張磊　徐建　高照猛

[摘要] 目的 評估wIRA聯合高壓氧（HBO）治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者股骨頭缺血性壞死（ANFH）的安全性和臨床療效。 方法 以隨機數字表法將56例SLE并ANFH的患者分為HBO治療組（A組）和wIRA聯合HBO治療組（B組）。A組28例患者接受HBO治療（10 d為一個療程，間隔5 d后進行下個療程），B組28例患者接受wIRA（每天1次，每次30 min）聯合HBO治療。經過25 d治療后，比較兩組的臨床治療效果。 結果 在疼痛評分、功能評分、活動評分、Harris總分、旋股內動脈血流速、RI和疼痛VAS評分方面，A組治療前后相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P均<0.001），B組具有相同的結果。相較于A組，B組有更高的疼痛評分、功能評分、活動評分和總分（P值分別為0.016，0.004，0.011和0.003）。治療后，B組較A組有更低RI、疼痛VAS評分和更高的旋股內動脈血流速度（P值均<0.05）。 結論 wIRA聯合HBO治療能改善SLE患者ANFH的功能狀態(tài)和緩解疼痛，較單獨應用HBO治療更有效，wIRA可安全、有效的用于ANFH治療。

[關鍵詞] 威伐光；高壓氧；缺血性股骨頭壞死；紅斑狼瘡；系統(tǒng)性

[中圖分類號] R681.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）12-0083-05

Clinical study on water-filtered infrared-A （wIRA） combined with hyperbaric oxygen in the treatment of SLE complicated with avascular necrosis of femoral head

ZHANG Lei XU Jian GAO Zhaomeng

Department of Rheumatology and Immunology， Shengli Oilfield Central Hospital， Dongying 257034， China

[Abstract] Objective To evaluate the safety and clinical efficacy of wIRA combined with hyperbaric oxygen（HBO） in the treatment of patients with systemic lupus erythematosus（SLE） complicated with avascular necrosis of femoral head（ANFH）. Methods 56 patients with SLE and ANFH were randomly divided into HBO treatment group （group A） and wIRA combined with HBO treatment group（group B） according to the random number table method. 28 patients in group A were given HBO treatment（10 days for a course of treatment， followed by a subsequent course of treatment with an interval of 5 days）. 28 patients in group B were given wIRA（once daily for 30 minutes） combined with HBO. After 25 days of treatment， the clinical effects were compared between the two groups. Results The pain scores， function scores， activity scores， Harris scores， intra-articular arterial blood flow velocity， RI and pain VAS in group A were compared before and after the treatment， and the differences were significantly significant（all P<0.001）. Group B showed the same results. Group B had higher pain scores， function scores， activity scores and total scores compared to Group A（P values were 0.016， 0.004， 0.011 and 0.003 respectively）. After treatment， group B had lower RI， pain VAS， and higher intra-articular arterial blood flow velocity than group A（all P<0.05）. Conclusion wIRA combined with HBO can improve functional status and relieve pain for the patients with SLE complicated with ANFH， which is more effective than HBO alone. wIRA is safe and effective in the treatment of ANFH.

[Key words] Water-filtered infrared-A（wIRA）； Hyperbaric oxygen （HBO）； Avascular necrosis of femoral head （ANFH）； Lupus erythematosus； Systemic

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種發(fā)病機制不明的累及多組織器官的自身免疫性疾病，4.6%～30%的患者可以出現缺血性骨壞死，其中90%以上累及股骨頭[1-3]，導致缺血性股骨頭壞死（avascular necrosis of femoral head，ANFH），嚴重影響患者的生活質量，早期、合理有效的治療可以改善患者的預后。為探討新的治療措施，本研究對SLE并ANFH患者予以高壓氧（hyperbaric oxygen，HBO）聯合威伐光（Water-filtered infrared-A，wIRA）治療，臨床效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有對象來源于2015年11月～2017年5月我院風濕免疫科門診及住院患者。入選標準：（1）符合1982年美國風濕病協(xié)會SLE的診斷標準[4]；（2）至少一側經放射性證實的缺血性骨股頭壞死，符合2012年中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組擬定的診斷標準[5]；（3）臨床表現有患側髖關節(jié)疼痛感、不同程度跛行及功能障礙等。排除標準：（1）16歲以下和60歲以上的患者；（2）有明確的長期飲酒史；（3）髖部外傷史；（4）感染、結核、腫瘤引起的股骨頭病變者；（5）合并嚴重心肺及肝腎功能不全者；（6）凝血功能異常者；（7）活動性肝炎病毒感染及獲得性免疫缺陷病毒感染者。共56例患者入組，病程（4.15±2.50）年，年齡24～57歲，平均（37.90±8.40）歲。將所有患者隨機分為HBO治療組（A組）、HBO聯合wIRA治療組（B組）。按國際骨循環(huán)研究學會（ARCO）分期標準[6]進行分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期9例，Ⅲ期45例。所有觀察對象均知情同意，試驗方案經院級課題專家組討論通過，并通過本院倫理委員會審查通過。

