孫華鵬

【摘 要】相關(guān)研究表明，人因失誤與四要素相關(guān)：個(gè)人能力、人的本性、任務(wù)要求、工作環(huán)境。本文重點(diǎn)從工作環(huán)境因素入手，研究該因素在核電廠人因事件中的作用，研究發(fā)現(xiàn)，工作環(huán)境因素對(duì)于操作對(duì)象認(rèn)知及防人因失誤工具使用兩環(huán)節(jié)產(chǎn)生影響。繼而根據(jù)秦山地區(qū)核電廠當(dāng)前實(shí)際情況，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，給出典型的不利工作環(huán)境因素，即人因陷阱，希望核電工作者重點(diǎn)加以關(guān)注及防范，避免相關(guān)人因事件發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】防人因失誤；工作環(huán)境；核電廠；人因陷阱

中圖分類(lèi)號(hào)： F426.23；F426.61 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 2095-2457（2018）14-0203-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.14.093

Working environment and human error in the nuclear power station

SUN Hua-peng

（Nuclear nuclear power operation management Co.， Ltd. Jiaxing Zhejiang， 314300）

【Abstract】Research shows that human error related with the four elements： individual ability， human nature， mission requirements and working environment. This paper focused on the relationship between the working environment and human error in the nuclear power station， and the study found the element affecting the operation object recognition and the Human-error-prevention-tools. After that， according to the actual condition of Qinshan Nuclear Power Stations， this paper studied the typical negative working environment by statistical analysis method. The workers need to pay their attention to the human factors trap and avoid the human error events.

【Key words】Human error； Working environment； Nuclear power station； Human factors trap

0 前言

核電廠作為大規(guī)?，F(xiàn)代化人-機(jī)系統(tǒng)，隨著科技進(jìn)步，系統(tǒng)設(shè)備可靠性不斷提高，運(yùn)行環(huán)境得到較大改善，直接由硬件原因?qū)е率鹿实谋壤呀?jīng)下降到比較低的水平，由人的因素誘發(fā)的事故已成為系統(tǒng)最主要的事故源之一。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，核電廠發(fā)生的各類(lèi)事件中直接或間接與人因有關(guān)的事件占總數(shù)的60%-70%。因此，減少人因失誤、避免重大人因事件已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)核電廠研究和關(guān)注的重點(diǎn)。

1 工作任務(wù)與人因失誤的因素

人因事件的發(fā)生與一項(xiàng)具體的工作任務(wù)密不可分，不執(zhí)行任何任務(wù)自然也就不存在人因失誤，故應(yīng)從工作任務(wù)入手進(jìn)行分析如何避免人因事件的發(fā)生或盡量降低人因事件發(fā)生的概率。

任何一項(xiàng)任務(wù)都存在各種誘使人員失誤的因素。這些因素不是發(fā)生人因事件的時(shí)候才出現(xiàn)，而是在任務(wù)確定后就已經(jīng)存在，它們的存在很大程度上促使了人因事件的發(fā)生。這些因素可以分為內(nèi)部因素和外部因素，內(nèi)部因素包括個(gè)人能力和人的本性。個(gè)人能力指某個(gè)人就完成某項(xiàng)任務(wù)而言，所必須具備的精神、物質(zhì)以及情緒方面的能力。人的本性指人的天性、人的局限性，在某些不利的環(huán)境下容易犯錯(cuò)。外部因素包括任務(wù)要求和工作環(huán)境。任務(wù)要求指對(duì)確保成功完成一項(xiàng)任務(wù)所必須的精神、物質(zhì)方面的要求和團(tuán)隊(duì)要求。工作環(huán)境指那些影響工作人員行為的工作環(huán)境、組織及文化環(huán)境。這些因素與任務(wù)的關(guān)系如圖1所示。

