李柏成，張劍鋒

作者單位: 1. 530021 南寧，廣西壯族自治區(qū)廣西醫(yī)科大學(xué)研究生院；2. 530007 南寧，廣西壯族自治區(qū)廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤之一，占成人惡性腫瘤的2%～3%，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%。傳統(tǒng)開腹腎癌根治術(shù)作為治療腎癌的經(jīng)典標準方式，因手術(shù)簡單易于開展、視野開闊清晰、操作空間寬大直觀、容易發(fā)現(xiàn)血管損傷并直接止血等特點，較適合于巨大型腎癌（直徑≥7 cm）的治療，但其存在手術(shù)創(chuàng)面大、出血多、恢復(fù)慢、住院時間長等缺點，患者術(shù)易出現(xiàn)出血、損傷其他器官、感染、術(shù)口不愈合等并發(fā)癥，而發(fā)生腦梗死較少見。本研究回顧性分析廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1例腎癌根治術(shù)后發(fā)生大面積腦梗死的患者資料，旨在探討傳統(tǒng)開腹腎癌根治術(shù)誘發(fā)腦梗死的形成原因，并提供防治措施。

1 病例資料

患者黎某，女，50歲，因頭痛檢查發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤3個月于2018-05-24入院。既往史、個人史無特殊。查體：生命征正常，心肺腹未見異常，腰部無隆起、腎區(qū)無叩擊痛等。腦膜刺激征陰性，格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）15分。2018-02-23曾在梧州市某醫(yī)院住院，行顱腦核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死；腎臟電子計算機X射線斷層掃描（computer tomography，CT）示：右腎中上極巨大占位病變，增強CT考慮為腎癌可能性大。入院檢查：血常規(guī)、肝腎功能、凝血四項、電解質(zhì)、胸片、心電圖未見異常。尿常規(guī)：潛血+++ Cell/μl，鏡下紅細胞+++。超聲：右腎上極探及一不均質(zhì)回聲團，大小約9.3 cm×7.3 cm，邊不清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)回聲不均，內(nèi)可見多發(fā)鈣化，壓迫肝右葉。彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）示不均質(zhì)回聲團，內(nèi)探及點狀血流信號。余肝、膽、胰、脾、左腎、膀胱、雙側(cè)輸尿管未見異常。心臟彩超：左室壁厚度近正常高值，三尖瓣輕微關(guān)閉不全，左室順應(yīng)性降低，左室收縮功能測定在正常范圍。05-25術(shù)前顱腦CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死(圖1A、圖1B），神經(jīng)內(nèi)科評估后考慮為陳舊性腦梗死，無臨床癥狀，可行腎癌根治手術(shù)?？紤]患者腎癌巨大，有開腹手術(shù)指征，于2018-05-28在手術(shù)室全麻下行開放性右腎癌根治術(shù)，術(shù)中出血300 ml，有一過性血壓、指脈氧下降，病理結(jié)果為腎細胞癌。術(shù)后復(fù)蘇時發(fā)現(xiàn)患者言語障礙及右側(cè)肢體活動障礙，考慮新發(fā)腦梗死，立即行頭頸部多層螺旋CT血管造影（multi-slice spiral CT angiography，CTA）提示急性腦梗死（圖1C、圖1D、圖1E），?？茣\后予氯比格雷抗栓、脫水降顱壓、清除氧自由基等處理并轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室（neurological intensive care unit，NICU）。當時查體：嗜睡，GCS評分8分；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5 mm，對光反射遲鈍；右側(cè)鼻唇溝變淺。左側(cè)肢體腱反射、右側(cè)膝反射+++，余腱反射++；右側(cè)巴氏征+，左側(cè)巴氏征、奧本海姆征、戈登征（+）；腦膜刺激征（－）。05-29和05-31復(fù)查顱腦CT提示腦梗塞面積增大、中線移位(圖1F、圖1G和圖1H、圖1I），建議行去骨瓣減壓術(shù)，但家屬不同意，要求保守治療，06-02復(fù)查顱腦CT腦疝無明顯加重（圖1J），故神經(jīng)外科未予處理。經(jīng)抗血小板聚集（波立維75 mg/d）、脫水降顱壓、穩(wěn)定血脂斑塊、控制血壓、康復(fù)等處理，06-07復(fù)查顱腦CT腦梗死范圍較前減少，占位效應(yīng)減輕（圖1K、圖1L），繼續(xù)保守治療于2018-06-14出院。

