shí)，該階段的青少年正處于心理社會(huì)發(fā)展期，情緒比較敏感，注重外表和形象，因此白癜風(fēng)的發(fā)病又在一定程度上會(huì)加重他們的心理負(fù)擔(dān)。該階段白癜風(fēng)患者容易形成病期加重-心理障礙-病期加重間的惡性負(fù)向循環(huán)。醫(yī)師和家長(zhǎng)都應(yīng)該加以充分重視，家長(zhǎng)不應(yīng)過分看重孩子的學(xué)習(xí)成績(jī)，積極營(yíng)造一種融洽的學(xué)習(xí)氛圍。對(duì)于暴露部位皮損必要時(shí)予以外用遮瑕產(chǎn)品以增強(qiáng)孩子的自信心，以免產(chǎn)生自卑心理。積極引導(dǎo)患者走出誤區(qū)并正確看待學(xué)習(xí)和疾病，對(duì)該年齡段患者的病情恢復(fù)和學(xué)業(yè)上的進(jìn)步十分重要。

在＞18歲組患者中，強(qiáng)迫癥狀（32.58%）、心理健康狀況異常（32.13%）、睡眠障礙（29.86%）、焦慮（28.96%）等較常見。這些患者可能會(huì)經(jīng)常不自主的檢查原有白斑是否擴(kuò)大、其他部位是否新發(fā)白斑等，這種強(qiáng)迫行為會(huì)在一定程度上加重患者的心理負(fù)擔(dān)。心理健康狀況異常者常會(huì)精神壓力大、情緒低落，有時(shí)影響到人際關(guān)系和生活質(zhì)量。失眠易醒、胃納差等癥狀則是對(duì)患者日常生活情況進(jìn)行的評(píng)估，該年齡段的患者大部分處于學(xué)業(yè)緊張期或事業(yè)起步期，學(xué)習(xí)、工作壓力較大，生活作息紊亂等常見因素會(huì)對(duì)人體內(nèi)部激素水平變化產(chǎn)生影響，在一定程度上促進(jìn)白癜風(fēng)的發(fā)病。當(dāng)然，這個(gè)階段的患者生活經(jīng)歷相對(duì)復(fù)雜，可能在白癜風(fēng)發(fā)生前就已存在心理健康狀況的異常，其可能與患者發(fā)病有關(guān)；也有可能在白癜風(fēng)發(fā)病后引發(fā)新的心理問題或者加重了原有的心理障礙[5,6]。該年齡段的患者已經(jīng)有了對(duì)事物的認(rèn)知能力，因此在臨床工作中應(yīng)向患者介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)防及注意事項(xiàng)等知識(shí)，強(qiáng)調(diào)心理因素在疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后中起著極其重要的作用，對(duì)不同的患者結(jié)合其自身情況進(jìn)行個(gè)體化心理疏導(dǎo)[15]，從而減輕患者心理壓力，并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

白癜風(fēng)的發(fā)病與神經(jīng)精神因素之間的關(guān)系越來(lái)越受到人們的關(guān)注，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病期白癜風(fēng)患者經(jīng)歷的生活壓力事件明顯多于對(duì)照組[5,16,17]，且白癜風(fēng)患者的分型、皮損面積、分期等與患者的心理問題有關(guān)[18]，揭示了心理問題與白癜風(fēng)之間的相關(guān)性。而在該項(xiàng)研究中，進(jìn)一步對(duì)不同分型白癜風(fēng)患者之間存在心理障礙的分布差異進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)節(jié)段型白癜風(fēng)患者較其他分型患者更易出現(xiàn)心理障礙，與既往相關(guān)研究結(jié)果相符。

以上研究結(jié)果表明，各個(gè)年齡階段的白癜風(fēng)患者均存在不同程度的行為或心理障礙，這與以往研究結(jié)果一致[3-6]。值得一提的是，本研究顯示在≤6歲白癜風(fēng)患兒中多存在不同程度的行為-心理異常，且節(jié)段型白癜風(fēng)患者較其他分型患者更易出現(xiàn)心理障礙，有力佐證了神經(jīng)精神因素在白癜風(fēng)發(fā)病中具有重要作用的觀點(diǎn)，對(duì)節(jié)段型白癜風(fēng)的病因研究具有重大意義，也為白癜風(fēng)的治療提供方向。皮膚是人體最大的器官，易受免疫和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)[19]。人體的精神高度緊張或出現(xiàn)心理障礙時(shí)可致表皮神經(jīng)纖維異常釋放神經(jīng)肽和兒茶酚胺，繼而誘發(fā)黑素細(xì)胞自身破壞，因此白癜風(fēng)進(jìn)展期常發(fā)生于精神壓力大的時(shí)期[20]。小鼠實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)慢性應(yīng)激可干擾皮膚HPA軸而導(dǎo)致皮膚色素減退[21]。因此，在臨床工作中應(yīng)該借助心理測(cè)評(píng)而針對(duì)不同年齡階段的白癜風(fēng)患者神經(jīng)-精神問題對(duì)癥治療，予以適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)，幫助患者戰(zhàn)勝疾病，提高治療效果。