縱觀此四項(xiàng)因素，人的本性及個(gè)人能力兩項(xiàng)內(nèi)部因素與具體執(zhí)行任務(wù)的工作人員個(gè)體息息相關(guān)，而不同工作人員的個(gè)性、習(xí)慣、價(jià)值觀等往往千差萬(wàn)別，雖然可以通過(guò)教育培訓(xùn)、組織管理等得到一定程度的改善，但此兩項(xiàng)因素畢竟涉及面較廣且相應(yīng)論述文章也已很多，故本文不做討論。而任務(wù)要求因素與具體的某項(xiàng)任務(wù)聯(lián)系緊密，結(jié)合秦山第二核電廠實(shí)際，由于已有多年運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，各項(xiàng)工作任務(wù)的時(shí)間安排、工作負(fù)荷分配等已基本趨于完善，本文也不做展開(kāi)。而結(jié)合筆者自身于運(yùn)行一線的工作經(jīng)驗(yàn)，近年來(lái)由于不利的工作環(huán)境而誘發(fā)的人因事件仍時(shí)有發(fā)生，在防人因失誤方面，工作環(huán)境因素仍有改進(jìn)與完善點(diǎn)，因此本文將重點(diǎn)就工作環(huán)境一項(xiàng)因素展開(kāi)討論，通過(guò)分析論述，力圖總結(jié)出工作環(huán)境因素對(duì)于工作任務(wù)的大致作用原理。下面將分別結(jié)合秦山地區(qū)核電廠防人因失誤工具的使用及具體人因案例加以分析討論。

2 工作環(huán)境因素與防人因失誤工具

工作環(huán)境因素包括物理環(huán)境和人文環(huán)境，物理環(huán)境主要包括工作現(xiàn)場(chǎng)的布置，現(xiàn)場(chǎng)溫度、噪聲等環(huán)境，人文環(huán)境主要包括組織體系，規(guī)程的正確及適用性等。

目前秦山第二核電廠專(zhuān)門(mén)針對(duì)運(yùn)行人員的日常工作相關(guān)活動(dòng)制定了九項(xiàng)防人因失誤工具，分別為自檢、三向交流、質(zhì)疑的態(tài)度/不確定時(shí)暫停、遵守程序、他檢、監(jiān)護(hù)、獨(dú)立驗(yàn)證、工前會(huì)、工后會(huì)，這些工具的嚴(yán)格遵守和使用極大的降低了人因事件的發(fā)生。

下面我們將以三向交流和工前會(huì)兩項(xiàng)典型防人因失誤工具為例著重討論工作環(huán)境因素是怎樣對(duì)防人因失誤工具的使用施以不利影響的，同時(shí)說(shuō)明如何通過(guò)改進(jìn)和完善相應(yīng)工作環(huán)境從而更好的使用它們，杜絕和減少人因事件的發(fā)生。

2.1 三向交流

三向交流，是最基本的防人因失誤工具之一。它是一種口頭傳遞信息的方法，正確使用三向交流能有效保證信息傳遞的準(zhǔn)確性，而清晰完整的信息傳遞是避免人因事件發(fā)生的基本前提和保障。

由于我們?cè)谌粘９ぷ髦惺褂萌蚪涣鞫嗖捎每陬^交流信息的方式進(jìn)行，而與書(shū)面交流相比，口頭交流的信息因理解不同、思維方式不同、文字、字母或數(shù)字發(fā)音相近、環(huán)境干擾或注意力不集中等因素導(dǎo)致信息傳遞失效的風(fēng)險(xiǎn)較高。

結(jié)合目前秦山第二核電廠實(shí)際，某些廠房的噪音過(guò)大（尤其在具體執(zhí)行某項(xiàng)試驗(yàn)或相關(guān)工作時(shí)短時(shí)設(shè)備啟動(dòng)所帶來(lái)的額外噪音）仍然是三向交流有效進(jìn)行的一大障礙。目前秦山第二核電廠常規(guī)島廠房雖然屬于整個(gè)電廠噪音最大區(qū)域，但通訊電話(huà)已基本全部裝設(shè)隔音電話(huà)亭，很好的杜絕了現(xiàn)場(chǎng)噪音給有效交流帶來(lái)的影響。而其他如核島廠房、電氣廠房等平時(shí)噪音不大的區(qū)域有所忽略，某些特定房間在執(zhí)行相應(yīng)試驗(yàn)等操作時(shí)，由于設(shè)備啟動(dòng)帶來(lái)的額外噪音將使得正常交流很難進(jìn)行，此時(shí)三向交流工具失效風(fēng)險(xiǎn)增大，具體如電氣廠房8LLS小柴油機(jī)房間，3/4ASG汽動(dòng)泵、電動(dòng)泵區(qū)域（此處區(qū)域指最近的通訊電話(huà)設(shè)置點(diǎn)，下同）；核島廠房3/4EAS、3/4RIS泵電機(jī)區(qū)域等。針對(duì)以上區(qū)域通訊問(wèn)題，若能像常規(guī)島廠房一樣，加設(shè)電話(huà)亭或其他具有隔音功能的設(shè)施，改善工作區(qū)域的物理環(huán)境因素，將確保三向交流的順暢進(jìn)行。

