劉中 張登勇 馬翔 孫萬亮 魯正

【摘要】目的：對(duì)比經(jīng)皮肝內(nèi)膽管引流術(shù)（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）與經(jīng)內(nèi)鏡膽道引流（endoscopic biliary drainage，EBD）兩種減黃方式在肝門部膽管癌術(shù)前的安全性及有效性。方法：對(duì)2004年1月至2017年6月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院106例肝門部膽管癌術(shù)前膽道引流的114i床資料進(jìn)行回顧性分析，其中PTBD組62例，EBD組44例。結(jié)果：兩組患者間術(shù)前基本資料無顯著差異，PTBD組首次操作成功率58.1%，EBD組首次操作成功率56.8%，兩組間術(shù)前引流時(shí)長無明顯差異，操作引起的膽管炎及胰腺炎EBD組明顯高于PTBD組（54.5%比22.6%，P<0.001），PTBD組中2位患者在肝門部膽管癌根治術(shù)后發(fā)生腫瘤細(xì)胞管道種植。結(jié)論：肝門部膽管癌術(shù)前行EBD較PTBD有較高的膽管炎及胰腺炎發(fā)生率，但PTBD可引起沿腫瘤種植。

【關(guān)鍵詞】肝門部膽管癌；經(jīng)皮肝內(nèi)膽管引流術(shù)；經(jīng)內(nèi)鏡膽道引流；并發(fā)癥

肝門部膽管癌患者常伴有梗阻性黃疽及肝功能損害，術(shù)前減黃對(duì)手術(shù)效果的影響仍存在爭(zhēng)議，惡性梗阻性黃疽引起的肝功能衰竭，是患者術(shù)后死亡的常見原因[1][2]。肝門膽管癌根治術(shù)中擴(kuò)大肝切除的患者，術(shù)后為維持殘肝功能，術(shù)前應(yīng)積極減黃。對(duì)于合并膽管炎、營養(yǎng)狀況差、行選擇性門靜脈栓塞的患者，也應(yīng)考慮給予術(shù)前減黃[3][4]。關(guān)于術(shù)前膽道引流方式存在爭(zhēng)議，目前主要治療方式為PTBD和EBD，而EBD包括內(nèi)鏡下膽道支架植入術(shù)（endoscopic biliary stenting，EBS）和經(jīng)內(nèi)鏡膽管內(nèi)引流術(shù)（endoscopic retrograde biliarydrainage ，ERBD）[5]。盡管對(duì)這兩種主要方法存在爭(zhēng)議，但很少有研究將EBD和PTBD的臨床結(jié)果進(jìn)行比較，對(duì)于選擇哪種方法還沒有達(dá)成共識(shí)。因此，本研究的目的是對(duì)比EBD與PTBD兩種減黃方式在肝門部膽管癌中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院肝膽外科2004年至2017年肝門部膽管癌術(shù)前行膽道引流106例患者的臨床資料，并進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)減黃方式不同分為兩組：首次行PTBD患者62例，男38例，女24例，年齡4689歲，平均年齡62歲；首次行EBD患者44例，男30例，女30例，年齡4279歲，平均年齡63歲；其中，EBD組44例患者中35例行ENBD，9例行ERBD。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前減黃方式

1.2.1.1 PTBD

由經(jīng)驗(yàn)豐富超聲科醫(yī)生B超下定位后確定穿刺位置，利多卡因局部麻醉，B超引導(dǎo)下放置7Fr或8Fr膽道引流管，確定膽汁流通后，固定引流管。首選肝臟預(yù)留側(cè)引流，對(duì)于Bismuth Ⅳ患者，若引流不暢，可行雙側(cè)引流。

1.2.1.2 EBD

行全身麻醉后內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管，根據(jù)情況確定是否切開膽總管，插管成功后行膽管造影，根據(jù)腫瘤位置，將鼻膽管植入左或右肝內(nèi)膽管，管道從鼻腔引出并固定。

1.2.2 效果評(píng)價(jià)

所有患者術(shù)前均結(jié)合CT、磁共振成像（MRI）、超聲和膽道造影檢查，確定肝門周圍膽管的可切除性。術(shù)前收集的患者醫(yī)療數(shù)據(jù)包括人口特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)研究、PTBD和ENBD的結(jié)果以及手術(shù)結(jié)果。記錄所有操作引起的并發(fā)癥，包括膽管炎、胰腺炎、管道脫位、管道閉塞、出血、穿孔等并發(fā)癥。膽管炎被定義為無其他明顯原因?qū)е聹囟?gt;38.5℃超過24小時(shí)，以及膽汁淤積和感染的生化常規(guī)數(shù)據(jù)（。反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞增加）；胰腺炎被定義為出現(xiàn)持續(xù)的胰腺炎癥狀如腹痛、惡心、嘔吐等并伴有術(shù)后24小時(shí)血清淀粉酶超過正常上限的3倍[6]。術(shù)前減黃時(shí)間定義為從最初膽道引流到血清總膽紅素降至1.5mg/dL或膽道引流到手術(shù)日期的天數(shù)。改變膽道引流方式被定義為若引流治療失敗，需從EBD改為行PTBD或EBD改為行PTBD。手術(shù)時(shí)間定義從皮膚切開至縫皮，術(shù)后死亡率定義為術(shù)后院內(nèi)死亡。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）形式表示，兩組間計(jì)量資料比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。分析了患者減黃情況、手術(shù)并發(fā)癥情況及預(yù)后，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 患者一般特征

