馬麗麗，李 琪，朱佳立，曹岫儀，胡曉琳，張克明

（北京大學國際醫(yī)院，北京 102206）

隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)及輔助配件的不斷進步及微創(chuàng)理念的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于膽胰疾病的診斷和治療中，經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage ，ENBD）能夠快速引流膽汁，降低膽道壓力，減輕膽系感染，此外，還能夠降低ERCP術(shù)后急性膽管炎、胰腺炎發(fā)生率，通過觀察鼻膽管引流膽汁顏色、性狀、通暢度等，可對術(shù)后治療做及時調(diào)整[1]?；仡櫸以?0例患者ENBD術(shù)后加強護理及觀察術(shù)后鼻膽管膽汁引流情況，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組60例患者，其中男性32例，女性28例，年齡34～82歲，平均58.9歲，膽總管結(jié)石合并急性膽管炎33例，合并膽源性胰腺炎8例，急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）10例，晚期膽管癌9例。詳見表1。

表1 患者病因統(tǒng)計

1.2 一般護理

1.2.1 囑患者ENBD術(shù)后臥床休息6～12小時，妥善固定鼻膽管，防止活動及睡眠時脫落，密切觀察患者術(shù)后生命體征：心率、血壓、指脈氧、體溫等變化，觀察患者有無惡心嘔吐、腹痛腹脹、寒戰(zhàn)高熱、皮膚黏膜黃染加重等情況，密切觀察患者病情變化，如有異常，立即通知醫(yī)生，及時處理。

1.2.2 術(shù)后一般禁食水24h，通過靜脈補充營養(yǎng)來維持能量、水電解質(zhì)平衡，此外還需應(yīng)用止血藥（白眉蛇毒血凝酶）和抑制胰酶分泌藥物（生長抑素/奧曲肽），術(shù)后第一日急查血液生化檢查（血常規(guī)、肝功能、離子、血淀粉酶），仔細詢問患者病情變化，若術(shù)后患者未出現(xiàn)腸穿孔、出血、胰腺炎等并發(fā)癥，可囑患者低脂半流飲食（半流食可防止十二指腸乳頭切開處遲發(fā)性出血以及留置在膽總管內(nèi)的鼻膽管脫落至腸管，低脂飲食可減少膽汁分泌，減輕膽系感染）。

1.3 鼻膽管護理

妥善固定鼻膽管是促進膽汁通暢引流的前提，取白扁帶一條（長50cm，寬0.5～1cm），打成雙套結(jié)套在鼻膽管出鼻端0.5cm，拉緊，將其沿著兩耳上方及枕部形成環(huán)狀圈，耳后打結(jié)，松緊度以能容納1示指為宜，然后將ENBD管繞耳2圈，3M醫(yī)用膠布固定于頰部及耳廓上、下方，做好標記，外延部分用別針固定于病患服上，并囑患者盡量休息，減少活動，防止鼻膽管折疊、扭曲和脫落。

1.4 膽汁引流的臨床觀察

正常成人24h膽汁分泌量約800～1200ml，通過密切觀察ENBD術(shù)后鼻膽管膽汁引流顏色、性狀、通暢度等情況及時調(diào)整治療方案。詳見表2

表2 膽汁引流臨床觀察及處理

2 結(jié) 果

本組60例患者ENBD術(shù)后經(jīng)過臨床常規(guī)護理和觀察鼻膽管膽汁引流情況，積極配合醫(yī)生及時作出治療方案，術(shù)后患者鼻膽管引流通暢[2]，黃疸和膽系感染逐漸減輕，病情迅速好轉(zhuǎn)，臨床療效佳。

3 討 論

治療性ERCP留置鼻膽管是一種安全、有效的膽道引流方法，它可快速促進膽汁排出，迅速降低膽道壓力，減輕膽系感染和梗阻性黃疸[3]。此外還能夠顯著降低ERCP術(shù)后并發(fā)癥，降低醫(yī)療費用，減輕患者痛苦。

鼻膽管引流術(shù)（ENBD）后對膽汁引流的臨床觀察和加強護理工作，能夠降低ENBD管堵塞、脫落等風險[4]，根據(jù) ENBD管引流膽汁顏色、性狀、通暢度等情況，及時調(diào)整用藥和沖洗方案，降低ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[5]。本組60例患者ENBD術(shù)后，通過對患者術(shù)后一般護理和ENBD管護理，患者生命體征平穩(wěn)且無一例發(fā)生ENBD管脫落。術(shù)后查房過程中發(fā)現(xiàn)有45例患者鼻膽管引流不暢（成人每日膽汁分泌量800～1200ml，大于400ml為滿意引流，大于300小于400ml為有效引流），5例鼻膽管無明確膽汁流出，且術(shù)后血常規(guī)白細胞及粒細胞百分比，肝功能轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素有升高趨勢，協(xié)助醫(yī)生用0.9%氯化鈉注射液100ml+慶大霉素注射液8萬單位沖洗鼻膽管，結(jié)果鼻膽管堵塞解除，膽汁引流通暢，且顏色逐漸變淺，復查血液生化檢查，血常規(guī)肝功能各指標下降明顯，患者病情趨于穩(wěn)定；對于ERCP、EST出血患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)立即電凝止血，但仍有個例會出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血，可能與鼻膽管刺激、腸管蠕動導致結(jié)痂脫落有關(guān)，故筆者認為，ERCP術(shù)后患者應(yīng)少食多餐，避免進食過硬食物，本組病例中，共有10例術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血，治療上除了靜脈給予白眉蛇毒血凝酶抗凝外，還用0.9%氯化鈉注射液50ml+凝血酶凍干粉5000單位沖洗鼻膽管[6]（＜37°溫生理鹽水效果更好，緩慢、低速沖洗，必要時可用靜脈泵24h持續(xù)泵入），除1例因出血嚴重再次行ERCP止血外，其余出血均得以控制，效果顯著。