1.2 治療方法

1.2.1 高壓氧治療 A組均給予2個療程高壓氧治療。設備采用寧波產DG 2600型多人空氣加壓艙。治療壓力：艙內用空氣加壓至0.25Mpa（2.5ATA），然后戴面罩吸純氧，2次共60 min，中間休息10 min，最后分階段減壓出艙，全程110～130 min，每日1次，10 d為一療程。間隔5日后，進行第2個療程。

1.2.2 wIRA治療 設備為北京海特科技有限公司生產的德國進口 HydrosunTM 750H 型海特光治療儀（產品編號15700081）。B組在給予HBO治療基礎上聯合wIRA照射，治療儀光源距離髖關節(jié)皮膚25 cm，強度100 mW/cm2，每日1次，每次30 min，連續(xù)25 d。治療時佩戴護目鏡，避免直視光源。

1.3 超聲檢查

由獨立的具有肌骨超聲檢查5年以上經驗的超聲科醫(yī)師檢查。超聲儀器為西門子S2000，探頭型號14L5，探頭頻率7～14 MHz。囑患者俯臥位，將探頭置于股深動脈處，沿著血管走行進行掃查，CDFI探測到旋股內側動脈外血流信號。在脈沖多普勒狀態(tài)下，探測旋股內側動脈的血流頻譜，測量血流速度時作角度校正，使聲束與血流方向平行。動脈血流速度包括收縮期峰值速度及舒張末期血流速度，并測量血流阻力指數（Resistance index，RI）。髖關節(jié)單側受累者測量患者，雙側受累者取較重一測，均測量2次，取平均值。

1.4 療效判定

（1）Harris評分[7]用于評價兩組治療前后的臨床療效。（2）疼痛VAS評分：采用中華醫(yī)學會監(jiān)制的VAS卡，卡上印有10 cm長線段，線段上有可移動游標，0分表示無痛和10分為最劇烈疼痛，囑患者根據自身穿刺部位疼痛情況移動游標至相應位置并計分。

1.5 統(tǒng)計學分析

所采用 SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（x±s）表示。符合正態(tài)分布且滿足方差齊性的計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。不符合正態(tài)分布、方差不齊的計量資料或等級資料采取秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

A組28例，年齡（37.75±9.23）歲，病程（4.15±2.56）年。B組28例，年齡（38.21±7.69）歲，病程（4.05±2.46）年。兩組在性別分布、SLIDAI評分、疼痛VAS評分、旋股內側動脈血流速度（cm/s）、RI （正常0～1）、Harris評分、ARCO分期等無顯著差異，見表1。

2.2兩組患者治療前后Harris評分比較

在疼痛評分、功能評分、活動評分及Harris總分方面，治療前兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，治療后聯合治療組（B組）疼痛評分（34.05±4.87）分、功能評分（36.68±6.99）分、活動評分（3.48±0.75）分和總分[（78.00±12.18）分]分別高于HBO治療組（A組）的疼痛評分（29.98±7.17）分、功能評分（30.96±7.07）分、活動評分（2.99±0.63）分和總分（66.73±14.73）分，差異均有統(tǒng)計學意義（P值分別為0.016、0.004、0.011和0.003）。A組患者治療前后在疼痛評分、功能評分、活動評分及Harris總分方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.001）；B組患者治療前后在上述四方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P值均<0.001），見表2。

2.3兩組治療前后旋股內動脈血流速度、RI及疼痛VAS評分比較

在旋股內動脈血流速度、RI及疼痛VAS評分方面，治療前兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P值分別為0.373、0.205和0.791），治療后兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P值分別為0.000、0.029、0.000）。對于A組患者，治療前后在上述三方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P值均<0.001）； 對于B組患者，治療前后上述三方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P值均<0.001），見表3。

