紀淑姣，李玉珍，馮艷芬，張瑩瑩

河南省胸科醫(yī)院超聲科，河南鄭州 450003；

重癥心臟瓣膜病合并心功能不全患者行心外科手術風險巨大，術后仍有一部分患者心功能低下，生活質量差，生存率低，因此術前對心肌收縮儲備（contractile reserve，CR）的評估有助于選擇治療方案、評價療效及預測預后[1]。小劑量多巴酚丁胺負荷超聲試驗（low-dose dobutamine stress echocardiography，LDSE）是評估心肌收縮儲備簡便、有效的方法之一[2]，但用于心功能衰竭的重癥瓣膜病患者CR評價的研究較少。二尖瓣環(huán)位移斑點組織追蹤成像（mitral annulus displacement tissue tracking imaging，TMAD）可以反映左心室整體收縮功能，不受心臟負荷改變的影響，是評價心臟瓣膜病患者左心室收縮功能的理想指標。本研究擬探討 TMAD在合并左心功能衰竭的重癥瓣膜病患者診療中的應用價值，為臨床診療提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014年3月－2016年10月河南省胸科醫(yī)院收治的重癥瓣膜病合并心功能衰竭患者48例，均進行二尖瓣和（或）主動脈瓣置換術，其中主動脈瓣重度關閉不全并輕度狹窄12例，主動脈瓣脫垂并重度關閉不全16例，主動脈瓣重度狹窄并輕度關閉不全10例，二尖瓣重度關閉不全并中度狹窄10例。排除合并先天性心臟病、嚴重心律失常、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進或減低、腎功能衰竭等可能影響心功能的瓣膜病患者，以及冠狀動脈狹窄率>50%、行冠狀動脈旁路移植術的瓣膜病患者。根據(jù)美國超聲心動圖學會報告瓣膜病入選標準至少滿足下列標準之一：①主動脈瓣狹窄：平均壓差>40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）峰值流速>4.0 m/s；②主動脈瓣關閉不全：縮流徑>0.6 cm，反流分數(shù)>50%；③二尖瓣狹窄：瓣口面積<1.0 cm2；④二尖瓣關閉不全：反流縮流徑>0.7 cm，反流分數(shù)>50%。48例患者均為竇性心律，平均心率為（78.5±10.9）次/min，行冠狀動脈造影顯示冠狀動脈狹窄率均<50%，左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）<50%，按照LDSE峰值劑量時每搏量（stroke volume，SV）增加是否>20%分為兩組，均行外科手術治療，A組（有CR）30例，其中男16例，女14例；年齡49～71歲，平均（64.81±6.61）歲。B組（無CR）18例，其中男9例，女9例；年齡51～72歲，平均（66.34±5.77）歲。

1.2 儀器與方法 采用 Philips EPIQ7C型超聲診斷儀，MX5-1探頭，頻率1～3 MHz，常規(guī)連接心電圖，測量常規(guī)超聲心動圖數(shù)據(jù)，采用二維法直接測量左心室舒張末期內徑（LVEDd），用Simpson雙平面法測量LVEF、左心室舒張末期容積（LVEDV）；用組織多普勒二尖瓣環(huán)運動頻譜計算心肌做功指數(shù)（Tei指數(shù)），Tei=（等容收縮時間+等容舒張時間）/射血時間。然后儲存4個心動周期四腔觀切面動態(tài)圖，啟動aCMQ軟件，手動標記左心室側壁、后間隔二尖瓣環(huán)及心尖部，軟件自動追蹤左心室壁運動軌跡，獲得二尖瓣環(huán)后間隔最大位移（TMADsep）、二尖瓣環(huán)側壁最大位移（TMADlat）。見圖1、2。