本研究中106例患者一般資料見表1，肝門部膽管癌分型按Bismuth-Corlette分型分類：約80%為Ⅲ型（n=67/106，63.2%）和Ⅳ型（n=21/106，19.8%），其次為Ⅱ型（n=16/106，15.1%），兩組之間Ⅲ型和Ⅳ型病例總數(shù)的比率無明顯差異（83.9%（52/62）比81.8%（36/44），p=0.798）。為提高了術(shù)后殘肝功能，術(shù)前PTBD組中門靜脈栓塞術(shù)占21.0%（13/62），EBD中比例占18.2%（8/44）0兩組引流前血清總膽紅素水平無顯著性差異（PTBD vs EBD：13.716.7mg/dl vs 10.3±7.1mg/dl，p=0.061）。

3.2 操作及治療情況

兩組間治療結(jié)果及并發(fā)癥分析間見表2，兩組術(shù)前膽道引流后血清膽紅素水平顯著下降（分別為PTBD組13.7±6.7～3.0812.0mg/dl），P<0.001，EBD組為10.3±7.1～2.36±1.4mg/dl，P<0.001）。術(shù)前血清膽紅素水平PTBD組明顯高于EBD組（3.08±2.0mg/dl比2.36±1.4mg/dl，p=0.044），膽道引流前后兩組間血清膽紅素下降水平差異無顯著意義（10.40±6.3mg/dl比7.9±6.8mg/dl，p=0.145）。PTBD組首次操作成功比例（36/62，58.1%，）與EBD組首次嘗試的成功比例（25/44，56.8%）無明顯差異，但因治療失敗需更換引流方式的EBD組顯著高于PTBD組（（17/44）38.6%比（4/62）6.5%，P<0.001）0膽道引流時(shí)間PTBD為20（356）天與EBD組18（268）天，無明顯差異（p=0.113）。

3.3 并發(fā)癥

PTBD組中62例（22.6%）出現(xiàn)操作相關(guān)并發(fā)癥，EBD組為24例（54.5%例），其中PTBD組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于EBD組（22.6%比54.5%，P<0.001）。PTBD組中管道移位發(fā)生率最高占14.5%，其次為膽管炎（8.1%）和管道閉塞（3.2%）。相反，在EBD組中，膽管炎最常見占38.6%，其次是胰腺炎占20.5%。在PTBD組中，膽管炎9.1%，無胰腺炎患者，兩組結(jié)果存在顯著差異（膽管炎P<0.001和胰腺炎P<0.001）。在EBD組中，所有急性胰腺炎患者均采用保守方法治療，無其他干預(yù)措施，16例膽管炎患者中2例（12.5%）經(jīng)再次干預(yù)后好轉(zhuǎn)。

3.4 手術(shù)結(jié)果

手術(shù)結(jié)果包括肝門部膽管癌根治術(shù)后并發(fā)癥、死亡率及腫瘤復(fù)發(fā)情況見表3。兩組患者大部分行擴(kuò)大肝切除，包括半肝聯(lián)合尾狀葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)（53（85.5%）比42（95.5%），p=0.117），PTBD組9例（8.5%例）和EBD組2例（1.9%例）患者分別接受半肝切除術(shù)。92例（86.8%例）均行治療（R0）切除。PTBD組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為16/62（25.8%），與EBD組16/44（36.4%）無顯著差異（p=0.243）0兩組術(shù)后平均住院天數(shù)分別為18.3±16.3天、18.5±10.7天（p=0.502），無顯著意義。兩組術(shù)后死亡率分別為4.8%，4.5%，無明顯差異。術(shù)后隨訪期間，PTBD組30例（57.7%）腫瘤復(fù)發(fā)，與EBD組28（70.0%）組無顯著性差異（p=0.278）。僅PTBD組有2例患者出現(xiàn)管道腫瘤種植。