2 討 論

本例腎癌根治術(shù)后發(fā)生大面積腦梗塞可能有以下原因：（1）患者為中年女性，血壓、血脂、血糖、心電圖等正常，但心臟彩超提示右室壁稍增厚，頭頸CTA提示頭頸動脈粥樣硬化；硬化的腦血管內(nèi)皮細胞可能存在損傷，為血栓形成的危險因素[1]，故易發(fā)生腦梗死。（2）惡性腫瘤患者血液黏性、凝固性增加，凝血功能異常導(dǎo)致腦梗死風險加大；術(shù)后高凝狀態(tài)加重是導(dǎo)致腦梗死的重要原因[2]。陳雅娟[3]研究亦表明惡性腫瘤腦梗死發(fā)生概率較大，且采用手術(shù)治療等因素可能導(dǎo)致風險增加。（3）該患者因頭痛檢查發(fā)現(xiàn)右腎癌，臨床以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)癥狀的腎癌腦轉(zhuǎn)移亦有報道，但患者影像檢查并未發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移病灶，所以其頭痛不排除癌栓脫落隨血流形成腦血管堵塞引起；術(shù)中牽拉、擠壓腫瘤時，癌栓有可能繼續(xù)脫落出現(xiàn)新發(fā)栓塞，腦梗死范圍變大。（4）該患者麻醉時及術(shù)中血壓、指脈氧曾出現(xiàn)一過性下降，導(dǎo)致腦組織灌溉不足；麻醉過淺可導(dǎo)致患者疼痛刺激，血管強烈痙攣狹窄；麻醉過深、低血壓導(dǎo)致腦部血流灌注不足，指脈氧低提示組織缺氧[4]；頸部體位過伸導(dǎo)致血管壓迫內(nèi)膜損傷等亦是造成腦梗死的主要原因。

圖1 患者顱腦影像動態(tài)演變檢查資料

Vlisides等[5]認為在非心臟手術(shù)患者中，圍手術(shù)期隱匿型腦卒中發(fā)病率可達10%。對于圍手術(shù)期腦卒中應(yīng)以預(yù)防為主，術(shù)前充分評估及準備，術(shù)中、術(shù)后積極控制危險因素，如無法預(yù)防或已經(jīng)發(fā)生，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，盡早行神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練，提高生存質(zhì)量[6]。手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生大面積腦梗死治療極其困難，理論上盡早開通閉塞血管為治療的關(guān)鍵，但因手術(shù)傷口尚未愈合，選擇處理措施需慎重，溶栓治療安全性及有效性仍存在爭議[7]。該患者數(shù)天即出現(xiàn)腦水腫加重并中線移位，家屬不同意行去骨瓣減壓術(shù)，經(jīng)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)，從出院情況看預(yù)后估計較差，生存質(zhì)量得不到改善。經(jīng)驗教訓(xùn)：（1）惡性腫瘤行手術(shù)切除前，需充分評估病情及器官功能，包括年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)部位、麻醉方式及藥物、血壓等影響圍手術(shù)期腦卒中發(fā)病風險的最重要因素[7]。對有血栓形成高危因素的患者，必要時行預(yù)防性抗凝治療[8]，高齡選擇口服新型抗凝藥物或許更安全[9]。（2）圍手術(shù)期禁食、利尿、血容量不足等患者，應(yīng)注意補充血容量，保證血壓灌注正常；對患者進行分層及精細化管理可以很好平衡圍手術(shù)期血栓風險[10]。（3）術(shù)前麻醉風險評估可降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風險，惡性腫瘤者更應(yīng)注重心腦血管并發(fā)癥評估，麻醉過程深淺適宜，避免低血壓、缺氧。麻醉風險評估及分級管理平臺的建立可對術(shù)前風險有效評估[11]，醫(yī)院應(yīng)完善各類手術(shù)風險預(yù)案。（4）圍手術(shù)期應(yīng)注意觀察瞳孔、肢體、意識功能，盡早發(fā)現(xiàn)腦梗死癥狀、體征，及時行顱腦CT及CTA并三維重建檢查確診。研究亦表明多排螺旋CT診斷（multi-detector spiral CT, MSCT）超急性期大面積腦梗死確診率高，臨床應(yīng)用方便、經(jīng)濟[12]。

該患者早期診斷急性腦梗死，予氯比格雷通過二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）和嘌呤受體抗血小板聚集[13]可減少出血并發(fā)癥。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）指南[14]提到：只要條件允許，靜脈溶栓和血管內(nèi)機械取栓為缺血性腦卒中治療的“金標準”。目前機械取栓為最有效治療方法，可以明顯降低出血風險，且效果及預(yù)后更好[15]；但有技術(shù)和時間依賴性[16]，操作流程復(fù)雜并需要多學(xué)科團隊合作，一般的醫(yī)院難以開展。該例患者術(shù)后發(fā)生大面積腦梗死，溶栓風險極大且取栓技術(shù)不成熟，腦疝形成并未予外科去骨瓣減壓治療。有研究表明早期大骨瓣減壓術(shù)可增加老年人大面積腦梗死患者生存率，卻不能改善肢體殘障程度及生活質(zhì)量[17]。故對于此類腦梗死患者，醫(yī)院應(yīng)成立腦卒中團隊制定個體化診療方案，可以抗栓為主，有條件可在靜脈溶栓基礎(chǔ)上，多模式組合選擇如動脈溶栓、支架置入等手段[18]，但需注意術(shù)后、創(chuàng)傷、高齡、基礎(chǔ)疾病等不良因素[19]。

綜上，筆者認為惡性腫瘤如腎癌等需手術(shù)治療，應(yīng)注重術(shù)前腦血管并發(fā)癥評估，預(yù)防血栓形成。如發(fā)生腦梗死應(yīng)盡早行頭頸CTA或全腦血管造影檢查確診，選擇個體化治療方案。該例患者的成功救治或許表明單純抗栓等內(nèi)科治療，即可保證生存率并減少術(shù)后出血并發(fā)癥，但仍需大量病例進一步證實。