接受LDSE試驗前48 h，患者均停用影響心肌功能的藥物。試驗時，對患者進行心電監(jiān)護和建立靜脈通路，由輸液泵控制靜脈滴注多巴酚丁胺，起始給藥劑量為 2.5 μg/（kg·min），3 min 增加 1 次劑量，每次增加2.5 μg/（kg·min），直至多巴酚丁胺峰值劑量（dobutamine peak dose，DBpk）達 20 μg/（kg·min）。記錄上述超聲參數(shù)的變化，并存儲圖像。LDSE時，出現(xiàn)頻發(fā)的心律失?；蛐穆试黾?10次/min、明顯的血壓升高（>220/130 mmHg）或減低（<90/60 mmHg）、頭暈、頭痛、胸悶不適、惡心、嘔吐等不適時試驗中止。

治療1、6個月患者復查時，應用同一超聲診斷儀，同一超聲醫(yī)師對患者進行心臟結構及功能檢查，并記錄上述超聲參數(shù)。

圖1 基礎狀態(tài)時二尖瓣環(huán)運動曲線及TMAD參數(shù)

圖2 多巴酚丁胺峰值劑量時二尖瓣環(huán)運動曲線及TMAD參數(shù)

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，治療前A、B兩組間一般資料及DSE峰值劑量時各參數(shù)比較采用t檢驗，A、B兩組治療后1、6個月和術前比較采用單因素方差分析，進一步采用 LSD檢驗進行組間比較。TMAD參數(shù)與 LVEF間的相關性采用Pearson線性相關分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較 術前A、B兩組患者年齡、性別、血壓、心率、LVEF、LVEDd比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（ ±s）

表1 兩組患者一般資料比較（ ±s）

注：LVEF：左心室射血分數(shù)；LVEDd：左心室舒張末期內徑

分組 例數(shù)年齡收縮壓舒張壓心率LVEF LVEDd（歲）（mmHg）（mmHg）（次/min）（%）（mm）A 組 30 64.81±6.61 115±18 75±5 79±9 38.61±6.10 62.80±10.11 B組1866.34±5.77119±1674±882±838.11±6.4265.70±11.43

2.2 兩組患者治療前 DSE峰值劑量時各參數(shù)比較A 組患者 LVEFpk、SVpk、ΔLVEF（%）、ΔSV、ΔTMAD明顯高于B組，SBPpk明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；其余指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者DSE峰值劑量時各參數(shù)比較（ ±s）

表2 兩組患者DSE峰值劑量時各參數(shù)比較（ ±s）

注：DBpk：多巴酚丁胺峰值劑量；SBPpk：多巴酚丁胺達峰值劑量時收縮壓；DBPpk：多巴酚丁胺達峰值劑量時舒張壓；LVEFpk：多巴酚丁胺達峰值劑量時左心室射血分數(shù)；SVpk：多巴酚丁胺達峰值劑量時每搏量；ΔHR：多巴酚丁胺達峰值劑量時心率較基礎狀態(tài)的變化率；ΔLVEF：多巴酚丁胺達峰值劑量時左心室射血分數(shù)較基礎狀態(tài)的變化率；ΔTMADsep：多巴酚丁胺達峰值劑量時二尖瓣環(huán)后間隔最大位移較基礎狀態(tài)的變化率；ΔTMADlat：多巴酚丁胺達峰值劑量時二尖瓣環(huán)側壁最大位移較基礎狀態(tài)的變化率；ΔSV：多巴酚丁胺達峰值劑量時每搏量較基礎狀態(tài)的變化率

D B P p k（m m H g） 69±8 77±7 2.274 >0.05 L V E F p k（%）48.10±8.7237.81±5.331.783<0.01 S V p k（m l） 98.14±4.91 62.11±8.32 0.335 <0.05 Δ H R（%）10.77±2.7811.01±6.8511.620>0.05 Δ L V E F（%） 12.43±3.91 5.37±2.12 8.765 <0.01 Δ T M A D s e p（%）8.23±1.542.34±1.328.132<0.01 Δ T M A D l a t（%） 8.42±1.11 3.12±1.24 7.931 <0.01 Δ S V（%）33.27±9.729.58±8.517.275<0.01