3 討論

SLE是一種好發(fā)于育齡期女性的系統(tǒng)性免疫性疾病，ANFH是患者致殘的重要原因，嚴重影響患者的勞動能力和生活水平，顯著增加患者痛苦和個人及社會的經濟負擔。在SLE治療過程中，激素的使用被認為是造成ANFH的重要原因。糖皮質激素可使體內脂代謝紊亂，出現高脂血癥，脂肪細胞肥大，骨髓內脂肪組織增生，造成骨內高壓，骨內血竇、毛細血管受壓，骨細胞缺血缺氧而發(fā)生壞死[8，9]，同時高脂血癥致使骨組織細胞脂肪變性，干擾了細胞的修復重建功能[10]，隨著激素應用時間的延長，使纖維蛋白原升高，血液呈高凝狀態(tài)，血液瘀滯，骨髓間質出現水腫，加重股骨頭缺血壞死[11]。

激素還可以通過誘導成骨細胞、骨細胞凋亡等[12]途徑影響骨代謝，可以通過內毒素激活的Toll樣受體（TLR）信號轉導通路引起股骨頭壞死[13]。TLR信號的活化可激活NF-κB信號通路，進一步促進破骨細胞形成及其骨吸收活性[14]。Tse SM等[15]研究證實低密度脂蛋白升高和激素的應用是SLE發(fā)生骨壞死的危險因素，同時Sekiya等[16]研究發(fā)現復發(fā)的SLE患者也出現ANFH，說明SLE疾病活動本身也是發(fā)生ANFH的一個危險因素。SLE活動性炎癥可致血管內皮損傷，以及血管周圍炎性細胞浸潤、栓塞，甚至影響側枝循環(huán)的建立，最終會使患者發(fā)生ANFH[17]。國內外研究[18，19]均證實血管炎、口腔潰瘍、雷諾現象、抗磷脂抗體等因素是SLE發(fā)生ANFH的風險因素?；谏鲜鰪碗s的機制，內科保守藥物治療臨床療效不確切，例如Glueck等[20]發(fā)現應用依諾肝素抗凝治療可延緩骨壞死的發(fā)生，但華法林卻不具有相同的療效[21]。體外沖擊波[22]、HBO[23，24]等物理治療廣泛應用于早期ANFH的輔助治療。本研究中單獨應用HBO治療的28例SLE并ANFH患者在疼痛評分、功能評分、活動評分及總分方面均有改善，治療前后差異具有統(tǒng)計學意義（P值分別為0.016，0.004，0.011和0.003），證實HBO具有一定的臨床治療價值。本研究發(fā)現，單純接受HBO治療的患者經過2個療程的HBO治療后，旋股內動脈血流速度由（33.35±3.58）cm/s增加到（41.07±4.13）cm/s，RI由（0.86±0.04）下降至（0.83±0.03），差異具有統(tǒng)計學意義（P均<0.05），提示HBO治療可改善股骨頭局部血液循環(huán)。研究發(fā)現[25-27]，高壓氧可迅速提高血氧張力，增加氧的有效彌散半徑，糾正缺血缺氧，改善壞死股骨頭的血流灌注狀態(tài)，以及通過收縮外周血管，減輕組織水腫，降低骨髓內壓，恢復靜脈回流，從而改善局部微循環(huán)，但也正是HBO此種縮血管效應導致臨床應用過程中出現不良反應，尤其對肺血管、視網膜血管等毒性作用，限制了其應用。本研究中B組應用wIRA聯合HBO治療ANFH，結果發(fā)現此組患者治療后旋股內動脈血流速度增加至（46.11±5.03）cm/s，RI降低至（0.80±0.05），分別與HBO治療組相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.001和P=0.029），提示wIRA可增強HBO的臨床治療效果，wIRA聯合低壓力或短療程HBO是否能取得同樣療效，還需要將來進一步大樣本隨機對照試驗證實。