4 討論

手術(shù)根治是肝門部膽管癌長期生存的唯一機(jī)會(huì)[7]。為達(dá)到切緣陰性RO切除，常需行擴(kuò)大肝切除[8][9]。目前，術(shù)前膽道引流及同側(cè)門靜脈栓塞術(shù)可作為提高未來殘肝功能的有效方法。術(shù)前膽道引流包括緩解膽汁淤積、改善營養(yǎng)狀況及肝臟再生功能·提高免疫功能等潛在優(yōu)勢(shì)[10][11]。雖然PTBD被常規(guī)用作治療肝門部膽管癌的術(shù)前引流方法，但一些研究也表明了EBD的實(shí)用性。研究表明單側(cè)EBD可有效引流未來殘肝從而促進(jìn)了其生長[12]。然而，EBD操作復(fù)雜，在復(fù)雜膽道梗阻常出現(xiàn)引流不足，所以PTBD在肝門部膽管癌患者中仍是較好的選擇。PTBD可通過多個(gè)導(dǎo)管提供廣泛的肝臟引流，通過注射造影劑可以更精確地了解腫瘤解剖位置。此外，還可以發(fā)現(xiàn)，PTBD組再次干預(yù)率明顯低于EBD組[13]。通常，EBD轉(zhuǎn)化為PTBD是由于感染性并發(fā)癥（如膽管炎）及未能充分引流殘留肝臟。膽管炎是術(shù)前膽道引流后常發(fā)生的并發(fā)癥之一，EBD組患者膽管炎發(fā)生率明顯

高于PTBD組（38.6%比8.1%，P<0.001），所以，EBD組改變引流方式較PTBD組常見。事實(shí)上，膽管炎是肝門部膽管癌患者ERCP術(shù)后的主要并發(fā)癥，尤其在造影劑注入膽道樹后不能再排出時(shí)。

盡管PTBD作為術(shù)前膽道引流方法有許多優(yōu)點(diǎn)，但研究表明PTBD較EBD更容易導(dǎo)致經(jīng)管道腫瘤種植。Takahashi等人[14]的研究中，445例術(shù)前行PTBD的肝內(nèi)膽管癌及遠(yuǎn)端膽管癌中出現(xiàn)23例管道腫瘤種植。Hwang等人[15]報(bào)告231例手術(shù)治療肝門部膽管癌患者中4例（1.7%）患者出現(xiàn)管道腫瘤種植。據(jù)報(bào)道[16]PTBD可致腫瘤種植至腹膜、胸膜、皮膚，也可導(dǎo)致末端膽管癌和胰腺癌。本研究中，52例經(jīng)手術(shù)切除的患者，其中2例（3.8%例）在隨訪期內(nèi)出現(xiàn)導(dǎo)管腫瘤種植。有人認(rèn)為多個(gè)導(dǎo)管引流以及術(shù)前減黃時(shí)間過長是潛在的危險(xiǎn)因素，而且多次放置導(dǎo)管也可增加膽汁溢出的幾率，從而導(dǎo)致癌癥傳播[14]。

我們的研究涉及9例ERBD和35例ENBD。其中，ERBD在最近較少使用，由于十二指腸液逆行流入膽道，導(dǎo)致膽管炎的發(fā)病率明顯增高，而且ERBD不可以定期沖洗以防止阻塞，更加導(dǎo)致膽管炎的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管與ENBD相比，ERBD與膽管炎發(fā)生率較高（44.4%vs34.3%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.702）。ENBD較ERBD因膽管炎減少、低侵襲性、避免肝臟穿刺而逐漸獲得廣泛接受。

本研究的仍存在局限：①本研究為回顧性分析，而且各治療組人數(shù)不同，對(duì)首選EBD或PTBD患者而言，易存在選擇偏倚的影響。②不同操作者在操作經(jīng)驗(yàn)不同，影響并發(fā)癥的發(fā)生率及操作的成功率，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師可能會(huì)提高早期膽道引流成功率。我們認(rèn)識(shí)到需要進(jìn)行前瞻性研究來定量比較術(shù)前兩種引流方法。本研究對(duì)于臨床治療膽管癌術(shù)前膽道引流的臨床療效、安全性、遠(yuǎn)期預(yù)后等方面進(jìn)行研究，是目前少有的研究成果之一。

總之，我們的結(jié)果表明，與PTBD相比，EBD膽管炎、胰腺炎等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率較高，導(dǎo)致EBD患者更換引流方式的發(fā)生率更高，但這些并發(fā)癥在大多數(shù)情況下都可以得到及時(shí)控制及治療。在肝門部膽管癌患者術(shù)前膽道引流時(shí)，使用ENBD較ERBD治療有明顯的優(yōu)越性。盡管PTBD沿管道腫瘤種植的危險(xiǎn)性低，因其導(dǎo)致后果嚴(yán)重，PTBD應(yīng)作為ENBD不可用或引流不暢時(shí)的替代選擇。

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