2.3 A組患者治療前后左心功能參數(shù)比較 A組治療1、6個月與治療前比較，及治療6個月與治療1個月比較，LVEF、TMADsep、TMADlat均明顯升高，LVEDd、LVEDV、Tei指數(shù)均明顯減低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 A組治療前、治療1個月及6個月超聲參數(shù)比較（ ±s）

表3 A組治療前、治療1個月及6個月超聲參數(shù)比較（ ±s）

注：LVEF：左心室射血分數(shù)；LVEDd：左心室舒張末期內徑；LVEDV：左心室舒張末期容積；TMADsep：二尖瓣環(huán)后間隔最大位移；TMADlat：二尖瓣環(huán)側壁最大位移；治療1、6個月與治療前比較，*P<0.05；治療6個月與治療1個月比較，#P<0.05

分組L V E F（%）T e i指數(shù)L V E D d（m m）L V E D V（m l）T M A D s e p（m m）T M A D l a t（m m）治療前 38.61±6.10 0.56±0.07 62.80±10.11 207.50±11.20 3.34±1.22 4.12±1.51治療1個月49.92±9.41*0.47±0.09*54.91±10.70*161.19±38.30*8.87±1.41*7.92±1.31*治療 6 個月 55.21±10.31*# 0.39±0.08*# 50.33±6.51*# 140.42±29.51*# 11.71±2.91*# 10.56±3.62*#F值5.3536.56286.937121.3725.0348.343 P值 <0.01 <0.05 <0.01 <0.05 <0.01 <0.01

2.4 B組患者治療前后左心功能參數(shù)比較 B組LVEF、TMADsep、TMADlat、LVEDd、LVEDV 術后1、6個月較術前明顯減低，Tei指數(shù)術后1、6個月較術前明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后6個月與術后1個月比較，TMADsep、TMADlat明顯減低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而LVEF、LVEDd、LVEDV及Tei指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

表4 B組治療前、治療1個月及6個月超聲參數(shù)比較（ ±s）

表4 B組治療前、治療1個月及6個月超聲參數(shù)比較（ ±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療1個月比較，#P<0.05

治療 6 個月 32.12±6.10* 0.68±0.01* 56.30±6.42* 168.23±23.31* 1.97±1.19*# 2.57±1.31*#F值6.3442.98334.32198.8711.8952.451 P值 <0.01 <0.05 <0.05 <0.01 <0.01 <0.01

2.5 TMAD參數(shù)與 LVEF的相關性 A、B組TMADsep與LVEF呈顯著正相關（r=0.783、0.732，P均<0.05）；A、B組TMADlat與LVEF呈顯著正相關（r=0.762、0.742，P均<0.05）。

2.6 各組治療前后心功能參數(shù)變化趨勢 各組TMAD參數(shù)、Tei指數(shù)和LVEF值隨時間推移，左心功能變化趨勢基本一致。A組隨時間推移1、6個月時，LVEF及TMAD參數(shù)升高，Tei指數(shù)逐漸減小，提示心功能逐漸好轉；B組治療 1個月 LVEF及TMAD參數(shù)減小，Tei指數(shù)升高，6個月時LVEF及TMAD參數(shù)繼續(xù)下降，Tei指數(shù)進一步升高，提示心功能惡化。

3 討論

當心臟瓣膜結構和功能異常，使心臟長期在高負荷狀態(tài)下，心肌細胞逐步損傷至失代償，引起心臟整體功能下降[3]。而心臟瓣膜外科手術治療可改變心臟前后負荷，減少心肌損害。無CR者較有CR者死亡風險高[4]，當心肌仍有CR時進行手術治療，對后期改善心功能至關重要，臨床通常采用負荷試驗判斷心肌有無 CR。在負荷試驗中，LDSE是常用的方法之一，有研究證明[5-6]，LDSE在評價CR能力方面有獨特的優(yōu)勢，臨床已廣泛應用于治療后心功能恢復的療效預測，對術后心功能的恢復或惡化有一定的預測價值；當LDSE達峰值劑量時，每搏量和LVEF的變化可作為評價心肌有 CR的有效指標[7]。姜陽等[8]用TMAD技術評價高血壓患者左心室收縮功能，發(fā)現(xiàn)TMAD參數(shù)和LVEF值呈高度相關性，且較LVEF敏感。該研究中TMAD參數(shù)與LVEF值相關性良好。本研究嘗試采用TMAD技術聯(lián)合LDSE對合并左心功能不全的重癥心臟瓣膜病患者心肌的儲備功能及療效進行評估。

