葛艷俠，董 艷，柏亞玲，張小妮

（空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710032）

臨床路徑（Clinical Pathway），又曾被稱作關鍵性途徑（Critical Pathways），照顧圖(Care Map)，合作照顧(Collaboratire Care)，協(xié)調(diào)照顧(Coordinate Care)，整合照顧(Integrated Care)，預期康復計劃(Anticpated Recovery Plans)等，是指醫(yī)療健康機構的一組多學科專業(yè)人員（包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學專家、護士以及醫(yī)院管理者等）共同制定的針對某一特定的疾病或手術的、標準化的照顧計劃[1]。頜面部骨折多影響患者咀嚼、吞咽、進食、容貌、言語等功能，外傷后因阻塞分泌物、舌后墜、組織移位、組織血腫、水腫可引發(fā)呼吸道不暢[2]，嚴重時可危及生命。鑒于頜面部解剖和生理功能方面的特殊性，相應臨床救治及圍術期護理要求專業(yè)性強，隨即我科特分組進行臨床路徑的效果實踐，成效卓著，現(xiàn)將我科臨床護理工作經(jīng)驗分享如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2017年1月至12月收容頜面部多發(fā)骨折患者68例作為臨床研究對象，按照實施護理方法不同分為實驗組和對照組各34例，對照組采用危重癥患者護理常規(guī)，實驗組嚴格按照臨床護理路徑，兩組統(tǒng)一實施責任制整體護理。對照組男性28例，女性6例，年齡15-72歲，實驗組男性30例，女性4例，年齡19-65歲，兩組患者性別、年齡均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用危重癥患者護理常規(guī)，實驗組嚴格按照臨床護理路徑，兩組統(tǒng)一實施診療及責任制整體護理，現(xiàn)將我科具體實施方法總結如下：

（1）頜面部骨折外傷患者列入我科急診收容患者，病情相對較急，隨即我科成立頜面外傷臨床路徑管理小組，實行三級管控架構，三級管控主要為科主任及護士長，二級管控主要為頜面外傷組分管教授，一級管控主要為主管醫(yī)生、責任護士（同時承擔該鼻組組長），確保新技術新業(yè)務開展安全。關于臨床路徑護理診療及頜面外傷骨折的相關知識，科室對組員會進行不定期的培訓與考核，并且加強護理組科內(nèi)周三、周五學習討論。

（2）根據(jù)頜面外傷患者的治療和護理特點，從圍術期實施整體護理。①急診收容前了解患者概況，所需物品及床位準備。②入院當日辦理入院手續(xù)、接待患者、入院評估（評估患者瞳孔意識、呼吸道是否通暢、各項檢查情況、創(chuàng)傷部位大小滲液情況、活動自理能力、有無合并顱腦其他部位骨折）及宣教、落實基礎護理、飲食、遵醫(yī)囑給予輸液抗炎、消腫、補液支持治療。③術前準備：了解手術方式進行術前宣教，備皮（眉弓外側入路的需剃眉毛，聯(lián)合鼻內(nèi)鏡者需剪鼻毛，冠狀入路需剃光頭），遵醫(yī)囑執(zhí)行抗生素皮試及配血，做好心理護理，手術當日晨起穿好彈力襪再入手術室。④術后護理：全麻術后常規(guī)護理，體位護理：全麻未清醒時給予去枕平臥位，清醒后給予半臥位，減輕局部腫脹，利于傷口滲液引流，術后第一天若病情允許早期鼓勵下床活動。氣道護理：密切觀察患者生命體征，觀察口底粘膜腫脹，口內(nèi)術區(qū)滲血情況，保持呼吸道通暢。氣管切開患者按照氣切常規(guī)護理，未行氣切者術后2-3天口內(nèi)分泌物減少后再行頜間固定，術后2-3天傷口腫脹明顯，及時清理口內(nèi)分泌物，床旁備無菌小剪刀，必要時剪斷橡皮圈，防止頜間釘脫落誤吸，避免窒息。管道護理：引流管及引流條保持通暢，觀察引流量顏色性質，術后3-5天拔除；鼻飼置管固定是否在胃內(nèi)，刻度清楚，術后1-2周拔除；氣管套管妥善固定保持通暢，術后2-3天更換金屬套管，術后一周左右拔管；尿管固定良好，2小時夾閉放尿15分鐘，觀察尿液量、顏色、有無渾濁，術后一天拔尿管。口腔護理：采用過氧化氫溶液口腔護理-聚維酮碘含漱液漱口-口潔漱漱口順序口腔護理3/日。無頜間固定用吸管吸取漱口液含漱，有頜間固定無法張口，用注射器抽取漱口液通過第二、三磨牙后間隙或缺牙區(qū)注射到口腔，沖洗順序：沖洗順序為頰部、齦溝、牙弓夾板、結扎橡皮圈、頜間釘周圍及牙齒間，沖洗后含漱 2～3 min，邊沖洗吸引，吸引器壓力不宜過大，不要放在創(chuàng)口及附近粘膜上操作動作輕柔，觀察切口滲血情況，查看彈力牽引方向是否正確、力度合適、內(nèi)固定裝置是否有松脫、移位、壓迫牙齦或刺傷黏膜。飲食護理：進高蛋白、高熱量、高維生素、含鈣豐富飲食，少量多餐，不能張口者磨牙后間隙或缺牙區(qū)吸管或注射器注入，無法經(jīng)口進食者給予鼻飼飲食。顏面部傷口護理：鹽水擦洗后紅霉素涂抹2/日，觀察有無紅腫及滲液，指導勿手撓，術后7-8天拆線。心理護理：貫穿全程，耐心傾聽，進行針對性心理疏導與健康宣教。⑤術后1-2周開始功能訓練，預防顳下頜關節(jié)強直、張口困難、咀嚼受限、小頜畸形等，方法：做張口動作，用筷子或木楔子一端放于上下牙之間，加壓筷子一端抬高上頜，使開口度逐漸增大，每日2～3 次，每次重復30 遍。⑥出院復查頜面部三維重建+刻盤。