影響三向交流可靠性的另一不利環(huán)境因素便是口音問(wèn)題，目前秦山第二核電廠運(yùn)行人員來(lái)自全國(guó)各地，雖然絕大部分人員普通話(huà)較為標(biāo)準(zhǔn)，但仍有部分人員口音較重，在使用三向交流工具中存在一定隱患。筆者在電氣崗位親身經(jīng)歷了一次三向交流事例，大致如下，主控操作員A電話(huà)通知電氣現(xiàn)操B，去現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)一開(kāi)關(guān)狀態(tài)，九位碼為8LLMxxxJA，B重復(fù)九位碼為8LLNxxxJA并記錄在紙上，A回復(fù)為對(duì)的。由于二人在M及N發(fā)音上都不太標(biāo)準(zhǔn)，就這樣完成了一次走樣的三向交流。掛斷電話(huà)后筆者詢(xún)問(wèn)B工作內(nèi)容時(shí)提出了質(zhì)疑，8LLN配電盤(pán)并不存在（由于B為一名新員工，對(duì)配電盤(pán)情況還沒(méi)有完全掌握，未能提出質(zhì)疑），責(zé)令B重新電話(huà)與操作員A溝通交流，二人在電話(huà)中針對(duì)此九位碼復(fù)誦了四五遍才一致確認(rèn)為8LLM，完成一次有效的三向交流。在此次事件中，口音問(wèn)題固然是交流走樣的直接原因，但是在溝通交流中如果再輔以中文名稱(chēng)，設(shè)備所在房間號(hào)等其他相關(guān)信息將更大限度的避免人因失誤的發(fā)生。在溝通交流中，針對(duì)一個(gè)設(shè)備的表述盡量多的提供相關(guān)的信息便是一種良好的人文環(huán)境，在這種有利的環(huán)境因素下，三向交流走樣的概率將大大降低，人因事件也可以更好的避免。

2.2 工前會(huì)

工前會(huì)是執(zhí)行一項(xiàng)任務(wù)前召開(kāi)的面對(duì)面的準(zhǔn)備會(huì)，由該工作的負(fù)責(zé)人主持，所有參與該工作的人員參加，就該工作有關(guān)事項(xiàng)展開(kāi)討論與交流，使所有參加工作的人員清楚的理解工作任務(wù)、明確職責(zé)、識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、避免傷害和失誤。

工作的關(guān)鍵步驟要用SAFER模型進(jìn)行分析，SAFER模型的具體內(nèi)容如下：Summarize（總結(jié)關(guān)鍵步驟）、Anticipate（預(yù)計(jì)失誤環(huán)節(jié)）、Foresee（預(yù)見(jiàn)失誤后果）、Evaluate（評(píng)估預(yù)防措施）、Review（回顧運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)）。在筆者參加的工前會(huì)中，Review一項(xiàng)內(nèi)容往往一句帶過(guò)或者不予涉及，屬于相對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，而此項(xiàng)內(nèi)容卻是十分重要和必要的。Review即為此項(xiàng)工作的一次經(jīng)驗(yàn)反饋活動(dòng)，眾所周知經(jīng)驗(yàn)反饋的重要性。在定期的值內(nèi)經(jīng)驗(yàn)反饋學(xué)習(xí)會(huì)議上會(huì)討論學(xué)習(xí)許多內(nèi)外部運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，正所謂前車(chē)之鑒，對(duì)于我們?nèi)粘＿\(yùn)行中如何避免犯重復(fù)錯(cuò)誤很有裨益。而在執(zhí)行具體一項(xiàng)工作時(shí)，運(yùn)行人員一般很難快速的與過(guò)往學(xué)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)反饋迅速聯(lián)系起來(lái)，如此項(xiàng)工作或類(lèi)似工作此前都出過(guò)哪些典型事例。如果在工前會(huì)中，主持會(huì)議的操縱員能夠?qū)⑦^(guò)往的狀態(tài)報(bào)告、經(jīng)驗(yàn)反饋內(nèi)容歸納總結(jié)，作為工前會(huì)的一個(gè)重要部分，完善人文環(huán)境，那么將更大程度的降低人因失誤發(fā)生的概率。典型的狀態(tài)報(bào)告及經(jīng)驗(yàn)反饋在歸納總結(jié)后完全可以作為相關(guān)規(guī)程或試驗(yàn)的一部分附于其后或者作為相應(yīng)工前會(huì)固定的一部分書(shū)面材料，這樣便不需每次工前會(huì)主持者自己再進(jìn)行總結(jié)。加強(qiáng)和完善工前會(huì)的Review環(huán)節(jié)便是營(yíng)造一種良好的防人因人文環(huán)境。

