張秀娟 李慶云

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，上海，200025； 2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，上海，200040)

慢性氣道疾病包括上氣道和下氣道疾病，主要包括阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome,OSAHS)、慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)及支氣管哮喘。合并失眠癥是呼吸科臨床診療實(shí)踐中面臨的挑戰(zhàn)之一。一項(xiàng)針對(duì)734名65歲以上老年人的問(wèn)卷調(diào)查顯示，慢性氣道疾病患者高達(dá)60.6%存在睡眠障礙，其中35.1%表現(xiàn)為早醒型失眠[1]。存在咳嗽或喘息中的任何一種癥狀的患者主觀失眠率為39.1%，而2種癥狀并存的患者失眠率則上升至52.8%[2]。OSAHS合并失眠問(wèn)題也逐漸受到關(guān)注[3-5]。本文就常見(jiàn)的慢性氣道疾病合并失眠癥的臨床特點(diǎn)及研究進(jìn)展做一綜述。

1 OSAHS合并失眠癥

OSAHS與失眠癥均為最常見(jiàn)睡眠障礙疾病，29.2%～67.4%的OSAHS患者合并失眠[3-5]。OSAHS合并失眠以入睡及睡眠維持困難的混合型失眠最常見(jiàn)，其次為單純的睡眠維持困難[3]。OSAHS合并失眠癥患者更易出現(xiàn)日間嗜睡、疲乏、注意力和記憶力受損、警覺(jué)性下降、心境障礙及生命質(zhì)量降低等[3-4]。此外，失眠還可由于睡眠時(shí)間不足而降低OSAHS患者多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)的診斷效率及影響無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure,CPAP)壓力滴定效果，從而降低CPAP長(zhǎng)期治療依從性。冰島一項(xiàng)針對(duì)796名受試者的前瞻性研究顯示，失眠是BMI<30 kg/m2的OSAHS患者放棄CPAP治療的高危因素，其中以入睡困難型失眠尤為顯著，其比值比(Odds Ratio,OR)為2.21(1.26～3.86)[6]。

1.1 致病相關(guān)因素 目前認(rèn)為，OSAHS合并失眠癥的相關(guān)因素包括：1)OSAHS患者睡眠期反復(fù)上氣道塌陷所致吸氣努力增加及反復(fù)微覺(jué)醒，可導(dǎo)致睡眠片段化甚至失眠；交感神經(jīng)興奮性增高引起下丘腦-垂體-腎上腺軸活性增強(qiáng)可能參與此過(guò)程。2)OSAHS常合并或并發(fā)精神疾患，胃食管反流，不寧腿綜合征，認(rèn)知、情感、情緒及心境障礙等易引起失眠的疾病。據(jù)報(bào)道，合并失眠的OSAHS患者中47.8%存在精神疾患，而單純OSAHS患者中僅為28.7%[7]。3)OSAHS合并失眠與診斷及治療因素有關(guān)。在睡眠監(jiān)測(cè)中心行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)或CPAP壓力滴定時(shí)，由于睡眠環(huán)境改變，監(jiān)測(cè)設(shè)備干擾，CPAP面罩與氣流引起的不適感及設(shè)備噪聲等均可能干擾睡眠甚至失眠。

2 COPD合并失眠癥

COPD患者罹患失眠癥風(fēng)險(xiǎn)高[OR值為1.9(1.5～2.5)][13]。香港一項(xiàng)研究表明≥60歲的COPD患者失眠發(fā)生率(47.2%)高于對(duì)照人群(25.7%)，入睡困難型、睡眠維持困難型及早醒型患病率分別為24.6%，31%以及26.1%，而對(duì)照人群分別為14.7%，14.7及11.9%[14]。合并悲傷及焦慮情緒的吸煙患者更易患失眠，合并失眠患者生命質(zhì)量下降及日間嗜睡更明顯[15]。

2.1 COPD合并失眠癥相關(guān)致病因素 1)COPD癥狀及病理生理改變?？人浴⒖忍?、呼吸困難等癥狀可導(dǎo)致夜間入睡困難及頻繁覺(jué)醒[2]。COPD患者夜間低氧血癥及二氧化碳潴留也可引起失眠。2)藥物。臨床研究表明失眠是茶堿的不良反應(yīng)之一[16]。磷酸二酯酶-4抑制劑羅氟司特也可能引起失眠[17]。而其他常見(jiàn)藥物，如β2受體激動(dòng)劑，吸入性糖皮質(zhì)激素及抗膽堿能藥等，未見(jiàn)增加失眠的報(bào)道[15]。3)并發(fā)癥及并發(fā)癥。COPD易合并OSAHS、不寧腿綜合征及并發(fā)抑郁、焦慮及心力衰竭等影響睡眠的疾病，進(jìn)而引起失眠[18-19]。針對(duì)73例中重度COPD患者的研究顯示，69.9%合并失眠，合并失眠患者中75.3%合并OSAHS，35.6%周期性腿動(dòng)指數(shù)≥15次/h[18]。此外，吸煙可干擾睡眠，增加失眠患病率[20]。

3 支氣管哮喘合并失眠癥

支氣管哮喘合并失眠率為29.9%-47.3%[13,29]，是影響兒童睡眠的主要疾病之一，主要表現(xiàn)為入睡困難及睡眠維持困難，常伴日間嗜睡及日間認(rèn)知行為能力下降[30]。重度哮喘兒童更易失眠且更為嚴(yán)重，存在3個(gè)哮喘相關(guān)癥狀者失眠發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)癥狀者顯著增加(OR為2.65)[31]。合并失眠的哮喘患者抑郁、焦慮癥狀更嚴(yán)重及生命質(zhì)量更差[32]。

3.1 支氣管哮喘合并失眠的相關(guān)因素 1)胸悶、喘息和咳嗽等夜間癥狀可干擾睡眠，引起失眠。目前認(rèn)為失眠可作為哮喘嚴(yán)重度的指標(biāo)之一，常提示哮喘未控制。合并失眠的哮喘患者未控制風(fēng)險(xiǎn)增高2.4倍，住院風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍[32]。2)哮喘并發(fā)癥或并發(fā)癥也與失眠相關(guān)，如胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease,GERD)、慢性鼻炎、OSAHS及焦慮/抑郁等。3)藥物。研究發(fā)現(xiàn)夜間使用茶堿可減少總睡眠時(shí)間，增加淺睡眠及減少慢波睡眠時(shí)間[33]。

3.2 治療策略 1)去除誘因。去除哮喘誘發(fā)因素，評(píng)估哮喘控制程度并給予相應(yīng)治療，同時(shí)治療并發(fā)癥及并發(fā)癥。2)鎮(zhèn)靜催眠藥物。苯二氮類藥物存在呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，可增加支氣管哮喘急性發(fā)作及相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)[34]。因此，急性發(fā)作期應(yīng)禁用。非苯二氮類藥物佐匹克隆也為哮喘急性發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[34]，應(yīng)慎用。目前尚缺乏其他類型鎮(zhèn)靜催眠劑及抗失眠治療在支氣管哮喘患者中安全性的臨床研究。

綜上所述，慢性氣道疾病合并失眠主要與原發(fā)病的癥狀、病理生理改變、治療策略以及并發(fā)癥及并發(fā)癥相關(guān)。積極治療原發(fā)病的同時(shí)應(yīng)根據(jù)病情慎重選擇失眠的治療策略特別是鎮(zhèn)靜催眠劑，避免引起呼吸抑制及加重病情。