（3）建立顱頜面外傷組微信群，因每位患者病情及治療進展不同，保證患者治療及護理不中斷，及時做到醫(yī)護溝通，確保臨床安全。

1.3 評價指標

根據(jù)評價指標標準，對2組患者結果指標進行分析。（1）患者平均住院天數(shù)及平均住院費用。（2）患者健康教育知曉率，出院前一日由專人發(fā)放調(diào)查表，采用問卷調(diào)查的方式對患者健康教育知識的掌握情況進行了解，包括頜面部多發(fā)骨折相關知識、術式不同飲食掌握情況、口腔護理方法及頻次、用藥知識掌握程度及注意事項、康復鍛煉方法等5個內(nèi)容，每個問題采用3級評分，效果評價，1分為掌握，2分為部分掌握，3分為不了解，總分為15分，分值約高，說明患者對健康教育知識掌握程度更好。（3）護理工作滿意度，滿意度調(diào)查表內(nèi)容包括入院接待是否熱情周到，健康宣教注意事項是否交代詳細明白，圍術期健康宣教是否講解明白，解答問題是否及時滿意，醫(yī)務人員的儀容儀表、護理技術是否滿意，住院費用一日清單是否落實發(fā)放，各項服務是否周到等項目進行評價，采用“打√”選項，分為很滿意5分，滿意4分，一般3分，較不滿意2分，很不滿意1分，評分為1-5分，分值越高，滿意度越高，其中滿意度=（一般+滿意+很滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析。

2 結 果

實驗組患者各指標均顯著大于對照組見表1，分析結果顯示實驗組患者住院天數(shù)明顯較對照組縮短，住院費用較對照組減少，（P＜0.01），實驗組患者健康教育知曉率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），實驗組對護理工作的滿意度99.45%，明顯高于對照組護理工作滿意度93.25%。

表1 2組患者住院天數(shù)、住院費用、健康教育知曉率及對護理工作滿意度的比較（±s）

表1 2組患者住院天數(shù)、住院費用、健康教育知曉率及對護理工作滿意度的比較（±s）

組別 例數(shù) 住院天數(shù)（d） 住院費用（元） 健康教育知曉率（100%） 對護理工作滿意度（100%）對照組 34 20.30±0.83 155561.66±4771.20 91.55 93.25實驗組 34 14.72±4.42 135692.08±3723.21 99.25 99.45 t/ 2值 15.08 12.67 24.84 25.83 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討 論

（1）臨床路徑實施過程中，做到診療過程的實施監(jiān)控，臨床路徑有助于彌補因醫(yī)務人員水平不同或因值班非主管醫(yī)生而導致醫(yī)療質量不同，醫(yī)患關系緊張，可以根據(jù)臨床路徑醫(yī)護患三方關系做到監(jiān)督，確保診療實施準確及時。臨床路徑在護理人員工資中發(fā)揮重要作用，可以大大提高工作的效率，把更多的時間和精力還給患者，多與患者溝通，做好心理護理，宣教及疑難問題解答。

（2）頜面部多發(fā)骨折患者病情危急，骨折易使患者出現(xiàn)咬合錯亂，張口受限，咀嚼功能障礙，吞咽困難，疼痛等不適癥狀，伴隨外傷所致頜面部畸形，容貌改變，患者極易產(chǎn)生自卑、焦慮、抑郁等心理壓力。使患者角色強化，不愿積極配合治療，住院時間較長，費用較高，許多患者放棄手術治療，也有患者產(chǎn)生惰性，依賴性強而導致功能鍛煉未執(zhí)行，或因醫(yī)務工作人員術前準備不完善，而延誤手術時機[3]。所以為了更好服務患者，此問題需實施臨床路徑，改善護理管理措施來解決。

（3）出院前發(fā)放患者滿意度調(diào)查，了解患者及家屬對護理工作的意見和見解，也可以使醫(yī)務人員及時做到評估，分析總結原因，為此后同類患者護理提供參考依據(jù)。

綜上所述，實踐證明，實施臨床路徑可保證醫(yī)療質量的提升，又可降低醫(yī)療成本，減少住院天數(shù)，提高患者滿意度，改善護理質量，緩解醫(yī)患關系緊張，此臨床路徑在我科實施有效，值得借鑒。