3 典型人因事件分析

下面結(jié)合國(guó)內(nèi)某核電廠近期發(fā)生的一起典型人因事件分析環(huán)境因素在其中的影響和促成作用。

執(zhí)行PT1RPB041試驗(yàn)誤關(guān)2REN閥門(mén)：

2014年3月14日中班，2#機(jī)組突然觸發(fā)2REN061AA和2KRT012AA報(bào)警，主控人員立刻查看相關(guān)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)納表出現(xiàn)異常上漲，2#機(jī)組操縱員立即通知值長(zhǎng)。值長(zhǎng)了解情況后，立刻聯(lián)想到1#機(jī)組正在進(jìn)行PT1RPB041規(guī)程，該規(guī)程要求現(xiàn)場(chǎng)關(guān)閉1REN191/192VL，從而導(dǎo)致納表斷流。1#主控立刻聯(lián)系核島現(xiàn)場(chǎng)人員。現(xiàn)場(chǎng)人員核實(shí)后反饋根據(jù)規(guī)程要求關(guān)閉1REN191/192VL，現(xiàn)場(chǎng)人員誤關(guān)閉了2REN191/192VL，后續(xù)立即恢復(fù)設(shè)備初始狀態(tài)，2#機(jī)組相關(guān)參數(shù)恢復(fù)正常。

該事件是典型的人因操作失誤事件，其原因因素分析如圖2所示。在該圖中我們可以看到，整個(gè)事件的開(kāi)端就非常糟糕，由于現(xiàn)場(chǎng)的不利環(huán)境布置，使現(xiàn)場(chǎng)人員先入為主的誤將2REN002AR當(dāng)做了1REN002AR，即操作對(duì)象的認(rèn)知發(fā)生了錯(cuò)誤。隨后又由于防人因工具自檢和監(jiān)護(hù)的使用不規(guī)范，喪失了彌補(bǔ)糾正錯(cuò)誤的良機(jī)，從而導(dǎo)致了該事件的發(fā)生。我們可以設(shè)想，如果防人因失誤工具能夠嚴(yán)格的按照規(guī)定要求執(zhí)行，當(dāng)事人員初始的認(rèn)知錯(cuò)誤便會(huì)得到有效糾正，人因事件是可以避免的，這也正是我們大力宣傳和要求使用人因工具的原因所在。但是我們從現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境的因素著重討論一下，如果現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境的設(shè)置更加合理，盡量起到警醒作用而不是猶如人因陷阱一般，那當(dāng)事人員初始認(rèn)知錯(cuò)誤的幾率勢(shì)必大大降低，此事件從開(kāi)端便不會(huì)走上錯(cuò)誤的方向，一起人因事件也將消弭于無(wú)形。

在此次事件中，現(xiàn)場(chǎng)布置如下：涉及兩個(gè)機(jī)組的控制柜1REN002AR和2REN002AR都處于NB294房間中，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)實(shí)體隔離或分機(jī)組，現(xiàn)場(chǎng)控制柜上還缺少醒目的機(jī)組號(hào)顏色或數(shù)字上的區(qū)分。如此設(shè)備布置情況簡(jiǎn)直就是促發(fā)人因事件的典型溫床，如果能夠盡早的發(fā)現(xiàn)和消滅這些環(huán)境因素的人因陷阱，將極大的降低人因事件的發(fā)生概率。