目前國內未見wIRA治療ANFH的相關研究，但國外研究[28]證實wIRA可有效治療皮膚外傷、燒傷、血栓性皮膚潰瘍、慢性靜脈淤積性潰瘍、褥瘡等疾病。wIRA可以增加局部組織溫度，但又不過度加熱皮膚組織，改善組織灌注和氧合代謝，可能有助于病情的改善[29，30]。wIRA治療系統(tǒng)是德國免疫醫(yī)學技術的最新研究成果，屬于水濾紅外線A應用技術，即應用水濾層有效濾除紫外線和絕大多數的遠紅外線波段，同時保留了可見光波段和紅外線A，并充分運用最具治療價值和人體組織效果吸收最佳的560～1400 nm波長波段，其能量可達到皮下7 cm左右的距離，可有效激活病灶區(qū)免疫系統(tǒng)，使白蛋白、免疫球蛋白合成增加，起到組織修復和免疫調節(jié)作用?？偨Y其作用機制[28，31，32]如下：（1）擴張毛細血管，局部血液循環(huán)加快，物質代謝旺盛，調節(jié)血脂，降低血液黏度，血液流體動力學效應得到改善。增強黏膜及血管內皮的修復功能，提高愈合速度和受傷處的張力，使受傷處的淋巴阻塞和毛細血管正常修復。（2）將光子能量通過細胞色素體向線粒體內膜轉移電子并加速氧化磷酸化過程，從而增加ATP合成，提高組織細胞中ATP濃度，刺激氨基酸跨膜運輸，加速成纖維細胞和內皮細胞的增殖和膠原蛋白合成，增加細胞的新陳代謝，促進細胞合成，從而加速炎癥組織和創(chuàng)傷的愈合。（3）提升細胞線粒體利用氧的能力，減少5-羥色胺等引起疼痛介質的數量，快速修復發(fā)炎組織，改善局部組織營養(yǎng)，降低交感神經的興奮，減少致痛的炎癥因子的刺激，通過神經-體液通路，激活腦內啡肽系統(tǒng)，使腦內類嗎啡樣物質釋放加快，而緩解疼痛。H？觟hn等[33]研究證實威伐光有效滲透深度可達7 cm以上，局部組織血流量增加，甚至可以達到正常的8倍，有助于減輕局部炎癥。另外，Leite等[34]發(fā)現威伐光可以與組織內源性原卟啉 Ⅸ 相互作用，誘導細胞信號轉導和趨化因子，有效抑制炎癥因子形成，威伐光的這種內源性光動力治療效果（非熱效應）有助于抗炎、鎮(zhèn)痛的治療，同時也是其他物理性治療所不具備的。本研究中發(fā)現B組患者疼痛VAS評分較A組下降明顯[（3.64±1.34）和（5.21±1.19），P<0.001]。同時，在髖關節(jié)Harris評分各方面（疼痛評分、功能評分、活動評分及總分）相比，聯合治療組效果均優(yōu)于單純HBO治療組（P值分別為0.016，0.004，0.011和0.003）。Johnsson AA等[35]研究也發(fā)現雖然HBO可以促進骨的愈合和修復，但對于嚴重酸脹痛患者，特別是疼痛VAS評分在9分以上者，HBO治療的緩解效果不理想，而本研究的結果證實wIRA聯合HBO治療可顯著增強鎮(zhèn)痛效果，其對改善患者肢體功能、提高患者治療依從性有重要的意義，但是wIRA治療的遠期療效仍需進一步觀察。

國內劉英[36]隨訪180例經HBO治療后的股骨頭壞死患者，是迄今隨訪時間較長的一項研究，證實HBO治療ANFH的遠期療效，但是HBO治療有較高的設備要求，需嚴格培訓的專業(yè)人員操作，對相關適應證也有一定的要求，這些均限制了地方醫(yī)院的開展。而wIRA設備操作簡單且治療安全、有效，同時對于無條件接受HBO治療的ANFH患者來說，是一種有價值的替代治療措施。本研究同樣存在著不足之處，如旋股內動脈是股骨頭血供的重要血管，但是其存在一定變異[37]，以該血管的超聲血流速度及RI的變化為評價標準會對結果產生一定影響。Harris評分中疼痛和關節(jié)功能的權重過大也會使評分結果重復性受到影響。

綜上，wIRA聯合HBO治療SLE并ANFH安全、有效，能有效緩解疼痛，改善受累關節(jié)的功能狀態(tài)，近期效果顯著。

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（收稿日期：2018-01-25）