以往采用的M型超聲心動圖、組織多普勒成像及三維超聲心動圖技術均可測量二尖瓣環(huán)運動判斷左心室收縮功能，但其易受圖像質量及夾角的影響，并且操作繁瑣費時，對操作者技術要求較高，使其應用受到限制。TMAD技術是建立在斑點組織追蹤成像基礎上，通過識別二維超聲圖像上的斑點，跟蹤二尖瓣環(huán)運動軌跡，反映左心室整體收縮功能的新方法，不受心臟形態(tài)及負荷改變的影響，無角度依賴性，更適用于評估瓣膜病患者治療前后的心功能。

本研究中，A組患者LDSE峰值劑量時，SV增加>20%，LVEF增加>10%，TMAD參數(shù)增幅>8%，術后與術前比較，左心室內徑減小，LVEF、Tei指數(shù)和 TMAD參數(shù)明顯改善，且臨床癥狀減輕或消失，說明隨瓣膜功能改善，高負荷因素對心肌的損害改善，有儲備功能的心肌逐漸恢復活性。Madaric等[9]研究認為，有CR的患者瓣膜置換術后心功能可恢復正常，本研究中 A組患者術后 6個月 LVEF均值（55.21±10.31）%，基本恢復正常與其研究結論一致，表明有心肌收縮儲備功能的患者心肌損傷是可逆的。B組患者LDSE峰值劑量時SV增加<20%，LVEF增加≤10%，TMAD參數(shù)增加8%以下，應患者要求行外科瓣膜置換術，術后 1、6個月時心功能較術前明顯減低，說明LDSE提示無心肌收縮儲備功能的患者，心肌遭受不可逆的損傷，再加上外科手術、麻醉及體外循環(huán)的巨大創(chuàng)傷，盡管高負荷因素手術解除，但心功能難以恢復，Bhattacharyya等[10]研究認為，LDSE試驗陽性時，積極的外科治療能降低遠期心臟事件的發(fā)生率；反之，多巴酚丁胺試驗陰性者，即使手術成功，術后LVEF增加也不明顯，本研究與該結論一致。當B組治療6個月，LVEF下降時，TMAD參數(shù)則較1個月時明顯減低（P<0.05），提示TMAD參數(shù)可早期反映左心室功能改變。此外，TMAD參數(shù)與LVEF值相關性良好，因此，TMAD參數(shù)可作為評價重癥瓣膜病患者心肌收縮儲備及治療效果的另一個參考指標。

當心臟增大，尤其心室形態(tài)不規(guī)則時，常規(guī)超聲M型、Simpson法測得的LVEF值常存在較大誤差，本研究引入了不受心臟負荷及心腔形態(tài)影響的TMAD參數(shù)、Tei指數(shù)進行驗證，發(fā)現(xiàn)研究對象TMAD參數(shù)、Tei指數(shù)和LVEF值隨時間推移，左心室功能變化趨勢基本一致。A組呈逐漸好轉的變化趨勢；B組左心室功能則呈惡化性表現(xiàn)。

本研究的不足之處為：①收集樣本量較少，需要納入更多的受試者；②對患者手術治療后隨訪周期較短，有必要延長隨訪周期，觀察無CR患者的遠期療效；③對于無CR內科保守治療的患者，進行內科療效隨訪研究，以便臨床醫(yī)師采取更有效的治療措施。

總之，對于重癥瓣膜病合并左心功能衰竭的患者，術前進行心肌收縮儲備的評估意義重大，TMAD參數(shù)在評價左心室收縮功能方面有高度敏感性，可作為重癥瓣膜病患者心肌收縮儲備及治療效果的另一個參考指標，具有較高的臨床應用價值。