此事件發(fā)生后，相關(guān)部門(mén)進(jìn)行原因分析總結(jié)，1REN002AR 和2REN002AR兩個(gè)機(jī)組的控制柜在同一房間內(nèi)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)機(jī)組間實(shí)體隔離且缺乏醒目的機(jī)組號(hào)標(biāo)識(shí)成為一大重要促成因素，在糾正行動(dòng)中要求在1REN002AR和2REN002AR上粘貼醒目的機(jī)組號(hào)標(biāo)識(shí)牌，并用不同顏色加以區(qū)分。

4 工作環(huán)境因素的作用原理總結(jié)及典型不利環(huán)境因素調(diào)研

結(jié)合以上的討論分析，針對(duì)目前秦山第二核電廠工作實(shí)際，工作環(huán)境因素對(duì)于一項(xiàng)工作任務(wù)的作用原理大致可總結(jié)為如圖3所示，即工作環(huán)境因素主要對(duì)操作對(duì)象的初步認(rèn)知過(guò)程和防人因失誤工具使用過(guò)程兩方面施以影響。

良好的物理環(huán)境可以使操作對(duì)象清晰明了、不易混淆，使防人因失誤工具能夠順利規(guī)范的使用；良好的人文環(huán)境還可以使防人因失誤工具的使用過(guò)程更加完善和嚴(yán)謹(jǐn)。而不利的工作環(huán)境則容易導(dǎo)致操作對(duì)象的認(rèn)知錯(cuò)誤，防人因失誤工具的使用不規(guī)范等等。

不利的環(huán)境因素易促成人因事件的發(fā)生，那么目前秦山地區(qū)核電廠大致存在哪些典型的不利環(huán)境因素呢，前不久中核運(yùn)行管理有限公司組織開(kāi)展了“查找人因失誤陷阱”活動(dòng)，各處室員工積極響應(yīng)，尋找發(fā)現(xiàn)了大量人因失誤的環(huán)境陷阱并填寫(xiě)了狀態(tài)報(bào)告，最終獲獎(jiǎng)狀態(tài)報(bào)告329份，其中一等獎(jiǎng)53份，二等獎(jiǎng)109份，三等獎(jiǎng)167份。對(duì)一等獎(jiǎng)的53份狀態(tài)報(bào)告進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，其中標(biāo)識(shí)標(biāo)牌及現(xiàn)場(chǎng)布置類(lèi)16份（占30%），文件有誤或不完整類(lèi)15份（占28%），工業(yè)安全類(lèi)5份，設(shè)備損壞類(lèi)5份，其他類(lèi)12份。可見(jiàn)標(biāo)識(shí)標(biāo)牌及現(xiàn)場(chǎng)布置陷阱與文件陷阱為目前秦山地區(qū)核電廠典型不利環(huán)境陷阱，前者如狀態(tài)報(bào)告編號(hào)為CR201412644的“兩臺(tái)機(jī)組相同的設(shè)備（3/4SIR002AR）上控制按鈕和指示燈的位置不一致，易產(chǎn)生人因失誤”，編號(hào)為CR201411460的“1/2CRF101AR、1/2CRF102AR現(xiàn)場(chǎng)布置與標(biāo)牌標(biāo)識(shí)有走錯(cuò)間隔風(fēng)險(xiǎn)”等，后者如CR201411342“汽輪機(jī)運(yùn)行規(guī)程與常規(guī)島分系統(tǒng)規(guī)程內(nèi)容不一致”，CR201411629“秦二廠擴(kuò)建機(jī)組執(zhí)行汽機(jī)并網(wǎng)操作票時(shí)，規(guī)程存在人因陷阱”等，對(duì)于此類(lèi)典型環(huán)境人因陷阱我們?cè)谌粘９ぷ髦行韪裢饧右宰⒁?，盡可能的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，避免人因事件的發(fā)生。

5 結(jié)束語(yǔ)

防止人因失誤，減少人因失誤是一項(xiàng)艱難而長(zhǎng)期的工作。不利的工作環(huán)境因素是促使人因事件發(fā)生的陷阱和溫床，我們應(yīng)積極的尋找和發(fā)現(xiàn)此類(lèi)陷阱，在事件發(fā)生之前便進(jìn)行積極的排查和消除，長(zhǎng)期堅(jiān)持下去，人因事件的發(fā)生概率一定會(huì)降低到一個(gè)非常低的水平，為核電站的安全長(zhǎng)期運(yùn)行保駕護(hù)航。

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